傅家埠小学文明礼仪养成教育问卷调查.doc

傅家埠小学文明礼仪养成教育问卷调查（低年级家庭篇）学生姓名： 班级： 亲爱的同学，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择，每个问题只选择一个答案填在括号内，请同学们一定如实填写。1、在家中吃饭，你会（ ）。A、自己抢先就座 B、争着夹菜 C、请长辈先就座，长辈起筷后，自己才能动筷，适时给长辈盛饭夹菜2、学习任务完成后，你是否主动帮助父母做一点家务？（ ） A、经常会 B、有时会 C、从来没有3、当你要外出时，你会向父母说明去哪里和回家时间吗？（ ） A、一定会 B、有时会 C、从来没有4、接电话时，你第一句话会说（ ）。 A、喂，你找谁？ B、谁呀？ C、您好！请问您找哪一位？5、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，会怎么做?（ ）、用手捂住鼻子 B、想朝哪儿就朝哪儿 C、有意地朝人打喷嚏6、关于刷牙，你是怎么做的？（ ）A、每天都自觉地刷 B、要父母提醒才刷 C、经常没有刷7、吃饭前，你会洗手吗？（ ）A、一定会 B、经常忘记洗手 C、从来不洗8、你能够按时起床，自己整理床铺和衣物吗？ （ ）A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到9、起床后或睡觉前，你会对爸爸妈妈说“早上好”、“晚安”吗？（ ）A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 10、你在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？（ ） A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 傅家埠小学 文明礼仪养成教育问卷调查（中年级家庭篇）学生姓名： 班级： 亲爱的同学，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择，每个问题只选择一个答案填在括号内，请同学们一定如实填写。1、在家中吃饭，你会（ ）。A、自己抢先就座 B、争着夹菜 C、请长辈先就座，长辈起筷后，自己才能动筷，适时给长辈盛饭夹菜2、学习任务完成后，你是否主动帮助父母做一点家务？（ ） A、经常会 B、有时会 C、从来没有3、当你要外出时，你会向父母说明去哪里和回家时间吗？（ ） A、一定会 B、有时会 C、从来没有4、接电话时，你第一句话会说（ ）。 A、喂，你找谁？ B、谁呀？ C、您好！请问您找哪一位？5、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，会怎么做?（ ）、用手捂住鼻子 B、想朝哪儿就朝哪儿 C、有意地朝人打喷嚏6、关于刷牙，你是怎么做的？（ ）A、每天都自觉地刷 B、要父母提醒才刷 C、经常没有刷7、吃饭前，你会洗手吗？（ ）A、一定会 B、经常忘记洗手 C、从来不洗8、父母长辈生病了，你会（ ）。 A、嘘寒问暖 尽心照顾 B、有时会帮忙照顾 C、不闻不问9、家中来客时，你能够做到热情礼貌，主动为客人倒茶，与客人交谈文明，大人讲话不打扰吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到10、你会自己洗红领巾、白鞋，帮父母做一些力所能及的事吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到11、你能够做到用餐前帮助父母拿碗筷，餐毕帮助父母收拾桌子吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到12、你和邻居孩子玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（ ） A、基本能做到 . B、有时做到 C、几乎不能做到 13、你会随意翻动父母的私人物品吗？（ ） A、基本不会 B、有时会 C、从来不会14、父母过生日时，你会对他们说“生日快乐”之类的祝福语言吗？（ ） A、一定会说 . B、有时会说 C、从来不会说 15、尊敬长辈、听从教育，你的表现怎样？（ ）A、从来不顶嘴 B、有时候会顶嘴 C、经常顶嘴，觉得他们很啰嗦傅家埠小学文明礼仪养成教育问卷调查（高年级家庭篇）学生姓名： 班级： 亲爱的同学，感谢你参加小学生文明行为的问卷调查。请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择，每个问题只选择一个答案填在括号内。答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请同学们一定如实填写。1、在家中吃饭，你会（ ）。A、自己抢先就座 B、争着夹菜 C、请长辈先就座，长辈起筷后，自己才能动筷，适时给长辈盛饭夹菜2、学习任务完成后，你是否主动帮助父母做一点家务？（ ） A、经常会 B、有时会 C、从来没有3、当你要外出时，你会向父母说明去哪里和回家时间吗？（ ） A、一定会 B、有时会 C、从来没有4、接电话时，你第一句话会说（ ）。 A、喂，你找谁？ B、谁呀？ C、您好！请问您找哪一位？5、与朋友、同学、家长等在一起时，你突然要打喷嚏，会怎么做?（ ）、用手捂住鼻子 B、想朝哪儿就朝哪儿 C、有意地朝人打喷嚏6、关于刷牙，你是怎么做的？（ ）A、每天都自觉地刷 B、要父母提醒才刷 C、经常没有刷7、吃饭前，你会洗手吗？（ ）A、一定会 B、经常忘记洗手 C、从来不洗8、父母长辈生病了，你会（ ）。 A、嘘寒问暖 尽心照顾 B、有时会帮忙照顾 C、不闻不问9、起床后或睡觉前，你会对爸爸妈妈说“早上好”、“晚安”吗？（ ）A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 10、你在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？（ ） A、经常会说 B、有时会说 C、从来没有说过 11、你能够按时起床，自己整理床铺和衣物吗？ （ ）A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到12、家中来客时，你能够做到热情礼貌，主动为客人倒茶，与客人交谈文明，大人讲话不打扰吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到13、你能够做到用餐前帮助父母拿碗筷，餐毕帮助父母收拾桌子吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到14、写完作业，你能做到自己整理学习用品吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到15、你会自己洗红领巾、白鞋，帮父母做一些力所能及的事吗？（ ） A、基本能做到 B、有时能做到 C、做不到16、你见到邻居能够主动招呼问好吗？ （ ） A、基本能做到 B、有时做到 C、做不到17、你和邻居孩子玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（ ） A、基本能做到 . B、有时做到 C、几乎不能做到 18、你会随意翻动父母的私人物品吗？（ ）