腹泻诊疗常规.doc

腹泻诊疗常规【临床表现】1、 主要症状：排便次数增多，每日排便大于3次以上，每天粪便总量大于200g，粪便含水量大于80%，粪质稀薄或带有粘液、脓血及未消化的食物。2、 伴随症状1）伴腹痛：见于胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕等急腹症。2）伴发热：见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等；3）伴里急后重：见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等；4）伴明显消瘦者：见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征、AIDS；5）伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒、副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮症等；6）伴腹部包块：见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；7）伴重度失水者：见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；8）伴关节痛或肿胀者：见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等；9）便血：见于痔、肛裂、直肠肿瘤；10）黑便：见于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张出血。【分型】1、根据起病急缓分为急性腹泻和慢性腹泻；2、根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻；3、根据发病机制分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻、肠道运动失调性腹泻、吸收不良综合性腹泻。【病因】1、急性腹泻：1）细菌及肠毒素：沙门菌、痢疾杆菌、致病性大肠杆菌、嗜盐杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌或粪链球菌的过度生长；2）少见的杆菌：霍乱弧菌和副霍乱弧菌、类志贺需氧杆菌、空场弯曲菌；3）非细菌感染因子：寄生虫：溶组织阿米巴、鞭毛虫、血吸虫；病毒：轮状病毒、腺病毒；4）毒物：重金属中毒、毒蕈中毒、河豚鱼中毒、农药中毒；5）药物：泻剂、胆碱能药物、洋地黄类、抗代谢药、利尿酸，6）其他：急性溃疡性结肠炎、急性小肠Crohn病、急性坏死性肠炎、食物过敏、尿毒症、甲亢。2、慢性腹泻：发病原因要比急性腹泻复杂而多样，可分类如下： 1）肠道感染性疾病：慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、肠道真菌病及其他肠道寄生虫病；2）肿瘤：大肠癌、结肠腺瘤病、小肠淋巴瘤等3）小肠吸收不良：分为原发性小肠吸收不良（吸收不良综合征） 如：成人乳糜泻；继发性小肠吸收不良。 继发性小肠吸收不良又分为： 消化不良：胰消化酶缺乏：如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺瘘等；双糖酶缺乏：如乳糖不耐受等；胆汁排出受阻和结合胆盐不足：如胆道梗阻、小肠细菌过度生长等。 小肠吸收面积减少：小肠切除过多、小肠-结肠瘘等；小肠侵润性疾病：系统性硬化症等。4）非感染性炎症：炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、尿毒症性肠炎；5）功能性腹泻：肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、不完全性肠梗阻、甲亢、肾上腺皮质功能减退；6）药源性腹泻：泻药，抗生素如林可霉素，降压药如利血平等，肝性脑病用药如乳果糖等。【问诊要点】1、起病急缓，病程长短；2、诱因：不洁饮食史、旅行、聚餐、大量脂肪餐史、紧张、焦虑；3、大便性状及臭味：配合便常规、悬滴、O2培养可区分感染与非感染；奇臭多有消化吸收障碍、无臭多为分泌性水泻；4、伴随症状：腹痛、发热、里急后重、皮疹、腹部包块、重度失水、关节肿痛、血便、黑便；5、腹泻的加重或缓解因素：油腻、生冷饮食，抗生素使用情况；6、诊疗经过：是否行肝门检查、直肠检查、结肠镜检查；7、同食者群集发病史、流行病学史；8、病后一般情况变化：功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病变等影响较大。、9、有无消化系统病史，有无过敏史；10、有无疫区、疫水接触史；11、月经婚育史；12、家族史。【查体要点】1、 一般状况：生命体征（体温、脉搏、血压、尿量）、营养、神志；2、 浅表淋巴结；3、 腹部查体：压痛、肌紧张、包块等。【实验室及器械检查】1、一般检查粪便检查：外观、量，镜检细胞、原虫、虫卵、潜血、涂片，细菌真菌培养，O2培养，均可初步确定是否炎症性或感染性腹泻血液检查：血常规、电解质、胰腺功能、肝肾功能、血糖等。2、备选检查小肠吸收功能测定：可做粪图片脂肪定性检查，粪脂定量测定；维生素B12吸收实验、胰功能试验、乳糖耐量试验等均对小肠疾病、细菌过度生长或胰腺疾病等引起的吸收不良诊断有帮助；腹部超声检查、内镜检查、X线检查、腹部CT及MRI、小肠粘膜活检。【诊断】首先根据病史资料基本可分辨是急性腹泻还是慢性腹泻，然后结合实验室检查从病理生理方面分清是哪一类腹泻，一般不难诊断。1、急性腹泻首先考虑急性肠道疾病如细菌性食物中毒性腹泻、急性感染性腹泻，急性中毒性腹泻如植物中毒、化学品中毒等，以及全身性急症如过敏性紫癜、变态反应性肠病；感染性疾病科工作的重点是及时发现传染性肠道疾病，如霍乱、细菌性痢疾，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病传染病等。以上均为国家法定传染病，一旦发现，及时上报，必要时采取留观、隔离治疗。 霍乱：甲类传染病，一旦发现2小时内必须上报。 是由霍乱弧菌引起的烈性传染病，主要表现为无里急后重、多数无腹痛性腹泻；大便性质为“米泔水”样便，伴出血者可排出洗肉水样便，无粪臭。 细菌性痢疾：乙类传染病，24小时内上报。简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病。主要表现为粘液脓血便，伴发热、畏寒，里急后重明显。除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病：丙类传染病，24小时内上报。 是指由除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组肠道传染病。也是最常见的腹泻原因。表现轻重不一，胃肠道症状为主，纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重、畏寒、发热、乏力、头晕等表现。2、慢性腹泻首先考虑的有慢性肠道感染性炎症（如慢性菌痢）、肠道恶性肿瘤、消化吸收障碍性疾病、内分泌代谢性疾病及肠道功能性疾病。值得注意的是，随着社会生活节奏的加快，肠道功能型疾病如肠易激综合征的发病率在正高，临床上相当一部分的慢性腹泻为肠易激综合征所致。【治疗】1、休息、清淡流食（忌食辛辣、油腻、生冷、奶制品等）2、补液，维持水电解质平衡3、病因治疗：肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星对菌痢、沙门菌或产毒性大肠杆菌，螺杆菌感染有效；甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效。3、对症治疗 1）止泻药：常用的有粘膜保护剂如（蒙脱石散、氢氧化铝凝胶等）； 2）调节肠道菌群：常用的微生物制剂如（双歧杆菌、地衣芽孢杆菌、嗜酸乳杆菌等）3）解痉止痛剂：可选用阿托品、山莨菪碱、非甾体类抗炎药、普鲁卡因等药； 3）镇静药：可选用安定、利眠宁、苯巴比妥等药物。【留观指征】1、 年老体弱、基础疾病较多者2、 腹泻次数频