全(儿研所)ICU新生儿呼吸窘迫综合症临床路径.doc

首都儿科研究所附属儿童医院新生儿呼吸窘迫综合症临床路径一、新生儿呼吸窘迫综合症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合症，又称新生儿肺透明膜病(HMD)(ICD-10：P22.002)。 （二）诊断依据。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）1. 病史：早产儿或糖尿病母亲婴儿及剖宫产儿。生后1-3小时出现呼吸困难。进行性加重并伴呼气性呻吟，吸气性三凹，青紫，严重者呼吸减慢，节律不整呼吸暂停。由于严重缺氧和酸中毒。患儿可出现反应迟钝，肌张力低下，体温不升，心功能衰竭，休克等。病情于24-48小时达顶峰。死亡多发生于生后3天内，3天后病情可逐渐恢复。2. 体征：呼气性呻吟，吸气性三凹，青紫，两肺呼吸音减弱。严重者呼吸减慢，节律不整呼吸暂停。3. 辅助检查：1) X线表现：有持征性改变，分四级。I级：两肺细小颗粒网状阴影，分布较均匀，心影清楚，支气管充气征不明显。级：两肺见较大密集的粒网状阴影，胸廓小，呈钟形，肺透光度减低，可见支气管充气征。级：全肺透光度丧失，呈磨玻璃样，横膈及心影模糊，支气管充气征明显。级：全肺野一致性密度增高，完全变白，膈面和心影看不见，支气管充气征不明显。2) 泡沫稳定试验：对怀疑可能发生的病人生后3分钟之内取胃液0.5-1ml，加等量95酒精，用力振荡15秒钟，静立15分钟后观察试管内泡沫多少。（-）无泡沫。（+）试管液面周边1/3有小泡沫。（+）试管液面周边13至整个管周有一层泡沫。 （+）试管周边有泡沫层。（-）支持HMD诊断，（+）或(+)可疑、(+)可排除HMD。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）1. 支持治疗及护理：应按早产儿加强护理。（1）保温：最好将患儿置于辐射式抢救台上，维持患儿体温在36-37之间。（2）营养及水电平衡：适当延迟经口喂养,如患儿已排胎便，肠鸣音正常，可给鼻饲喂奶，然后根据患儿耐受情况每天增加奶量。生后3天之内液量应控制在60-80 m1/(kg.d)，3天后可逐渐增至100-120ml(kg.d)，但必须根据患儿代谢情况以及不显性失水丢失的多少而增减液量。生后第2天根据病情补充电解质、丙种球蛋白、白蛋白、碱性液等。热量摄入在生后1周时应达到60-80 kcal(kg.d)以上，生后2-3天可加用氨基酸液和脂肪乳剂，保证足够的热量。（3）维持血压和血容量：在发生肺出血、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、败血症等严重并发症时，血压可下降。可输血浆、新鲜全血等扩容，同时可给多巴胺、多巴酚丁胺静脉输入，使收缩压维持在50mmHg以上。2. 抗生素：应给抗生素治疗，以后应定期做痰培养，根据细菌培养和药敏选择适当的抗生素。3. 氧疗和机械通气：维持PaO2在50-80mmHg。出生体重1500克，X线表现为I-II级病变的患儿，可用鼻塞作CPAP治疗，压力5-8cmH2O，FiO2以维持PaO2 50-80mmHg即可。机械通气的指征(根据以下任何一条) 用CPAP压力8cmH2O，FiO2 80，Pa0270mmHg。X线胸片II-级以上病变。体重1500克。呼吸机参数初调值：FiO2 60- 80，PIP 20-25cmH2O，PEEP 4-6cmH2O，呼吸频率 40-60次/分，吸/呼比1:1-1:1.5。用呼吸机后应定期复查血气，根据血气调整呼吸器参数。病初期病情最重，往往需要较高的条件48-72小时后，病变逐渐恢复，此时应及时降低呼吸器参数初期肺部无合并感染和肺不张的，可减少注水、拍背吸痰的次数无合并症的患儿，一般在3天后病情好转，可逐渐降低呼吸机参数直至撤离呼吸器。撤机后继续用鼻塞CPAP辅助呼吸，以减少患儿呼吸功4. 肺表面活性物质替代疗法：应在生后24小时内尽早使用，经气管插管注入，必要时可给2次 （四）标准住院日，与患儿胎龄、体重、基础病变、并发症有关，约为7-30天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合（ICD-10：P22.002）新生儿呼吸窘迫综合症诊断标准。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-2天。1. 必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规，血气分析；（2）痰培养；（3）血电解质、肝肾功能、凝血功能；（4）血TORCH，衣原体抗体；（5）心腹超声、胸片。2. 根据患儿病情可选择：CRP、PCT、血培养、肺CT、头颅CT等。（七）药物选择。1. 抗生素。2. 肺表面活性物质。3. 氨溴索。（八）必须复查的检查项目。1. 血气分析、血电解质、胆红素水平。2. 胸片。3. 痰培养。（九）出院标准。 自主呼吸平稳，不需呼吸机支持。（十）变异及原因分析。1. 存在使呼吸困难进一步加重的其他疾病，需要处理干预。2. 患儿胎龄过小、体重过低，可能出现肺出血、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、心功能衰竭、休克、败血症等严重并发症，导致病情加重或死亡。需向家属告知病情，并解释住院时间延长、增加住院费用等情况的出现。二、新生儿呼吸窘迫综合症临床路径表单适用对象：第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合症（ICD-10：P22.002）患者姓名： 性别： 男 / 女 年龄： 小时 住院号： X-ray号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院日： 天 填表日期： 年 月 日 (一) 住院第1天：1. 主要诊疗工作： 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，需及时请示上级医师2. 重点医嘱长期医嘱： 新生儿呼吸窘迫综合症护理常规 特级护理 气管插管护理 暂禁食 诊疗费 抢救病床 取暖费 婴幼儿住院材料费（3岁以下） 多参数生理监护仪 层流洁净间 记录24小时出入量 臀换药 口内换药 脐换药 皮肤护理 眼部护理 新生儿抚触 开放辐射暖台 呼吸机辅助通气（无创CPAP / 有创机械通气） 脏器功能保护 胃肠粘膜保护剂 氨溴索 抗生素 镇静药 静脉营养 拍背吸痰 祛痰清肺治疗仪 胃肠减压临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规，TORCH，衣原体二项、肝肾功能、电解质、血气分析、痰培养、凝血功能 血生化 泡沫稳定试验 胸片 气管插管治疗费 气管插管（有囊） 中抢救 肺表面活性物质 一次性胃肠减压器 补液维持血糖正常 检测血糖、胆红素3. 主要护理工作 入院护理评估 入NICU宣教 定时记录生命体征 严格记录出入液量： 入量 ml, 出量 ml 记录呼吸机条件：呼吸机型号：FiO2： ，PIP： cmH2O，PEEP： cmH2O，f： 次/分， I/E：4. 病情变异记录： 无 有， 原因（1）（2）（3）护士签名：医师签名：(二) 住院第2-3天：1. 主要诊疗工作： 上级医师查房 整理送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理 注意防治并发症 病情告知2. 重点医嘱长期医嘱： 新生儿呼吸窘迫综合症护理常规 试喂养（糖水或者配方奶） 特级护理 气管插管护理 诊疗费 抢救病床 取暖费 婴幼儿住院材料费（3岁以下） 多参数生理监护仪 层流洁净间 记录24小时出入量 臀换药 口内换药 脐换药 皮肤护理 眼部护理 新生儿抚触 开放辐射暖台 呼吸机辅助通气（无创CPAP / 有创机械通气） 脏器功能保护 胃肠粘膜保护剂 氨溴索 抗生素 镇静药 静脉营养 拍背吸痰 祛痰清肺治疗仪临时医嘱： 复查血气分析、电解质、血糖、胆红素、CRT、PCT 根据血气分析停用有创呼吸机 复查胸片，酌情查心电图、心肌酶谱、心腹超声、头颅CT、胸部CT 补液，静脉营养、维持血糖正常，3. 主要护理工作 每日护理评估 定时记录生命体征 严格记录出入液量： 入量 ml, 出量 ml 记录呼吸机条件：呼吸机型号：FiO2： ，PIP： cmH2O，PEEP： cmH2O，f： 次/分， I/E：4. 病情变异记录： 无 有， 原因：（1）（2）（3）护士签名：医师签名：(三) 住院第4-7天：1. 主要诊疗工作： 上级医师查房，必要时根据痰培养结果调整抗生素 注意患儿生命体征恢复情况、体征增长情况 听力筛查、神经系统恢复情况 进一步检查发现异常情况，处理并发症直到生命体征平稳，体重增长良好 病情告知2. 重点医嘱长期医嘱： 新生儿呼吸窘迫综合症护理常规 配方奶 特级护理 气管插管护理 诊疗费 抢救病床 取暖费 婴幼儿住院材料费（3岁以下） 多参数生理监护仪 层流洁净间 记录24小时出入量 臀换药 脐换药 皮肤护理 眼部护理 新生儿抚触 开放辐射暖台 脏器功能保护 氨溴索 抗生素 临时医嘱： 复查血气分析、电解质、血糖、胆红素 根据血气分析停用有创呼吸机 复查胸片， 喂养、补液、静脉营养，维持血糖正常，3. 主要护理工作 每日护理评估 定时记录生命体征 严格记录出入液量： 入量 ml, 出量 ml 记录呼吸机条件：呼吸机型号：FiO2： ，PIP： cmH2O，PEEP： cmH2O，f： 次/分， I/E：4. 病情变异记录： 无 有， 原因：（1）（2）（3）护士签名：医师签名：(四) 出院日：1. 主要诊疗工作： 注意患儿生命体征恢复情况、体征增长情况 进一步检查发现异常情况，处理并发症直到生命体征平稳，体重增长良好 病情告知2. 重点医嘱出院医嘱： 出院带药： 门诊随诊3. 主要护理工作 出院宣教4. 病情变异记录： 无 有， 原因：（1）（2）护士签名：医师签名：时间住院第1天住院第2-3天住院第 4-7 天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，需及时请示上级医师 上级医师查房 整理送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理 注意防治并发症 病情告知 上级医师查房，必要时根据痰培养结果调整抗生素 注意患儿生命体征恢复情况、体征增长情况 听力筛查、神经系统恢复情况 进一步检查发现的异常情况，处理并发症直到生命体征平稳，体重增长良好重点医嘱长期医嘱： 新生儿呼吸窘迫综合症护理常规 特级护理 气管插管护理 暂禁食 诊疗费 抢救病床 取暖费 婴幼儿住院材料费（3岁以下） 多参数生理监护仪 层流洁净间 记录24小时出入量 臀换药 口内换药 脐换药 皮肤护理 眼部护理 新生儿抚触 开放辐射暖台 呼吸机辅助通气（无创CPAP / 有创机械通气） 脏器功能保护 胃肠粘膜保护剂 氨溴索 抗生素 镇静药 静脉营养 拍背吸痰 祛痰清肺治疗仪 胃肠减压临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规，TORCH，衣原体二项、肝肾功能、电解质、血气分析、痰培养、凝血功能 血生化 泡沫稳定试验 胸片 气管插管治疗费 气管插管（有囊） 中抢救 肺表面活性物质 一次性胃肠减压器 补液维持血糖正常 检测血糖、胆红素长期医嘱： 新生儿呼吸窘迫综合症护理常规 试喂养（糖水或者配方奶） 特级护理 气管插管护理 诊疗费 抢救病床 取暖费 婴幼儿住院材料费（3岁以下） 多参数生理监护仪 层流洁净间 记录24小时出入量 臀换药 口内换药 脐换药 皮肤护理 眼部护理 新生儿抚触 开放辐射暖台 呼吸机辅助通气（无创CPAP / 有创机械通气） 脏器功能保护 胃肠粘膜保护剂 氨溴索 抗生素 镇静药 静脉营养 拍背吸痰 祛痰清肺治疗仪临时医嘱： 复查血气分析、电解质、血糖、胆红素、CRT、PCT 根据血气分析停用有创呼吸机 复查胸片，酌情查心电图、心肌酶谱、心腹超声、头颅CT、胸部CT 补液，静脉营养、维持