2015年6月份及第二季度医疗管理与安全及重点部位、重点环节、重点岗位检查通报.doc

2015年6月份及第二季度医疗管理与安全及重点部位、重点环节、重点岗位检查通报医院管理与安全委员组织医院质控科，药事办、护理、感染、输血、行政等人员组成的三个医疗质量与安全考核检查小组相关人员，利用1周时间（从6月26日30日）会对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等工作进行了全面检查，现将检查情况总结如下对医院行政管理，医疗质量与安全管理、合理用药及在架和归档病历质量、爱婴医院管理、临床用血等重点部位、重点环节、重点岗位进行了检查，现将检查情况和第四季度部分质量指标通报如下；一、质控科对6月份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：抽查每个科室病历10分左右（每人2-4份），共110份，其中甲级病历109份，抽查病历占总病历的13%，甲级病历占抽查病历的91%，乙级病历1份，占总病历0.01%，占抽查病历的9%，丙级病历0份，结果见下表：科别出院病历数抽查病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级丙级百分率内一（心内科）431010100%0000内二（呼吸科）521010100%0000内三（综合科）541010100%0000感染科601010100%0000急诊科7910101000000儿科741010100%0000ICU00外一（脑外科）56 1010100%000 0骨 科88 10990%110%0 0外二（普外科）112 1010100%000 0妇科55 1010100%000 0产科1351010100%0五官科33 1010100%000 0合计84111010999.9%10.01%0 0二，2015年第2季度部分医疗指标完成情况（以下数据均为信息科提供）4月份5月份6月份合 计或平均值1、门诊诊断与出院诊断符合率97.73%92.9%84.46%90.312、入院诊断与出院诊断符合率86.88%84.3%89.31%89.413、住院三日确诊率95.66%97.9%98.22%97.254、病房抢救成功率99.2%99.18%98.89%99.12%5、病床使用率71.53%66.2%70.02%69.2%6、出院病人平均住院日7.857.757.77.857、病床周转次数（次/月）2.262.112.126.508、院内感染率2（切口感染）4（肺部感染2例、肠道感染1例、泌尿系感染1例）2（切开感染）89、出院人次899839841257910、手术台数24718113161511、药占比39.92%37.57%39.6%39.03%12、基药比47.75%47%47.9%47.4 %13临床路径管理数140115入经率16.7%13.6入组率53.4%62.514治愈好转率96.9%96.8%96.2%96.3%15住院死亡率1（0.11%）1（0.12%）00.17%16不良事件上报数6331217抗菌药物使用率37.04%40.7%38.39.4%38.7%18.抗菌药物强度（ddd值37.9%37.74%37.9%37.9%19无菌切开感染率0.8%0.450.5%0.76%20无菌切口甲级愈合率97.353%98.82%98.7%97.7%三、临床路径运行情况：科室病种住院人次入经人次入组率完成率变异人次退出人次平均住院日普外科大隐静脉曲张300014腹股沟疝5360%100%8胆囊结石（开腹手术）70010胆囊结石（腹腔镜手术）60011急性阑尾炎19008骨科股骨颈骨折（人工股骨头置换）1股骨颈骨折（髋关节置换）0胫骨平台骨折（切开复位固定术）0股骨干骨折（髓内针固定术）2015踝关节骨折手术治疗215妇产科自然分娩1007070%90%773.2子宫平滑肌瘤412510008计划性剖宫产19000009卵巢良性肿瘤1008儿科小儿肺炎171694%100%005.5小儿腹泻6467%100%004.5综合科型糖尿病16981.8%100%0011胃十二指肠溃疡2200006感染科肝炎后肝硬化55100%100%0014型糖尿病33100%100%0010.3急诊科社会获得性肺炎11100%100%呼吸科社会获得性肺炎0000000型糖尿病11100%100%11眼科老年性白内障80003神经科高血压脑出血100010合计18411562.5%93.9774.8临床路径入经率 13.6 %，入组率62.5 %、平均住院费用 4167。平均住院日5天。目前单病种路径管理仍然为纸质版，科室重视不够，尤其是妇科，眼科有病种但不按照路径管理。四、医疗质量管理概述进入第第二季度， 继续加强医疗质量的监督管理，不断深化各项医疗质量管理，坚持持续改进仍然是医务质控部门的工作主题。同时，“2012年二甲医院评审标准”出台后，按照达标标准医务科质控办、护理部、药事办等职能管理部门，除了每月对各临床医疗片区实行常态化检查外，还不定期加强了对重点科室、关键环节的督查。凭借在日常医疗质量管控中收集到的资料，我们对存在的问题进行了认真的分析和讨论，并依据评估结果，及时实施整改。 按照院部部署，全院上下以“2012年二甲医院评价标准”要求为指导，结合我院实际情况，有计划、有步骤、有组织地推进各项质控工作。督促科室质控小组对病案书写进行严格的质量管理，有效提升病历的内涵质量。医务质控办定期对住院及归档病历进行了考核，严把质量关。在进行病历质量检查时，突出对：上级医师查房时对疾病诊断、鉴别诊断的分析和对治疗方案的指导；病程记录中对病情及辅检结果的分析；医生对患者病情变化的观察、疾病的预后和转归以及医患沟通记录情况等方面，进行重点维护。通过一段时间的强化，虽然病历在内涵方面还有待提升，但大部分病历还是能达到体现客观、真实、准确、及时、完整的基本要求。 五、现存问题及分析一）、病历缺陷综述： 1、各科室均存在出院记录诊疗经过不符合规定要求，病历书写规范要求：1|）.药物要求；2）.手术治疗；3）其他治疗；4）、主要检查结果；治疗效果；但我院住院病历出院小结未按照要求进行书写。2、无菌手术预防使用抗生素任然不规范，普外科、骨科、眼科均操作抗菌药物使用时间过长，无指证使用，长期医嘱不停，手术切开类型不填写无法评估使用合理情况。童芝文、黄生斌抗菌药物使用不合理被市医管中心检查组查出给予通报、对医院提出批评、扣除科室绩效分各5分。5月份查出的骨科朱朝军，普外科胡桂昌。马晓明、心内科赵生珍抗菌药物使用不规范均给予相应扣分。3、病历仍存在电脑复制粘贴，病历记录内容由于粘贴负责存在类同，千遍一律、质量不高；骨科朱朝军一份病历住院37天无住院期间的谈话记录，病程记录不按时完成，只有2次记录、无阶段小结，无住院30天以上原因分析，无上级医师查房记录未乙级病历。扣2分。五官科发现1份病历既往史中未记录是否有输血及生物用品史。4、各科室均存在对危重疑难病历讨论不认真；各种病例讨论不够充分，有的记录不完善。对病情评估不充分，不到位；病历中医患沟通记录内容过简，有的沟通记录只有一句话，这方面工作亟待进一步加强。5、各科室均存在对医院各项培训不认真，不支持，培训到会率低，但对各项制度不掌握。运行病历除存在病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。二）、科室质控存在问题： 科室质控管理松懈、流于形式，个别科室甚至没有进行管理。部分人员核心制度掌握不牢靠，基础医疗质量不注重环节管理，致使某些低级差错时有发生，这与部分科主任及上级医师把关不严有极大关系。三）、内科系统（呼吸、心内、综合、感染。儿科）归档病历抽查具体存在问题如下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容责任医师综合科158015任发秀女56岁住院病案一般项目详细地址未写到村首次病程记录化验数据次方未上标，对发现的诊断在病程记录中不进行补充、无病情评估。顾锡桂158086赵君英女49岁出院时的病程记录过于简单、只写今日出院。对会诊情况在病程记录中无记录。顾锡桂157926李成梅女61岁更换抗生素在病程记录中未写明原因，医嘱中有细菌培养、但未细菌培养报告单。扣0.5分顾锡桂157861杨生秀女45岁鉴别诊断有错误，类风湿关节炎与辅助检查相鉴别，化验医嘱C反应蛋白重复，在感染三项中含C反应蛋白，扣0.5分咸生清鲍永玉157869陈生福男58岁现病史简单对第一次诊断糖尿病的医院及时间及以后诊疗过程未记录。病程记录中电解质正常：10.37mmol/l是什么意思？扣0.5分鲍永玉咸生清157797周菊邦女72岁现病史及病程记录语句不通顺，入院无病情评估，住院21天、无住院期间的医患谈话记录。咸生清158277找宝莲女58岁转院病人未写转院记录。未骨髓穿刺的报告单。顾锡桂158055才仁吉女52岁皮疹描述不正确、硬币样的丘疹是什么、住院首页的主要诊断与住院志的第一诊断不一致。扣0.5分鲍永玉咸生清157983沈凤英女65岁出院小结不是同一病人的，乙级病历，（给予追查后纠正）扣0.5分鲍永玉咸生清158657韩玉清女44岁出院小结不规范，井发菊158243李桂莲女61岁出院记录诊疗经过不符合规定要求，病历书写规范要求：1.药物治疗（药物名称剂量、总量，用法）；2.手术治疗.；3其他治疗；4主要检查结果；治疗效果。井发菊158233徐善义男68岁出院记录诊疗经过不符合规定要求，井发菊感染科158006马得英男44岁腰外伤行了手术治疗，未注明具体手术名称及诊断，入院后无病情评估；张晓英158042本才仁加男17岁无病情评估，.医院感染病例报告登记表未填写杨桂莲158024路彬忠男28岁出生地前后不一致，病案首页和住院志一般项目为湟中县，在个人史中为甘肃省白银市，扣0.5分杨桂莲158018王永来男43岁无副主任医师查房记录的标题，无病情评估。杨桂莲158028杜文祥男48岁无副主任医师查房记录的标题，无病情评估。杨桂莲157972米生金男38岁出院记录诊疗经过不符合规定要求，病历书写规范要求：1.药物要求；2.手术治疗.；3其他治疗；4主要检查结果；治疗效果；罗金燕157935马玉兰女58岁无入院后病情评估张晓英157971吴学花女66岁无入院后病情评估、病程记录中有错别字、标的符号不标；扣0.5罗金燕158020马冬梅女39在住院病案首页中性别错误，女写成男；无入院后病情评估杨桂莲157997张玉兰女64岁无入院后病情评估；对临床用药在病程记录中未分析，化验数据次方不上标。张晓英内一科【心内科】158324张成林男77岁现病史描述语言不通顺，入院无病情评估。宋仁强158239雷玉花女71岁出院记录诊疗经过不符合规定要求，入院无病情评估。宋晓琳158442丁凤兰女66岁入院无病情评估，病程记录中化验数据未记录单位，宋仁强158364马启德男81岁入院无病情评估蔡生花158413浦光秀女60岁未行病情评估，出院小结治疗经过未按照规范要求书写，病程记录中化验数据次方未上标。化验报告单多项重复；扣0.5分宋晓琳158480赵桂莲女63岁无入院病情评估。无住院期间的医患谈话记录。蔡生花158517王守元男52岁无入院病情评估。无住院期间的医患谈话记录。宋晓琳158477陈玉青男58岁无入院病情评估，无三级医生查房标题。扣0.5分蔡生花158562马得元男73岁无病情评估，无三级医生查房标题。蔡生花158400张生福男66岁未行病情评估，出院小结治疗经过未按照规范要求书写，病程记录中化验数据次方未上标。宋晓琳呼吸科158159刘占仓男73岁出院记录诊疗经过不符合规定要求，病历书写规范要求：1.药物治疗要求（名称、剂量，用法、总量）；2.手术治疗.；3其他治疗；4主要检查结果；5治疗效果；入院无病情评估。赵雪红158306李长梅女71岁入院无病情评估，诊断与鉴别诊断不正确，诊断为发热（诊断不明确）与肺结核、肺炎、扁桃体炎相鉴别、发热与具体疾病鉴别不正确。扣0.5分。赵雪红158122何桂香女68岁入院后无病情评估，赵雪红 158031李万仓男82岁入院后无病情评估，赵雪红158235祁万春女76岁入院无病情评估、出院记录诊疗经过不符合规定要求，慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病概念不清。赵生珍157806祁付花女70岁入院无病情评估，鉴别诊断不明确，慢性阻塞性肺疾病与扩张性心肌病鉴别不恰当赵生珍158440马成才男82岁入院无病情评估，病案首页入院病情未填写，才仁吉158448孔尚文男66岁入院无病情评估，病案首页入院病情未填写，才仁吉158451 邢秀芳女53岁入院无病情评估，病案首页入院病情未填写，未按照疾病编码填写诊断，才仁吉158447孙永兴男81岁入院无病情评估，病案首页入院病情未填写，才仁吉158053冯秀英女46岁病程记录中记录蛋白实验阳性阴性，白细胞1.22*109/l阴性（具体不清楚）扣0.5分。病程记录有多处错误，无病情评估，赵生珍四）、院感环境卫生学监测1、本月环境卫生学共监测94份， 合格94份， 合格率100%。2、消毒灭菌共监测22份，合格率100%。3、各科室严格按消毒技术规