压力性损伤的护理.ppt

压力性损伤的护理 什么是压力性损伤 压疮 答案 压力性损伤的定义 1950年有学者提出关于褥疮 DecubitusBedsore 的概念 身体局部组织长期受压 血液循环障碍 组织营养缺乏 致使皮肤失去正常的机能 组织坏死而引起的皮肤溃疡 压力性溃疡 pressureulcer 2007年美国国家压疮专家组 NPUAP 皮肤或皮下组织由于压力 剪切力 摩擦力或浸渍而导致的皮肤 肌肉和皮下组织的局限性 缺血坏死性损伤 常发生在骨隆突处 它不仅发生在卧床的病人 也可发生在坐位或使用整形外科装置的病人 有很多相关因素或影响因素与压疮有关 压力性损伤 2016年美国国家压疮咨询小组 是发生皮肤和 或潜在皮下软组织的局限性损伤 通常发生在骨隆突处或与医疗或者医疗设备有关的损伤 这种局部组织受损可表现为表皮完整或开放性溃疡 可伴有疼痛 是由于剧烈或持续存在的压力或者压力联合剪切力所致 局部软组织对压力 剪切力的耐受可能受微环境 营养 软组织灌注 活动能力 合并发症和软组织情况的影响并将医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤纳入 压力性损伤的范畴 修订了压力性损伤分期系统 先前的分期系统中 I期压疮和可疑深部组组织损伤描述为局部组织损伤 但表皮完整 而其余分期中却描述为开放性溃疡 若将所有分期都纳入 压力性溃疡 范畴 会导致观念混乱除了压疮术语发生变化 新的分期系统中 采用阿拉伯数字 stage1 2 代替stageI II 并将 可疑深部组织损伤 中的可疑一词去除 1期压力性损伤的特征 临床表现为不能消退的皮肤红斑 但皮肤仍保持完整 压力性损伤的分期 病理损害仅累及皮肤的最表层 表皮层 2期力性损伤的特征 表皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床 创面 无腐肉也可能表同现为一个完整的或破裂的血清性水疱此阶段不能描述为皮肤撕裂伤 胶带损伤 会阴皮炎 浸渍或者表皮剥脱 压力性损伤的分期 压力性损伤的分期 3期压力性损伤的特征 全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露 但骨头 肌腱 肌肉未外露但有腐肉存在但有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 压力性损伤的分期 4期压力性损伤的特征 全层组织缺失伴有骨 肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道 深部组织损伤的特征 伴有疼痛 局部硬结 有粘糊状的渗出 潮湿 发热或冰凉等表现 压力性损伤的分期 局部皮肤完整 呈紫红色或黑紫色 或导致充血的水疱 这样的伤口恶化很性 即使接受最好的治疗 也可能会快速发展 致多层皮下组织暴露 不可分期压力性损伤的特征 只有彻底去除足够的腐肉或者伤口基底的真正深度暴露之后后才能确定分期 否则无法分期 压力性损伤的分期 全皮层缺损 溃疡底部被腐肉 黄色 棕褐色 灰色或褐色 和 或 棕褐色 褐色或黑色 覆盖 或者伤口床有焦痂附着 碳色 褐色或者黑色 附加的压力性损伤的定义 医疗器械相关性压力性损伤 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械面导致的压力性损伤 扣伤部位形状通常与医疗器械形状一致 这一类损伤可能根据上述分期系统进行分期 如引流管 气管插管 面罩 石膏等粘膜压力性损 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的的压力性损伤 由于这些损伤组织的解剖特点 这一类损伤无法分期 压力性损伤发生的常见原因 最常见原因 压力剪切力微环境活动与营养最危险因素 卧床不动 循环灌注不足 此前皮肤曾经受外伤 深部组织损伤 此前溃疡已愈合 且有结痂 压力性损伤发生的常见原因 压力 垂直作用力过大超过流向组织的毛细血管血流承受能力 出现缺血 缺氧状态 组织死亡 正常毛细血管内压为12 30mmhg 当局部压力在于16mmhg 即可阻断对组织的灌注 当局部压力大于30 35mmhg持续2 4小时 即可引起压力性损伤 剪切力 向组织施加切向力时组织中毛细血管受到拉升扭曲 组织缺氧 剪切力作用于深层引起组织的相对位移 能切断较大区域的小血液供应 导致组织缺氧 张力下降 因此它比垂直方向的压力更具危害 剪切力产生的条件 1 搬运病人时 拖拉的动作 2 床铺不平整 有渣屑 3 皮肤表面多汗 潮湿 4 平凡过度清洁皮肤或过度使用爽身粉 压力性损伤发生的常见原因 微环境 是指位于床表面与皮肤之间空隙的皮肤温湿度 直到最近才有充分认识 使压疮风险升高 温度升高使代谢需求量增加而湿度的加大使耐受程度减弱 活动与营养 卧床不动是最重要的风险因素 卧床患者是压力性损伤发生的高危人群 营养缺乏会增加压力性损伤的风险 组织灌注不足 摩擦力不再被视作压力性损伤的主要原因 压力性损伤的预防 护理目标 患者无压力性损伤发生 患者和家属获得预防压力性损伤的知识和措施预防措施 1 评估 评估易患人群 易患部位 危险因素2 正确安置与变换体位3 选择合适的支撑面4 皮肤护理5 营养支持 压疮的预防 关注高风险人群 1 神经系统疾病病人 自主活动受限 长期卧床 身体局部组织长时间受压2 老年人3 肥胖者 加大了承受部位的压力4 身体衰弱 营养不佳者 受压缺乏保护5 水肿病人 降低了皮肤抵抗力6 疼痛病人 处于强迫体位 活动减少 压疮的预防 关注高风险人群 7 石膏固定病人 翻身减少8 大小便失禁病人 皮肤经常受污物 潮湿的刺激9 发热病人 排汗过多 皮肤温湿度 微环境 改变10 使用镇静剂的病人 自身活动减少 移动受限和营养缺乏病人具有高度风险 压疮的预防 体位安置与变换 正确翻身和移动病人 1 抬高病人再移动2 不要将病人在床单上拖拉 3 使用架或翻身单抬空病人 减少摩擦力和剪切力 1 抬空足跟2 润滑剂的使用3 保护性敷料的使用 压疮的预防 体位安置与变换 控制床头高度 限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力保持尽可能低的抬高角度除非治疗需要 床头抬高角度应避免大于30度坐位 卧位要求 坐位时每小时更换体位 每15分钟抬高身体卧位每2小时更换体位 压疮的预防 体位安置与变换 侧卧要求 避免直接压迫骨粗隆处尽量选择30度侧卧位充分抬高足跟 压疮的预防 体位安置与变换 坐轮椅时 指导患者采取正确的自我减压方法 应每15 30分钟减压15 30秒 每小时减压60秒 危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情应对需要进行手术的压疮高危人群予以重点关注 手术时间大于6小时的患者 压疮的预防 支撑面 支撑面可以有效降低压疮发生率在椅子或轮椅上使用减压垫局部减压垫必须放在床垫之上 不能直接放于没有床垫的床架上使用荞麦皮床垫或者气垫床可有效的预防压疮的发生使用高级的泡沫床垫比普通床垫好 避免使用环状或者圈形装置 压疮的预防 皮肤护理 皮肤保护 在受压部位使用薄膜敷料 水胶敷料 泡沫敷料关注医疗器械相关性损伤 使用水胶敷料 泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用 对于压力性损伤的高危人群 可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料 以强化对压疮的预防皮肤保护可以降低压疮发生率 在受压部位使用薄膜敷料 水胶敷料 泡沫敷料均可以减少患者皮肤承受的剪切力 从而预防压疮的发生 压疮的预防 皮肤护理 使用皮肤保护剂 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍 可减少皮肤潮湿感 皮肤发红 预防压疮的发生保护特殊部位 除保护骨隆突受压部位外 还应关注以下部位的皮肤护理 吸氧导管 鼻导管 桡动脉导管 气管插管及其固定支架 血氧饱和度 无创面罩 夹板等部位的皮肤 压疮的预防 皮肤护理 使用赛肤润1 成膜效果 产生脂质保护膜2 防止尿液 汗液等对皮肤的浸渍3 通过扩张局部皮肤微血管的作用显著改善受压部位皮肤的微循环使用方法 1 在有风险的部位皮肤区域喷涂1 2滴 用手指轻轻环形涂抹1分钟 使之吸收2 每天涂抹3 4次3 卧床患者每次翻身时使用4 禁止拿捏按摩 营养支持 几乎所有营养不良患者的压力性损伤都难治愈且压力性损伤患者大都营养不良营养支持 1 增加蛋白摄入量 渗出物中含大量蛋白 要防止发生负氮平很衡2 给予高热量 高维生素 高含钙 锌等的饮食 鼓励病人金多进食3 必要时鼻饲或经静脉补充营养护士在营养方面发挥作用 估算患者热量需求正确的鼻饲管喂养正确护理 1期压力性损伤的处理建议 整体减压局部保护压疮计分并上报预防其他部位压力性损伤动态观察根据结果调整措施 2期压力性损伤的处理建议 1 水泡 直径小于2厘米 可以计其自行吸收 局部粘贴透明膜保护皮肤直径大于2厘米的水泡 局部消毒后 在水泡的最下段用5ML小针头穿刺并吸出液体 表面覆盖透明膜 观察渗液情况 薄膜3 7天更换一次2 浅层溃疡 由于2期压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或者粉红色基底的开放性浅层的开放性浅层溃疡 可根据渗液情况使用合适的敷料渗液较少时 可用薄膜水胶体敷料 3 7天更换一次 渗液中等或较多 可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料 3 7天更换一次 3期4期压力性损伤的处理建议 1 清除坏死组织 3 4期压力性损伤创面通常覆盖较多坏死组织 因此 首先要进行伤口创面清创处理 2 控制感染 先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验 感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口 再用生理盐水清洁 伤口可使用银离子抗菌敷料3 必要时转外科处理 无法分期压力性损伤的处理建议 1 当伤口无法界定属于哪一期时 应记录无法界定 而不猜测记录属于几期2 当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时 应当清除伤口内焦痂和坏死组织 再确定分期3 伤口处理同3 4期压力性损伤的处理 伤口的测量 伤口的测量 应当使用工具 而不能目测 以人的纵轴为坐标 一般性描述 记录为 长 宽 深 单位 cm 头 脚 长 长 宽 宽 伤口渗出液的描述 性状 血性浆液性脓性 颜色 黑色红色淡红色淡黄色黄色黄绿色绿色 气味 腥臭恶臭腐臭 量 少量 24h伤口渗出液小于5ml中量 24h伤口渗出液5 10ml大量 24h伤口渗出液大于10ml 危机评估工具 Braden量表 有6个被认为压疮发生的主要因素组成 即病人的感觉 行动能力 活动情况和影响皮肤耐受力的3个因素 皮肤潮湿 营养状况 摩擦 剪切力 6个方面进行评估 具体评估知识讲解 感觉 机体对压力引起的不适应感的反应能力 1完全丧失 对疼痛刺激没有反应 没有呻吟 紧握 是退宿 或绝大部分机体对疼痛的感觉受限 2严重丧失 只对疼痛刺激有反应 只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍 3轻度丧失 对其讲话有反应 但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身 或者机体的一到两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍 4未受损害 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1持久潮湿 由于出汗 小便等原因一直处于潮湿状态 每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的 2十分潮湿 皮肤经常 但不是总处于潮湿状态 床单每班至少更换1次 3偶尔潮湿 每天大概额外的换1次床单 4很少潮湿 通常皮肤是干燥的 只有按照常规更换床单即可 活动方式 躯体的活动能力 1卧床不起 只能限制在床上 2局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力 不能承受自身的重量 或在帮助下坐轮椅或座椅 3扶助行走 白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路 每班中大多数的时间在轮椅或床上度过 4活动自如 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候每2小时至少行走1次 活动能力 改变或者控制躯体位置的能力 1完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何 哪怕是轻微 移动 2重度受限 偶尔能轻微的移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或显著躯体位置的移动 3轻度受限 能独立的经常轻微改变躯体和四肢的位置 4不受限 独立完成大的经常性的位置改变 营养 平常食物的摄入模式 1严重不足 从来不能吃完1餐饭 很少能摄入所给食物的1 3 每天能摄入2份或以下的蛋白质 很少摄入液体 没有摄入流质饮食或禁食或清液摄入或静脉输注大于5天2不良 很少吃完1餐饭 通常能摄入所给食物的1 2 偶尔能摄入规定的实物量 或摄入略低于理想量的饮食或管路饮食等 3中等 可摄入食物供给量的一半以上 每天摄入4份蛋白 肉类 乳制品等 偶尔会拒绝肉类 如果供给食品通常会吃掉 或者管饲量达到绝大多数营养所需 4良好 每餐能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物 通常吃4份或更多的肉类和乳制品 两餐之间加用食物 不需要补充其他食物 摩擦和剪切力 1有 移动时需要中到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰到床单 在床上或椅子上经常滑落 需要大力帮助下摆放体位 痉挛 挛缩 躁动不安通常导致摩擦 2有潜在危险 躯体移动乏力 或需要一些帮助 在移动过程中 皮肤在一定程度上会碰到床单 椅子 约束带或其他设施 在床单或椅子