妊娠合并心脏病伴肺动脉高压43例临床分析.doc

妊娠合并心脏病伴肺动脉高压43例临床分析中国计划生育和妇产科2011年第3卷第4期?45?妊娠合并心脏病伴肺动脉高压43例临床分析岳军,谢兰h,陈廉,林丽作者单位:1.610072四川成都,四川省医学科学院?四川省人民医院妇产科;2.成都军区空军司令部门诊部作者简介:岳军,毕业于四川大学华西医学中心,硕士研究生,副主任医师,研究方向为围产医学通讯作者,E-mail:【摘要】目的探讨妊娠合并心脏病伴肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)患者的母婴结局.方法收集20032010年四川省人民医院产科收治的43例妊娠合并心脏病伴PH患者的临床资料,分析各组心脏病种类,心功能级别,终止妊娠孕周和方式以及母儿结局.结果轻度组患者中,妊娠及分娩期维持心功能l级者16例,IIIIV级者5例;中度组心功能I一级者8例,级者6例;重度组心功能I级者1例,级者7例.轻度组足月妊娠l8例,早产3例;中度组足月分娩6例,早产5例,医源性流产3例;重度组孕产妇死亡3例,早产4例,医源性流产1例.3组发生新生儿窒息分别为5例,3例及4例.妊娠合并心脏病患者的分娩方式以剖宫产为主,占76.74%(33/43).结论随着肺动脉压力的升高,孕妇心功能衰竭的发生率增加,围产儿疾病发生率和胎儿丢失率也明显增加;手术终止妊娠是比较安全的分娩方式.【关键词】妊娠并发症;心脏病;肺动脉高压;妊娠结局【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】16744020(2011)0404504d0i:10.3969/j.issn.16744020.2011.04.014Clinicalanalysis0fpregnanthypertensioncomplicatingCardlaclYUEJun,XIELan,CHENLian,厶womenwithpulmonarydiseasesin43cases1.DepartmentofObstetricsandgenecology,SichuanAcademyofMedicalSciencesandSichuanProvincialPeopleSHospital,ChengduSichuan610072,P.R.China2.OutpatieutDepartment,AirForcettea由ttartersofChengduMilitaryAreaCommand,ChengduSichuan610072,PR.ChinaCorrespondingAuthor.Email:xielan1019yahoo.ca【Abstract】ObjectiveTostudythepregnancyoutcomeofwomenwithpulmonaryhypertension(PH)complicatingcardiacdiseases.MethodsClinicaldatafrom43pregnantwomenwithPHcomplicatingcardiacdiseasesincludingthetypesofheartdiseases,cardiacfunctionalstatus(NewYorkheartassociation,NYHA),gestationalweeksofpregnancytermination,modeofdeliveryandoutcomesofinfantsfromJan2000toDec2010inSichuanProvinealPeopleSHospitalwereanalyzed.ResultsTherateofNYHAclass一was23.81%(5/21)inslightgroup.TherateofNYHAclassmIVwas42.86%(6/14)inmoderategroup.TheoccurrencerateofNYHAclassIVwas87.50%(7/8)inseveregroup.Therateoftermdelivery.pretermlaborwas85.71%(18/21),14.29%(3/21)respectivelyinslightgroup.Therateoftermdelivery,pretermlabor.iatrogenic中国计划生育和妇产科2011年第3卷第4期aboionwas42.86%(6/14),35.71%(5/14),21.43%(3/14)inmoderategroup.Therateofdeath,pretermlabor,iatrogenicabortionwas37.50%(3/8),50.00%(4/8),12.50%(1/8)inseveregroup.Therateofcesareansectionwas76.74%(33/43).ConclusionTherateofcardiacfunctionalfailureincreasesgraduallywiththeseverityofpulmonaryhypertension.Therateofmaternalmortalityandfetallossincreasesinpregnantwomenwithpulmonaryhypertensioncomplicatingcardiacdiseases.CesareansectionissafetoterminatepregnancyforthoseWOmeu.【KeyWords】pregnancycomplications;heartdiseases;pulmonaryhypertension;pregnancyoutcome妊娠合并心脏病发生率为1%6%,孕产妇死亡率为0.5%1.0%1J.妊娠合并心脏病中最常见的是先天性心脏病和风湿性心脏病,其次为围产期心脏病及各类心率失常等.肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)是妊娠合并心脏病患者常见的合并症,是导致心脏病患者死亡的重要原因之一.为探讨妊娠合并心脏病伴PH孕妇的妊娠结局,将我院产科20032010年收治的43例心脏病伴PH孕妇的临床资料进行了回顾性分析,现将结果报道如下.1资料与方法1.1一般资料本组患者43例,患者年龄1945岁,平均28.3岁;孕周254O周,平均35.3周.其中初产妇41例,经产妇2例.定期产前检查者13例,未检查者30例.43例患者中先天性心脏病25例,先天性心脏病中以房间隔缺损,室间隔缺损和法乐氏四联症修补术后为主;风湿性心脏病11例,风湿性心脏病中多为联合瓣膜病,且均伴有不同程度的二尖瓣狭窄;其他心脏病例(其中严重心律失常4例,围产期心脏病3例).孕前行先天性心脏病瓣膜修补术15例,风湿性心脏病瓣膜置换术3例,重症患者均无孕前心脏手术史.1.2方法1.2.1心脏病诊断及心功能分级所有心脏病患者孕期均给予心脏彩色多普勒超声,24小时动态心电图,心肌酶学和心功能等测定,必要时拍摄胸片,以明确诊断.心功能分级采用美国纽约心脏病学会(NewYorkheartassociation,NYHA)心功能分级法.1.2.2分组根据心脏彩色多普勒超声测定的肺动脉压力进行分组,轻度组21例,肺动脉压力为3049mmHg(1mmHg=0.133kPa);中度组14例,肺动脉压力为5079mmHg;重度组8例,肺动脉压力I>80mmHg.2结果2.1各组患者心功能分级孕期,分娩期和产褥期连续评价患者心功能.轻度组心功能I级者明显多于重度组,重度组心功能级者明显多于轻度组,详见表1.表1各组患者心功能分级n2.2不同类型心脏病伴肺动脉高压患者终止妊娠方式43例患者中,4例经阴道自然分娩,其中3例为先天性心脏病,肺动脉压力均<40mmHg,心功能均为I级;另1例为风湿性心脏病心功能I级.1例风湿性心脏病因宫缩乏力,行阴道产钳助产.3例先天性心脏病及1例风湿性心脏病因心功能级,不能继续妊娠,3例在静脉麻醉下行人工流产术;1例因孕中期发生严重心力衰竭而行剖宫取胎术,详见表2.表2各类心脏病伴肺动脉高压患者终止妊娠的方式n2.3各组孕产妇及围产儿结局43例患者中,4例因心功能级,于孕早,中国计划生育和妇产科2011年第3卷第4期中期治疗性终止妊娠,其中1例风湿性心脏病合并重度PH因孕中期发生严重心力衰竭而行剖宫取胎术,产后因孕妇心功能不改善转心内科治疗;1例重度PH患者在孕24周入院,在严密监护及内科治疗下,32周剖宫产分娩,新生儿转儿科治疗,母婴平安出院;l例室间隔艾森曼格综合征患者,孕27周来我院,心功能级,给予对症治疗及注射地塞米松后,于孕32周时即终止妊娠,获体重1300g活婴,该孕妇产后10天平安出院;1例风湿性心脏病患者孕31周发生心力衰竭后由院外转入,经抗心力衰竭治疗及促胎肺成熟处理后,适时终止妊娠,获体重1660g活婴,Apgar评分68分,转儿科治疗,该孕妇产后2天转心内科治疗,心功能改善后出院.1例风湿性心脏病患者孕31周发生心力衰竭后由院外转入,经抗心力衰竭治疗后,适时终止妊娠,产后5日死亡;另1例法乐氏四联症合并艾森曼格综合征患者,在外院行产前检查,孕30周发生严重心力衰竭转入我院,产后3日死亡;1例风湿性心脏病合并重度PH患者孕32周伴严重心力衰竭由外院转入,经抗心力衰竭等内科治疗无效,人院第2日死亡.轻,中,重度组中发生早产分别为3例,5例及4例,同时发生新生儿窒息分别为5例,3例及4例.轻度组中有2例出现新生儿先天性心脏病,重度组中出现l例新生儿先天.胜心脏病,详见表3.3讨论3.1妊娠合并心脏病伴肺动脉高压对孕产妇的影响严重心脏病患者往往不能承受孕产期血液动力学变化而发生严重心力衰竭,危及母儿生命.因此,临床上主张PH患者不宜妊娠.但事实上,一些心脏病患者对自身疾病的严重性认识不足,部分患者因发生心功能异常而就诊才被发现.本组43例患者中,9例以往不知道自己患有心脏病,孕期产前检查或发生心力衰竭时才得知患病,其余34例患者有明确心脏病病史,均无孕前咨询而自行妊娠.妊娠后由于疾病的严重性不同,孕产妇发生了不同程度的心功能异常.妊娠合并艾森曼格综合征的死亡率在近50年都在40%一50%之间,死亡的风险持续至产后两周,多死于突发或不可逆的低氧血症.本组中1例孕产妇死亡的情况与此类似,患者在孕前即存在严重的基础心脏病,诊断艾森曼格综合征时已是妊娠30周,最终于产后3日突发低氧血症而死亡,推测可能与肺动脉栓塞有关.本组资料中,风湿性心脏病患者严重心力衰竭的发生率较高,因此,风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴PH者妊娠有相当大的危险性,应严禁妊娠.先天性心脏病患者,特别是已手术纠正的先天性心脏病(即使是法乐氏四联症),一般以肺动脉压轻,中度升高为主,对妊娠所致的血液动力学改变的承受力比较好,心功能维持在I级,因此,对于已妊娠的先天性心脏病合并PH患者,可在严密监护条件下观察,治疗,争取延长孕周至32周以上,以提高新生儿成活率.3.2妊娠合并心脏病伴啼动脉高压对围产儿的影响孕妇患严重心脏病心功能不良,严重的低氧血症可导致胎儿生长环境不良,当心脏病危及孕妇生命时,常被迫终止妊娠,因此,其新生儿早产,低体重和窒息等疾病的发生率明显高于正常妊娠J.另外胎儿患先天性心脏病(除外已知的常染色体疾病)的概率是3%一6%,较一般人群高出1O倍J.合并多种复杂疾病如先天性心脏病和遗传性疾病的家庭应咨询遗传学家后决定是否妊娠;若妊娠建议孕期行胎儿心脏彩超检查.3.3妊娠合并心脏病患者伴PH的治疗选择由于PH患者妊娠时母儿死亡率高,建议孕20周时人院并严密监护.患者应限制体力活动并避免仰卧位,尤其是妊娠晚期.PH患者应常规行动脉血气分析排除低氧血症和酸中毒.低流量供氧疗法能延长血氧不足患者的生存时间.低盐饮食以及合理使用利尿剂有助于降低妊娠合并PH及右心力衰竭竭患者的容量负荷.由于妊娠过程血栓栓塞事件的表3各组孕产妇及围产儿结局n发生率高,建议监测凝血状态,如为高血凝者在整个妊娠过程或至少在妊娠晚期和产后早期应用肝素抗凝治疗.由于血管收缩是PH的突出特征,常用血管扩张剂如氧气,NO,依前列醇,伊洛前列腺素等和钙通道阻滞剂治疗.已有报道证实,妊娠合并原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypeension,PPH)或艾森曼格综合征的患者在分娩和产后应用前列腺醇治疗孕产妇死亡率降低,而且在妊娠晚期使用前列腺醇不会造成胎儿畸形和生长迟缓J.妊娠合并心脏病伴PH患者终止妊娠时机和方式,主要取决于患者心功能状态,肺动脉压力高低和孕周综合分析.严重的心脏病心功能级或重度Ptt孕妇孕早期需终止妊娠时,应在麻醉下行人工流产术,而孕中期终止妊娠时,宜行剖宫取胎术.孕32周后新生儿成活率明显提高,如已妊娠至30周,可积极治疗,尽量降低心功能恶化程度,延长孕周,同时给予促胎儿肺成熟治疗,对难以控制的严重心力衰竭,则应及时终止妊娠.分娩方式以剖宫产为宜,有学者通过超声心动图观察阴道分娩和剖宫产时心功能变化,显示剖宫产对心功能干扰较阴道分娩者更少,剖宫产可消除宫缩引起的疼痛及分娩时的紧张,体力消耗,尤其是硬膜外麻醉可减少回心血量,从而减轻心脏负担,缓解心力衰竭症状及防止心力衰竭的发生.本组43例孕妇,34例采用剖宫产术,31例母婴安全.2例重度PH患者分别在孕24周及27周入院,在严密监护及内科治疗下,32周剖宫产分娩,新生儿转儿科治疗,母婴平安出院.而本组3例死亡孕产妇均未行产前检查,入院时已发生不可逆的心力衰竭.3.4妊娠合并心脏病伴肺动脉高压的诊断及风险评估超声心动图能直接测量肺动脉压力,识别潜在的心脏病,是诊断PH最有效的显像模式.为了评估妊娠合并一些危险因素所带来的风险,Moghbeli等分析了一组接受正规治疗,合并先天性或获得性心脏病的妊娠妇女,制定了一套有效的评分系统预测母体发生不利事件的风险.风险是累加的,如果孕妇同时伴有其他危险因素如高血压,糖尿病等则风险会上移.PH是一种逐渐进展的致命中国计划生育和妇产科2011年第3卷第4期疾病,妊娠时的血流动力学改变可加重原有的心肺疾患和肺动脉高压,导致母体和胎儿的不良妊娠结局l12.早期诊断和风险评估是改善妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者预后的基本措施.治疗选择应当考虑到妊娠妇女的特殊处,治疗措施应个体化,并取得患者的配合.妊娠合并心脏病伴PH治疗困难,但通过多学科专家的早期诊断和恰当治疗,争取使患者获得较好的妊娠结局.【参考文献】1林建华,赵伟秀,苏或,等.妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局J.中华妇产科杂志,2006,41(2):99102.2AbdelHadyES,EiShamyM,EiRifaiAA,etalMaternalandperinataloutcomeofpregnanciescomplicatedbycardiacdiseaseJ.GynaecoObstet,2005,90:212251.3ThomasSA,PregnancyinheartdiseaseJ.Heart2004,90:450456.4AggarwalN,SuriV,KaurH,eta1.Retrospectiveanalysisofoutcomeofpregnancyinwomenwithcongenitalheartdisease:singlecentreexperiencefromNorthIndiaJ.AustNZObstetGynaecol,2009,49:376381.5KhairyP,OuyangDW,FernandesSM,eta1.PregnancyoutcomesinwomenwithcongenitalheartdiseaseJ.Circulation,2006,l13:517524.