2012入托、入学查验接种证表格15.doc

表1 山东省 2012 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称： ( 盖章) 班级： 一年级五班 编号儿童姓名家长姓名出生日期 村（居）接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破白破含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗*甲肝疫苗是否需补种12312341234123123412341方诗宜方刚20070506赵哥庄有2于悦于江20061128赵哥庄有3孙仪玮孙为鹏20070508赵哥庄有4付梓涵付中国20060909赵哥庄有5纪文霄纪志敏20070519赵哥庄有6李泓佳李日学20070422赵哥庄有7方子雯方立民20070524赵哥庄有8方怡浩方和正20070611赵哥庄有9方晓辉方建立20070604赵哥庄有10柳雪柳芦20060913赵哥庄有11纪炜琭纪玉洪20070824赵哥庄有12王翊真王芝国20061227红埠有13王成凯王兰森20070107红埠有14刘明宇刘兵20070113西流亭有15矫雨翰矫勇刚20070220南流路304号有16张宽张大卫20061231惠丰园有17高睿健高吉波20070313重庆北路261有18臧传玺臧同运20070812惠丰园有19蔺浩然蔺智金20061117惠丰园有20张彦洁张培杰 20070816红埠村有备注：如已接种，请在相应疫苗处打“”，未接种打“”。如需补种，请在相应位置处打”，否则打“”。*减毒活疫苗仅填写第1、3列。查验人 填表日期 2013 年 9 月 16 日表1 山东省 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称： ( 盖章) 班级： 一年级五班 编号儿童姓名家长姓名出生日期 村（居）接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破白破含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗*甲肝疫苗是否需补种123123412341231234123421张凡智张立军20070401赵哥庄有22张明政张现平20070112赵哥庄有23刘泰成吉刘世峰20070225南流路361号有24王阳阳王玉庆20070201渤海湾有25王昊王统磊20060923南流路361号有26吕潇萌吕铎印20070816红埠村有27郭明玉郭星华20070101赵哥庄有28彭欣茹彭磊20070410红埠村有29张孖涵张荣军20070829南流路293号有30王红燕王建伟20060915夏家庄有31左安睿左振海20070522红河谷小区有32王思樵王世元20061028红河谷小区有33郭强郭富堂20070407赵哥庄有34袁守袁礼裕20061220赵哥庄有35仇佳瑜仇恒亮20061208惠丰园有36董慧茹董建峰20061207惠丰园有37姚奔姚营辉20061012赵哥庄有38王传波王家奎20070314赵哥庄有39董集瑞董光辉20070208流亭洼里有有备注：如已接种，请在相应疫苗处打“”，未接种打“”。如需补种，请在相应位置处打”，否则打“”。*减毒活疫苗仅填写第1、3列。查验人 填表日期 2013 年 9 月 16 日 表1 山东省 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称： ( 盖章) 班级： 一年级五班 编号儿童姓名家长姓名出生日期 村（居）接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破白破含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗*甲肝疫苗是否需补种1231234123412312341234黄林原黄英平20070216赵哥庄无任冠蓉任礼明 20070418红河谷小区有邹宝顺邹会涛 20070405赵哥庄有邓明明邓成寒 20070215赵哥庄有梅翔梅继财 20061015后桃林无备注：如已接种，请在相应疫苗处打“”，未接种打“”。如需补种，请在相应位置处打”，否则打“”。*减毒活疫苗仅填写第1、3列。查验人 填表日期 2013 年 9 月 16 日表2 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：( 盖章) 入托、入学儿童总数： 44 查验儿童数： 42 预防接种门诊名称： （盖章）编号儿童姓名家长姓名出生日期班级村（居）需补种疫苗的种类和针次1补种日期2是否完成全程接种乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹苗成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹苗成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗纪文霄纪志敏200705191.5赵哥庄1方子雯方立民200705241.5赵哥庄1柳雪柳芦200609131.5赵哥庄1纪炜琭纪玉洪200708241.5赵哥庄1王成凯王兰森200701071.5红埠1张宽张大卫200612311.5惠丰园1张凡智张立军200704011.5赵哥庄1郭明玉郭星华200701011.5赵哥庄1彭欣茹彭磊200704101.5红埠村12董集瑞董光辉200702081.5流亭洼里1邹宝顺邹会涛 200704051.5赵哥庄1邓明明邓成寒 200702151.5赵哥庄12备注：1由托幼机构/学校填写，在相应疫苗处写需补种的针次。2由预防接种门诊填写，作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。3本表仅用于登记需补种儿童。填表人 填表日期 年 月 日表3 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表（1）（基层预防接种门诊用）预防接种门诊名称： （盖章） 辖区托幼机构（学校）总数： 所 填表人： 填表日期： 年 月 日托幼机构/学校名称入学（托）儿童总数查验儿童数需补证儿童数补证儿童数需补种儿童总数1需补种儿童中完成全程接种人数2需补种剂次数已完成补种剂次数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹苗成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹苗成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗44422合 计备注：1由表1“是否需补种”汇总而得；2由表2“是否完成全程接种”汇总而得；3托幼机构和学校分别统计上报。表4 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表（2）（县级以上汇总通用）单位名称： （盖章） 填表人： 填表日期： 年 月 日单位名称辖区托幼机构/学校入学/托儿童需补证儿童数补证儿童数需补种儿童总数需补种儿童中完成全程接种人数需补种剂次数已完成补种剂次数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹苗成分疫苗