2013卫生局综述：PPC的诊断和治疗.doc

原发性腹膜癌的术前诊断及治疗白婕 综述天津市海河医院普外科，天津，300350摘要：原发性腹膜癌是腹腔罕见肿瘤，好发于老年女性，早期症状不典型，病情进展可导致盆腹腔广泛病变，其组织学特征与原发于卵巢的肿瘤一致，而双侧卵巢无明显异常或仅有微小表面浸润，血清CA125明显升高，影像学检查无明显特异性，应用腹腔镜或内镜检查、腹膜活检可协助诊断，术前诊断困难。治疗以肿瘤减灭术为主，手术范围为全子宫、双附件、大网膜、阑尾等，术中尽量切除所有病灶，使残余病灶直径小于2cm，辅以规范的腹腔化疗、静脉化疗，可延长患者生存时间，提高患者生命质量。关键词：原发性腹膜癌 术前诊断 治疗 原发性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma,PPC）是原发于腹膜的恶性肿瘤，呈多灶性发生，可导致盆腹腔广泛病变，其组织学特征与原发于卵巢的分化程度相同的肿瘤一致，而双侧卵巢无明显异常或仅有微小表面浸润，由Swerdlow1在1959年首次提出 “盆腔卵巢间皮瘤酷似卵巢乳头状囊腺癌”，并沿用至今。腹膜和苗勒管胚胎来源相同，有人认为 PPC 是起源于“第二苗勒管系统”的疾病，是独立于卵巢癌的另一类肿瘤2。PPC发病率低，起病隐匿，早期多无症状，晚期症状表现多样化，辅助检查特异性差，由于对PPC的性质、来源认识不清，常误诊为腹腔结核、卵巢癌、消化道肿瘤腹膜转移等，术前误诊率为40-100%3。加强对本病症状、体征的认识，辅以全面的辅助检查，正确分析结果，可以减少误诊、误治，提高患者生存率。1 诊断1.1临床表现：PPC以女性为主，尤其是老年女性多发，国内外报道平均年龄在55-60岁4,5。国内外鲜有男性病例报道，国内仅张燮良等6报道4例男性病例，性别差异明显。PPC早期多无症状，晚期症状无明显特异性，主要表现为腹胀、腹水、腹部肿块等，亦有患者以消化道症状、胸腔积液、白带增多、闭经就诊，可合并低热、乏力、消瘦等。患者从发病到就诊时的平均时间在1-2.5月，病情进展较快。其伴随症状与腹腔结核难以鉴别，但腹腔结核患者多数年龄较轻，病程较长，发病缓慢，症状轻，可耐受，且症状时轻时重，多有缓解期；而PPC好发老年女性，腹痛、腹胀症状明显，短期内即难以忍受，需止痛药物缓解。1.2辅助检查：测定血清CA125值的增高是诊断PPC的重要依据, 如同时伴有盆腔肿块和腹水, 而卵巢无明显异常，行腹水CA125检查亦明显升高，则更增加了诊断PPC的可能性。腹腔结核患者血清和腹水CA125也可增高，但不如PPC增加显著，一般在50ng/L以下7,亦有CA125100ng/L的腹腔结核病例报道，且其他如盆腔子宫内膜异位症,宫颈癌, 子宫内膜癌, 胃肠道癌的腹腔转移时，CA125也可增加，故单一CA125检测对PPC的鉴别诊断特异性较低，有文献报道仅为15.4%8。腹水的瘤细胞检测可以初步诊断疾病性质，但由于腹水中肿瘤细胞数量少或者被破坏、分化良好的腺癌细胞与间皮细胞不易鉴别等原因，原发性腹膜癌腹水肿瘤细胞阳性率较低，Choi CH等9报道检出率仅为15.7%。PPC的影像学表现并无特征性, 最突出者是大量腹腔积液、腹膜增厚、腹膜多发结节及腹膜肿块，网膜呈“污垢”状或“饼”状10。CT平扫可见腹膜和网膜上的软组织包块，由于腹腔积液的衬托，使肿瘤结节容易显示； CT增强扫描可见肿瘤结节中度强化, 密度增高, 而腹腔积液无强化, 所以在增强扫描后腹膜肿瘤结节可以清楚显示。MRI增强扫描与CT增强扫描类似, 腹膜结节强化明显, 在低信号腹腔积液背景下显示较CT更加明显11。当肿瘤结节体积较小时，影像学检查亦无法发现，此时仅表现为腹膜线样增厚，需结合腹部其他脏器的情况,并对子宫及双侧附件大小、形态做初步判断, 观察腹膜后、盆腔及双侧腹股沟区域淋巴结影像, 特别是子宫及双侧附件有无异常信号，只有在其表现正常的情况下才可怀疑为PPC12。PPC影像学表现缺乏特异性，仅凭影像学难以确诊，其与结核性腹膜炎、卵巢癌腹膜转移等鉴别困难, 但CT、MRI可以发现腹膜病变、腹膜后和盆腔有无淋巴结肿大及腹腔积液,明确子宫和附件有无病变，对PPC 的临床诊断提供重要依据。腹腔镜检查和直视下腹膜活检是近年来用于诊断腹膜病变的主要方法，也可在局麻下通过脐部单一切口插入超细胃镜，直视下行腹膜活检，创伤更小，操作灵活。镜下可见淡黄色或血性腹水，腹膜和邻近脏器上大小不一的灰白色结节，质硬，大网膜粘连增厚，子宫和附件散在形态各异的结节，活检时有明显的坚硬感13。直视下行腹膜活检对诊断有决定性意义，文献报道阳性率为90%以上。2.治疗PPC的起源和卵巢乳头状癌相同，组织学特点亦相似，因此治疗与上皮性卵巢癌相同，是以满意的肿瘤细胞减灭术和铂类为主的联合化疗为原则。手术范围为全子宫、双附件、大网膜、阑尾等，术中尽量切除所有病灶，使残余病灶直径小于2cm。由于原发性腹膜癌早期诊断困难，造成治疗延误，患者就诊时已有不同程度的盆腔粘连，实行满意的肿瘤减灭术较困难，可术前行化疗或术中尽可能切除大部分肿瘤和双侧卵巢，减少肿瘤负荷，行静脉化疗后再行手术治疗。有学者认为为达到满意的肿瘤减灭术会造成手术时间延长、创伤较大而直接影响患者的生存期。张超等14报道残留灶直径2cm 者，高雨农等15报道PPC减瘤术很难彻底清除肿瘤, 所以肿瘤细胞减瘤术难以达到治疗的目的，国外文献未见相似报道。我们认为适当的减瘤术可达到较为满意的效果，即术中尽量摘除肿瘤，但手术范围不宜过大，术后辅以化疗，待肿瘤缩小再行二次手术。美国GOG建议的浆液性腺癌的治疗方案是首先进行减瘤术，术后连续行6个疗程的化疗，每疗程间隔21天，化疗药物为顺铂75mg/m2,环磷酰胺750mg/m2。化疗可以延长生命，也可为再次手术提供机会。通常采用以铂类为主的联合化疗，方案有CAP ( 环磷酰胺+表阿霉素+顺铂/卡铂)、TP、CP（环磷酰胺、顺铂/卡铂）等，近年来国内外应用较多的是奥沙利铂联合力扑素或艾素。近期Hynninen J等16学者报道术前辅助化疗可造成肿瘤缩小，并干扰术者术中视觉上对肿瘤良恶性及扩散范围的判断。但我们认为对于术前评估无法手术的患者，行新辅助化疗后可获得手术机会，对患者是有益的，术中对可疑肿物行冰冻病理检查可协助术者的判断。刘云春等17学者提出由于PPC盆腹腔腹膜及脏器表面广泛受累,腹腔化疗时药物可直接作用于肿瘤细胞,有效的抑制了肿瘤细胞复制及腹水产生,且较静脉化疗的不良反应尤其是全身不良反应要少，腹腔化疗优于静脉化疗，可提高患者疗效，延长生存期，国外未见相关报道。Jaaback K等18报道2119位卵巢癌患者行腹腔内化疗临床观察结果，可显著提高治疗效果，合适的剂量、疗程和个性化治疗有助于改善患者的生命质量。原发性腹膜癌患者的腹腔化疗还有待于进一步大宗病例的临床研究。原发性腹膜癌是一种少见的原发于腹膜的恶性肿瘤，原发于腹膜间皮，呈多灶性生长，好发于女性。由于早期症状不典型，影像学检查缺乏特异性，术前诊断困难，和卵巢癌、腹腔肿瘤腹腔转移、结核性腹膜炎等疾病鉴别困难。血清和腹水CA125常明显增高，腹水瘤细胞检测阳性时应考虑本病。影像学表现无特异性，常见的是大量腹腔积液、腹膜增厚、腹膜多发结节及腹膜肿块，网膜呈“污垢”状或“饼”状，腹腔镜或内镜直视下腹膜活检多可协助诊断。治疗以肿瘤减灭术为主，辅以规范的腹腔化疗、静脉化疗，以期延长患者生存时间，提高患者生命质量。参考文献1. Swerdlow M. Mesotheliom a of the peritoneum resembling papillarg cystadeno carcinoma of the ovary J. Am Jobstet Gynec, 1959,7: 197.2. Eltabbakh GH,Werness BA,Piver MS,et al.Prognostic factors in extrovarian peritoneal carcinoma J.Gynecol Oncol,1998,71:230-239.3. 徐俊.原发性腹膜癌的诊断和治疗 J.山东医药，2010,50（10）：60-61.4. 武希润，王玲，王亚琴等.女性原发性腹膜癌八例临床和病理分析 J.中华内科杂志，2001,3（40）：196-197.5. Muhsin Kaya, Mehmet A. Kaplan,Abdurrahman Isikdogan,et al. Differentiation of Tuberculous Peritonitis from Peritonitis Carcinomatosa without Surgical Intervention J.Saudi J Gastroenterol. 2011,17(5): 312317. 6. 张燮良, 包乐纹, 刘素香, 等. 腹膜癌 J . 中国肿瘤临床, 1998,23( 5 ): 383.7. Tan O,Luchansky E,Rosenman S,et al.Peritoneal tuberculosis with elavated serum Ca-125 level mimicking advanced stage ovarian cancer:a case report J.Arch Gynecol Obstet,2009,280:333-335.8. Bhuyan P, Mahapatra S, Mahapatra S, et, a.l Extraovarian primaryperitoneal papillary serous carcinoma J. Arch Gynecol Obstet, 2010,281: 561.9. Choi CH, Kim CJ, Lee YY，et al.Peritoneal tuberculosis: a retrospective review of 20 cases and comparison with primary peritoneal carcinoma.Gynecol cancer, 2010,20(5):798-803.10. 曹开明, 郝楠馨, 王葳等.原发性腹膜癌的CT、MRI表现 J.临床放射学杂志，2010,29(12): 1629-1632.11. Mrtz P, Krautmacher C, Traber F, et al. Diffusion-weighted wholebody MR imaging with background body signal suppression: a feasibility study at 3. 0 Tes la. Eur Radiol 2007, 17: 3031.12. Chang-Yun L, Yonemura Y, Ishibashi H,et al. Evaluation of preoperative computed tomography in estimating peritoneal cancer index in peritoneal arcinomatosis. Gan To Kagaku Ryoho. 2011,38(12):2060-4.13. Lavy R, Gatot I, Markon I, et al. The role of diagnostic laparoscopy in detecting minimal peritoneal metastatic deposits in patients with pancreatic cancer scheduled for curative resection.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012,22(4):358-60.14. 张超, 崔恒, 赵彦, 等. 原发性腹膜恶性肿瘤的治疗及预后分析. 中华妇产科杂志, 2005,40: 464-468.15. 高雨农, 刘静贤, 王文, 等. 卵巢外腹膜浆液性乳头状癌与浆液性乳头状癌比较分析. 中华肿瘤杂志, 2009,27:171-173.16. Hynninen J, Lavonius M, Oksa S,et al. Is perioperative visual estimation of intra-abdominal tumor spread reliable in ovarian cancer surgery after neoadjuvant chemotherapy?Gyneco