肝、胆、胰手术常见感染的临床处理与应对

肝 胆 胰手术常见感染的肝 胆 胰手术常见感染的 临床处理与应对临床处理与应对 中日友好医院中日友好医院 感染疾病科感染疾病科 徐潜徐潜 2017 3 26 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 声明声明 本资料仅代表个人观点 旨在促进学术信息的沟通和交本资料仅代表个人观点 旨在促进学术信息的沟通和交 流 处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品流 处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品 说明书 仅供医疗卫生专业人士参考说明书 仅供医疗卫生专业人士参考 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 提纲提纲 肝胆胰手术常见感染及其危害 肝胆胰手术常见感染及其危害 感染的诊断与病原学特点感染的诊断与病原学特点 感染的临床应对措施及如何选用的抗感染的临床应对措施及如何选用的抗 菌药治疗菌药治疗 手术切口感染 腹腔感染的预防控制手术切口感染 腹腔感染的预防控制 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 手术部位的感染手术部位的感染 手术部位感染 手术部位感染 surgical site infection SSI 包括手术切口 手术入径以及手术脏器的感染 包括手术切口 手术入径以及手术脏器的感染 切口浅层 皮肤及皮下组织 切口浅层 皮肤及皮下组织 切口深层 深部筋膜及肌层 切口深层 深部筋膜及肌层 手术器官 手术器官 器官腔隙 器官腔隙 腹腔感染腹腔感染 肝胆胰手术常见感染主要是肝胆胰手术常见感染主要是 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 腹腔感染腹腔感染 皮肤皮肤 皮下组织皮下组织 软组织软组织 筋膜与筋筋膜与筋 脏器脏器 体腔体腔 脏器脏器 体腔体腔 SSISSI 切开部位深层切开部位深层 SSISSI 切开部位表层切开部位表层 SSISSI P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 SSISSI占医院感染占医院感染15 15 医疗相关的感染中约占医疗相关的感染中约占1414 16 16 接受了手术的患者中接受了手术的患者中2 2 5 5 发生发生SSISSI 在美国每年有在美国每年有5050万人发生万人发生SSISSI 因因SSISSI 在美国的住院时间平均延长 在美国的住院时间平均延长7 57 5天天 因因SSISSI 产生多余的费用 产生多余的费用 占外科医院感染占外科医院感染3535 40 40 手术部位感染手术部位感染 Surgical Site Infection SSI P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 JAMA 2009 302 2323 关注危重病患者 对ICU内感染的发病率及转归的国际 研究 表表2 病菌培养呈阳性患者的感染率和微生物类型 按地区分类 EPIC II 研究者小组 所有 西欧 东欧 中美洲 南 美洲 数量 a 北美洲 大洋洲 非洲 数量 亚洲 感染部位 呼吸道 腹部 血流 肾脏 尿道 皮肤 导管相关 其他 CNS P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 提纲提纲 肝胆胰手术常见感染及其危害 肝胆胰手术常见感染及其危害 感染的诊断与病原学特点感染的诊断与病原学特点 感染的临床应对措施及如何选用的抗感染的临床应对措施及如何选用的抗 菌药治疗菌药治疗 手术切口感染 腹腔感染的预防控制手术切口感染 腹腔感染的预防控制 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 感染诊断感染诊断 肝 胆 胰手术常见感染属手术部位感染 是医院感染肝 胆 胰手术常见感染属手术部位感染 是医院感染 表现发热疼痛中毒症状和炎性指标高 局部炎性渗出等表现发热疼痛中毒症状和炎性指标高 局部炎性渗出等 切口感染易诊断 腹腔感染有时隐匿诊断困难 切口感染易诊断 腹腔感染有时隐匿诊断困难 多为继发性腹腔感染多为继发性腹腔感染 intra abdominaLl infection IAIs 是手术细菌是手术细菌 渗漏或内源性病原体侵入腹腔并造成严重损害而引起的感染性疾病 渗漏或内源性病原体侵入腹腔并造成严重损害而引起的感染性疾病 有术途径吻合口等并发症 有术途径吻合口等并发症 抗菌药在术前术中情况手术部位而不同抗菌药在术前术中情况手术部位而不同 占占继发性腹腔感染的继发性腹腔感染的30 形式多种 炎症可存在于腹膜腔或腹膜后腔 可呈弥漫性或局限成炎症可存在于腹膜腔或腹膜后腔 可呈弥漫性或局限成 一个或多个脓肿腹腔脓肿 胆道感染 急性腹膜炎 急性胆囊炎 一个或多个脓肿腹腔脓肿 胆道感染 急性腹膜炎 急性胆囊炎 细菌性肝脓肿 急性胰腺炎继发细菌感染等 细菌性肝脓肿 急性胰腺炎继发细菌感染等 1 William Cheadle et al Surgical Infection 2010 11 1 6 2 翁心华等翁心华等 主编 现代感染病学 上海医科大学出版社 主编 现代感染病学 上海医科大学出版社 1130 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 识别是否存在腹腔感染 识别是否存在腹腔感染 诊断诊断 有明显临床症状且腹水内多核细胞增多 腹水培养阳性率有明显临床症状且腹水内多核细胞增多 腹水培养阳性率40 腹水诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数腹水诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数 250 mm3 A1 腹水培养并非腹水培养并非SBP诊断所必需 但指导抗生素治疗有重要意义诊断所必需 但指导抗生素治疗有重要意义 A1 所有怀疑所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养者开始抗生素治疗前都应行血培养A1 腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数250 mm3 按照 按照SBP治疗治疗 中性粒细胞计数仍中性粒细胞计数仍24 h 疾病危重程度疾病危重程度High severity of illness APACHE II score 15 高龄高龄Advanced age 伴基础病和脏器功能障碍程度伴基础病和脏器功能障碍程度 Comorbidity and degree of organ dysfunction 低白蛋白血症低白蛋白血症Low albumin level 严重营养不良严重营养不良Poor nutritional status 腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度 Degree of peritoneal involvement or diffuse peritonitis 是否可充分清创引流是否可充分清创引流 Inability to achieve adequate debridement or control of drainage 存在恶性肿瘤存在恶性肿瘤Presence of malignancy NOTE APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Diagnosis and Management of Complicated Intra abdominal Infection in Adults and Children Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA指南 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 引起腹腔感染的常见致病菌 29 3 10 7 8 6 6 6 5 4 0 5 10 15 20 25 30 35 大肠埃希菌屎肠球菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌 常见致病菌 腹腔感染标本 中菌株 分离率 FX Wang et al Chinese General Practice 2011 14 6 1864 1866 N 242株菌株 如何选用的抗菌药治疗 如何选用的抗菌药治疗 指包括腹腔积液 腹腔脓液 胆汁及宫颈分泌物等 对用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定的242株腹腔感染病原菌分离菌株采用 微量肉汤稀释法进行的药物敏感试验 了解腹腔感染的病原菌分布及耐药性 复杂的腹腔感染可由多种致病菌所致 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 手术部位感染的微生物手术部位感染的微生物 3 13 9 6 7 8 8 12 14 20 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌肠球菌 大肠杆菌大肠杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌属肠杆菌属 其它革兰氏阴性菌其它革兰氏阴性菌 其它革兰氏阳性菌其它革兰氏阳性菌 白色念珠菌白色念珠菌 其它其它 Centers for Disease Control 厌氧菌的参与并不突出 下消化道 因穿孔或破裂 细菌污染要严重得多 厌氧菌 脆弱类杆菌 参与的混合感染机会大 需氧菌主要引起急性炎症和全身脓 毒症状 厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成 第三类型腹膜炎 多耐药菌肠球菌 白色念珠菌 表葡菌和铜绿假单胞菌与鲍曼不动 杆菌可能因这些细菌的感染才发展至第三类型腹膜炎 也可能是第 三类型腹膜炎的出现 使机体免疫系统无法清除这些致病菌 吴在德等主编 外科学 人民卫生出版社 第吴在德等主编 外科学 人民卫生出版社 第7版 版 412 1 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 应用抗菌药物防治外应用抗菌药物防治外 科感染的指导意见科感染的指导意见 草案草案 中华外科杂志 中华外科杂志 2003 41 8 629 2 任建安等 中国实用外科杂志 任建安等 中国实用外科杂志 2009 29 6 457 459 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 腹膜炎常见致病菌腹膜炎常见致病菌 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 多单一菌感染因移位或血播多单一菌感染因移位或血播 35 50 分离到致病菌 治愈率分离到致病菌 治愈率 83 E coli Klebsiella sp staphylococci enterococci or streptococci TB常由于血播 常由于血播 hematogenous spreading 继发性腹膜炎 继发性腹膜炎 都是混合感染除外科手术细菌的渗漏不同 常见 E coli 脆弱拟杆菌 其他厌氧菌和肠球菌i 铜绿假单胞菌 胃12指肠细菌数常低 105 几乎都是混合需氧厌氧感染 腹膜污染6小时内的局部腹膜感染 2 4小时出现弥漫腹膜炎 社区获得腹腔感染不需覆盖肠球菌 而术后IAI或3型腹膜炎建议覆盖肠球菌 术后腹膜炎 术后腹膜炎 MDR VRE ESBL or AmpC or carbapenemase producer MRSA and Candida species CAPD 继发腹膜炎继发腹膜炎常引流管导管污染常引流管导管污染 最常见最常见CNS和金葡菌和金葡菌 少见的 大肠 链球 铜绿 厌氧 肠杆菌 不动 变形 念珠菌少见的 大肠 链球 铜绿 厌氧 肠杆菌 不动 变形 念珠菌 第三型腹膜炎 第三型腹膜炎 类似术后腹膜炎的细菌 类似术后腹膜炎的细菌 VRE MRSA 肠杆菌 厌氧菌和念珠菌肠杆菌 厌氧菌和念珠菌 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 腹膜炎致病菌特点 腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和 厌氧菌所引起的多种细菌感染 厌氧菌所引起的多种细菌感染 90年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是 年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是 肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构 成正逐年增高成正逐年增高 革兰阴性杆菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷革兰阴性杆菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷 伯菌属的增多伯菌属的增多 病原菌以肠杆菌科细菌和肠球菌属为主 拟杆菌属厌 氧菌的检出逐渐增多 混合感染 院感病原菌耐药性一般较严重 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 复杂性腹腔感染CIAI的病因学 KPC K pneumoniae carbapenemase MBL Metallo b lactamases MDR multidrug resistant Eckmann C Shekarriz H Eur Infect Dis 2012 6 1 22 7 单纯腹腔感染或无风险社区性复杂腹腔感染耐药少 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 提纲提纲 肝胆胰手术常见感染及其危害 肝胆胰手术常见感染及其危害 感染的诊断与病原学特点感染的诊断与病原学特点 感染的临床应对措施及如何选用的抗感染的临床应对措施及如何选用的抗 菌药治疗菌药治疗 手术切口感染 腹腔感染的预防控制手术切口感染 腹腔感染的预防控制 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 治疗原则治疗原则 控制控制感染源感染源 抗菌药不能替代外科手术和引流 抗菌药不能替代外科手术和引流 急性胰腺炎为化学性炎症无抗菌药指征 急性胰腺炎为化学性炎症无抗菌药指征 继发细菌感染时抗菌药必须保持病灶部位引流通畅继发细菌感染时抗菌药必须保持病灶部位引流通畅 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 抗菌治疗前尽可能留取脓液或引流液送培养 涂片抗菌治疗前尽可能留取脓液或引流液送培养 涂片 调整用药依据调整用药依据 尽早经验性抗菌治疗尽早经验性抗菌治疗 覆盖肠道覆盖肠道G G 杆菌杆菌 肠球菌 肠球菌和脆弱拟杆菌厌氧菌等和脆弱拟杆菌厌氧菌等 初始治疗静脉初始治疗静脉给药 病情好转后改口服或肌注 给药 病情好转后改口服或肌注 脏器功能的支持脏器功能的支持 保证脏器灌注保证脏器灌注 补液和营养支持补液和营养支持个体化原则 感染性休克或低血压应立即容量复苏 个体化原则 感染性休克或低血压应立即容量复苏 A A II II 临床无容量不足 一旦拟诊腹腔感染 静脉输液 临床无容量不足 一旦拟诊腹腔感染 静脉输液 B B IIIIII 营养支持对第三型腹膜炎非常必要 营养状态改善有利于体力恢复 营养支持对第三型腹膜炎非常必要 营养状态改善有利于体力恢复 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 腹膜炎治疗现状 非手术治疗 非手术非手术 治疗治疗 禁食 胃肠减压禁食 胃肠减压 镇静 止痛 吸氧 纠正水 电解质紊乱纠正水 电解质紊乱 调整体位调整体位 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 补充热量和营养支持补充热量和营养支持 一般取半卧位 以促使腹一般取半卧位 以促使腹 腔内渗出液流向盆腔 减腔内渗出液流向盆腔 减 少吸收和减轻中毒症状少吸收和减轻中毒症状 胃肠道穿孔的病人必须禁食胃肠道穿孔的病人必须禁食 留置胃管持续胃肠减压 留置胃管持续胃肠减压 胃肠减压及腹腔内大量渗液 易造成体内水和胃肠减压及腹腔内大量渗液 易造成体内水和 电解质紊乱 根据出入量及应补充的水量需补电解质紊乱 根据出入量及应补充的水量需补 充的液体总量 以纠正缺水和酸碱平衡充的液体总量 以纠正缺水和酸碱平衡 选择适当药物开始经验性选择适当药物开始经验性 治疗 为保证药物的有效治疗 为保证药物的有效 浓度浓度 应静脉滴注给药应静脉滴注给药 急性腹膜炎患者的代谢率约为急性腹膜炎患者的代谢率约为 正常人的正常人的140 每日需要的热 每日需要的热 量可达量可达12550 16740kJ 可减轻病人的痛苦与恐惧心理可减轻病人的痛苦与恐惧心理 吴在德等主编 外科学 人民卫生出版社 第吴在德等主编 外科学 人民卫生出版社 第7版 版 412 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 肝脓肿的治疗 治疗方法治疗方法 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 适用于单个较大脓肿 在适用于单个较大脓肿 在B 超引导下行穿刺超引导下行穿刺 适用较大脓肿 有穿破可适用较大脓肿 有穿破可 能或已穿破胸腔或腹腔能或已穿破胸腔或腹腔 胆源肝脓肿 位于肝 胆源肝脓肿 位于肝 左外叶脓肿 穿刺易污左外叶脓肿 穿刺易污 染腹腔 及慢性肝脓肿染腹腔 及慢性肝脓肿 配合抗生素和手术 清热解毒为主 配合抗生素和手术 清热解毒为主 酌情选柴胡解毒汤等方剂加减酌情选柴胡解毒汤等方剂加减 全身支持治疗全身支持治疗 经皮肝穿刺脓肿置经皮肝穿刺脓肿置 管引流术管引流术 切开引流切开引流 中医中药治疗中医中药治疗 给予充分营养 纠正给予充分营养 纠正 水和电解质平衡失调水和电解质平衡失调 必要时多次少量输血必要时多次少量输血 和血浆等以纠正低蛋和血浆等以纠正低蛋 白血症 增强抵抗力白血症 增强抵抗力 等等 抗菌药物治疗时需覆盖抗菌药物治疗时需覆盖 厌氧菌 脆弱拟杆菌和厌氧菌 脆弱拟杆菌和 肠杆菌科细菌等肠杆菌科细菌等 疗程宜长 常超过疗程宜长 常超过1月月 吴在德等主编 外科学 人民卫生出版社 第吴在德等主编 外科学 人民卫生出版社 第7版版 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 腹膜炎抗菌药物治疗 覆盖肠道杆菌的药覆盖肠道杆菌的药 专门针对厌氧菌专门针对厌氧菌 同时覆盖同时覆盖G 需氧杆菌 需氧杆菌 和厌氧杆菌的药物和厌氧杆菌的药物 治疗轻治疗轻 中度或社区获中度或社区获 得性腹膜炎的药物得性腹膜炎的药物 广谱青霉素 第二 三代头孢菌素 氨基糖苷类 氟喹广谱青霉素 第二 三代头孢菌素 氨基糖苷类 氟喹 诺酮类等诺酮类等 甲硝唑和克林霉素甲硝唑和克林霉素 但不推荐单独使用但不推荐单独使用 氨苄西林氨苄西林 舒巴坦 哌拉西林舒巴坦 哌拉西林 或添加三唑巴坦或添加三唑巴坦 替卡西林 替卡西林 克拉维酸 头孢西丁 头孢美唑 亚胺培南 美洛培南等克拉维酸 头孢西丁 头孢美唑 亚胺培南 美洛培南等 可选用添加可选用添加 内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素 或环丙沙星加或环丙沙星加 甲硝唑甲硝唑 或第三代头孢菌素或第三代头孢菌素 加用或不加用甲硝唑加用或不加用甲硝唑 治疗重症腹膜炎药治疗重症腹膜炎药 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟 加甲硝唑加甲硝唑 或用碳青霉烯类或用碳青霉烯类 亚亚 胺培南胺培南 美洛培南美洛培南 青霉素过敏者可选青霉素过敏者可选 择的药择的药 氨曲南或环丙沙星氨曲南或环丙沙星 加甲硝唑或克林霉素加甲硝唑或克林霉素 继继 发发 性性 腹腹 膜膜 炎炎 的的 抗抗 菌菌 药药 物物 选选 择择 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 撰写协作组 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 草案草案 中华 中华 外科杂志 外科杂志 2003 41 8 629 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 J S Solomkin et al Clinical Infectious Diseases 2010 50 133 64 国外指南推荐腹腔感染的经验用药 推荐对重度社区获得性 复杂性腹腔感染用甲硝唑 第三 四代头孢菌素 如头 孢曲松 噻肟 唑肟 他 啶 吡肟 联合治疗 推荐对轻 中度成人社区获得 性 胆道外复杂性腹腔感染分 别用 头孢曲松 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢噻肟 环丙沙星 或左氧沙 甲 硝 唑 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 国家抗微生物治疗指南推荐腹腔感染的治疗方法 对原发性腹膜炎用头孢曲松2givqd 或噻肟2givq8h 或哌酮 舒巴坦 2 3g iv q12 8h 或哌拉西林 他唑巴坦4 5giv q8 6h 或厄他培南1giv q24 12h 对腹膜透析引起的腹膜炎用万古或去甲万古霉素 头孢曲松或头孢他啶或头 孢吡肟 加入腹透液 对腹腔脓肿用头孢曲松或他啶或吡肟 甲硝唑 或哌拉西林 他唑巴坦 对急性胆囊炎 急性胆管炎 胆源性脓毒症用三代头孢 曲松2g iv qd 或他啶2g iv q8h 甲硝唑0 5g iv q8h 或头孢哌酮 舒巴坦2 3g iv q12 8h 或哌拉西林 他唑巴坦4 5g iv q8 6h 或厄他培南1g iv q24h 国家抗微生物治疗指南 人民卫生出版社2012 国内指南均推荐腹腔感染的经验用药 抗菌药物临床应用指南推荐腹腔感染治疗 对疑有穿孔的急性阑尾炎患者用头孢曲松或噻 肟或吡肟等 甲硝唑推荐 对腹膜 炎患者用头孢曲松 噻肟或唑肟治疗 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 轻轻 中度中度cIAI 重度重度cIAI 单一用药单一用药 头孢西丁头孢西丁 厄他培南厄他培南 莫西沙星莫西沙星 替加环素替加环素 替卡西林替卡西林 克拉维酸克拉维酸 亚胺培南亚胺培南 西司他丁西司他丁 美罗培南美罗培南 多利培南多利培南 哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦他唑巴坦 联合用药联合用药 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢曲松 头头孢唑啉 头孢呋辛 头孢曲松 头 孢噻肟 环丙沙星或左氧氟沙星孢噻肟 环丙沙星或左氧氟沙星 甲硝唑甲硝唑 头孢吡肟 头孢他啶 环丙沙星或左头孢吡肟 头孢他啶 环丙沙星或左 氧氟沙星氧氟沙星 甲硝唑甲硝唑 1 Solomkin JS et al Clin infect dis 2010 50 15 133 164 IDSA 指南推荐替加环素单药治疗成人指南推荐替加环素单药治疗成人 cIAI 复杂性腹腔内感染 复杂性腹腔内感染 继发性腹膜炎 第三类型腹膜炎 继发性腹膜炎 第三类型腹膜炎 耐药菌耐药菌 MRSA VRE 产 产ESBL菌种 菌种 不动杆菌属 产碳青霉烯酶菌种不动杆菌属 产碳青霉烯酶菌种 2010 IDSA成人成人 cIAI 诊断和管理指南诊断和管理指南 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 提纲提纲 肝胆胰手术常见感染及其危害 肝胆胰手术常见感染及其危害 感染的诊断与病原学特点感染的诊断与病原学特点 感染的临床应对措施及如何选用的抗感染的临床应对措施及如何选用的抗 菌药治疗菌药治疗 手术切口感染 腹腔感染的预防控制手术切口感染 腹腔感染的预防控制 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 预防感染是抗感染最高境界预防感染是抗感染最高境界 收益收益 减少减少预防预防术后手术部位感染 术后手术部位感染 降低感染病死率 降低感染病死率 减少因感染导致的住院时间延长 减少因感染导致的住院时间延长 减低医疗开支 减低医疗开支 不预防其他部位感染 不预防其他部位感染 代价代价 药物等成本 药物等成本 不良反应 不良反应 增加抗菌药物选择压力 耐药上升 增加抗菌药物选择压力 耐药上升 人群基数大 放大成本 风险 人群基数大 放大成本 风险 预防用药目的 收益大于代价 预防用药目的 收益大于代价 综合考虑决定是否预防用抗菌药综合考虑决定是否预防用抗菌药 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 细菌污染细菌污染 定植定植 感染感染 一次性用药一次性用药 24 h24 h用药用药 4848 72 h72 h用药用药 数小时数小时 从数小时从数小时 到十数小时到十数小时 手术预防用药时机手术预防用药时机 赶在污染发生之前 严阵以待 赶在污染发生之前 严阵以待 过早给药无益 属无的放矢过早给药无益 属无的放矢 应在手术开始前应在手术开始前2020 30 min30 min开始给药 保证在发生污染前血清及组织中药物已达开始给药 保证在发生污染前血清及组织中药物已达 到有效浓度 到有效浓度 MIC 90 MIC 90 晚不能预防 晚不能预防 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 外科预防用药时间外科预防用药时间 目标 目标 使血清 局部组织中抗菌药物浓度超过可能污染病原菌的最低使血清 局部组织中抗菌药物浓度超过可能污染病原菌的最低 抑菌浓度 抑菌浓度 不必考虑无菌组织药物浓度不必考虑无菌组织药物浓度 大部分静脉输注少口服 开始时间 开始时间 污染前血组织有效浓度 皮肤 黏膜切开前0 5 1h输毕后手术 一般药物术前一般药物术前1h1h 头孢0 5 万古霉素 万古霉素 克林 氨基糖苷类 氨基糖苷类 FQFQ等等2h2h 术中给药 术中给药 覆盖整个手术过程 手术时间手术时间 2 h3 h 3 h 或 或 药物药物2 2个半衰期 个半衰期 成人出血 1500ml再加再加1 1剂剂 持续时间 持续时间 24h24h 48h48h 趋向 趋向24h24h 清洁 清洁 污染手术24h心污染手术48h 疗程疗程 48h 48h 过度延长不进一步提高防效 耐药菌菌感染增加 P RCP 2017 03 139 Valid Until 2019 03 预防用药的选择原则预防用药的选择原则 针对目标病原菌 针对目标病原菌 可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类 手术期预防手术期预防通常应选用对通常应选用对 葡萄球菌有效者 葡萄球菌有效者 尽量选择单一抗菌药不随意用广谱和尽量选择单一抗菌药不随意用广谱和FQ类抗菌药类抗菌药 目标部位浓度 药物在血液 细胞外液浓度对预防手术部位感染至目标部位浓度 药物在血液 细胞外液浓度对预防手术部位感染至 关重要 关重要 内酰胺类在细胞外液有效浓度高内酰胺类在细胞外液有效浓度高 常用常用头孢唑啉 头孢呋辛 头孢曲松头孢唑啉 头孢呋辛 头孢曲松 无腔道唑啉最强 腔道2 3代 安全 不良反应少 价格低廉 方便 循证医学证据 安全 不良反应少 价格低廉 方便 循证医学证据 手术切口类别 手术创伤程度 手术持续时间 感染发生机会和后手术切口类别 手术创伤程度 手术持续时间 感染发生机会和后 果严重程度 细菌耐药性的影响和经济学评估 果严重程度 细菌耐药性的影响和经济学评估 预防用不代替严格消毒 灭菌和精细操作 保温和血糖控制等 预防用不代替严格消毒 灭菌和精细操作 保温和血糖控制等 头霉素类头霉素类 克林霉素 克林霉素 FQ 甲硝唑 万古霉素宜谨慎 甲硝唑 万古霉素宜谨慎 过敏G 克林G 氨曲南