护理工作制度.doc

护理工作制度一、护理部工作制度1、护理部是负责领导组织，实施全院护理工作的指挥系统，统筹安排管理各科室的护理人员。2、拟定全院的每年护理工作计划，制定措施，组织落实。3、总护士长经常深入科室，督促检查护理规章制度执行情况，了解掌握护理工作情况，组织重大手术及危重病人的特护抢救工作，经常检查护理质量，严防差错事故。4、组织护理人员学习技术业务，每年业务考核12次，将成绩存入技术档案。5、安排护校学生实习，督促各级护理人员对实习生严格要求，搞好传、帮、带，拟定全院护理人员培训规划，提出脱产培训名额，上报院长。6、组织护理技术交流，引进推广新业务，新技术，每两周组织护理查房一次，不断提高护理质量和理论水平。7、组织召开护士长例会，分析研究布置护理工作情况，每月12次。8、建立、健全护理工作制度，各级护理人员岗位责任制和职责标准，并贯彻执行。二、急诊护送制度1、凡急诊、危重、不易搬动的病人，应在急诊室（抢救室）就地组织抢救，待病情稳定后，由医护人员护送至观察室或病房。2、一般危重病人，由医护人员送至观察室或病房。3、急性药物中毒病人，洗胃及处置后，护士护送抢救病房。4、外科危重症，如严重脑外伤，外伤性气胸，内脏损伤等，处置后由医护人员护送至病房。5、内科危重症，也应由医护人员送至病房。三、急诊观察室工作制度1、凡收入观察室的病人，急诊值班医生和护士，根据病情严密、注意、观察、治疗，医师必须开好医嘱，按要求及时书写病历，随时记录病情及处理经过，护士按要求及时准确、无误执行医嘱，书写特别护理记录单。2、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。3、急诊值班医护人员随时主动巡视病人，按时进行诊疗护理，对病人的临时变化要随叫随到，床边查看，以免贻误病情。4、急诊值班医护人员对观察室病人要按时详细认真地进行交接班工作，危重病人进行床头交班，必要情况书面记录。四、护士陪送制度1、急诊病人均按急诊护送制度执行。2、凡是急、危重病人和新入院病人，护士应做好各项辅助检查的陪检或联系有关科室，以及帮助取药等工作。3、凡需当日手术的新入院病人，护士帮助联系手术所需费用的划价，对没有陪护人员的病人护士帮助交款取药，并向病人将钱物交待清楚，减少手术病人的不便。4、新入院病人，均由护士陪送到所住病室，并做好宣教。5、出院病人，护士根据疾病做好出院指导，并主动，热情地陪送出所住科室。五、健康教育制度1、护士应详细掌握病人的各种情况：包括年龄，文化程度、生活环境、社会，经济情况，家庭背景，生活习惯。2、根据病人的情况制定教育计划，结合病人实际，选择适合的方式方法进行健康教育，将计划落到实处，达到效果。3、健康教育的内容必须适合病人的生活需要。4、健康教育必须反复多次，强化记忆，达到病人掌握。5、健康教育必须尊重个人的隐私。6、健康教育计划单必须填写及时，评价及时准确。 六、入院宣教制度（一）、入院宣教由责任护士及夜班护士在患者入院后4小时内完成，危重病人在24小时内完成。（二）、入院宣教内容应包括：1、病区环境介绍，如护士站，治疗室，医生办公室，卫生间，病室房间号，床号等。2、责任护士及责任医生姓名，科主任，护士长，科室简介。3、住院规章制度，病室物品、设施、传呼器的使用方法等。4、药房，收款，化验室，X 光，CT,B超，心电室等科室位置。5、“120”拨打方法，及其作用。七、责任护士岗位工作制度1、每日提前十五分钟上班，做好交接班工作。2、热情接待新入院病人，进行入院宣教，在2小时内完成入院评估、及时发放医患联系卡。3、通过护理体检，沟通等方式及时收集资料，准确评估病人的病情及需要。4、根据病人的生理，心理，文化知识，社会背景及生活背景及精神需要提出护理诊断，首优护理问题在当班制定完成，次优护理问题24小时内完成。5、根据护理诊断，制定护理措施，落实在病人身上，对护理问题解决情况做好评价。6、按时完成所负责病人的各项治疗(输液、注射、口服、外用药)，做好基础护理，健康指导等。7、按级别护理要求经常深入病房，了解病人思想及病情动态变化，评价原有的护理问题，找出新的护理问题，提出相应的计划，对病人实施身心整体护理，及时解决病人各种需要。8、对特殊治疗前后的病人进行相关知识教育。9、在病人出院前对其本人及家属做好出院指导。10、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。11、严格执行病房管理制度，保持病室安静、整齐。12、上岗要着装整齐，不戴饰物，长发盘于脑后。八、夜班护士岗位工作制度1、每日提前15分钟上班，做好交接班工作。2、热情接待新入院病人，并做好入院介绍。3、按时巡视病房，做好病人的各项评估。4、认真完成上班未完成的工作，及时修改计划，制定护理措施。5、按医嘱认真完成各项治疗及护理，严格执行无菌技术操作原则。6、按病房管理制度及时督促探视人员离开病房，保证病区安静。7、按要求做好各项记录，书写交接班报告。8、上岗要着装整齐，不戴饰物，长发盘于脑后。9、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。九、办公室护士岗位工作制度1、按黑龙江省护理文件书写规范绘制体温单。2、核对医嘱执行情况，负责检查医嘱书写是否符合要求。3、热情接待新病人，做入院须知简介，及时安置床位，并通知负责医师及责任护士。4、严格执行“三查七对”每周查对医嘱两次。5、护士长不在时，负责处理日常工作。6、负责清理抢救车，每周一送各种穿刺包，敷料缸等消毒。十、换药室护士工作制度1、严格执行换药室制度，按要求备好器械，敷料，手术包，棉球等，并经常检查无菌物品的有效期。2、保持换药室，治疗室，办公室清洁整齐，器械定位放置。3、每日操作前用消毒液擦拭平面(治疗台，治疗车等)。4、及时更换各种消毒液，并经常监测消毒液达标情况。5、做好消毒记录。 十一、学习制度1、护理部每季组织业务学习一次，学习内容为护理新理论，新知识，新技术，国内外护理发展新动向，主讲人应有教案，护理人员应有学习笔记。2、科室应设教学护士一名，每次授课有教案。3、科室每月组织业务学习一次，有学习笔记，记录应齐全。4、个人采取自学方式，每月应写一篇体会或论文。十二、注射室工作制度1、凡各种注射应按医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，随时备好抢救药品和器械。2、严格执行三查七对制度，对病员热情、体贴、及时巡视。3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。4、严格执行无菌操作规程，操作时应带口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。5、准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查药品失效日期，及时更换补充。器械必须处于完好备用状态。6、室内每天要消毒，定期采样培养。7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。8、注射药品，要固定位置，固定数量，不准放置过期，变质等。9、认真做好交接班工作。严防差错事故发生。十三、换药室工作制度1、进入换药室人员要衣帽整齐，戴口罩，非医护人员不得入内。2、除固定敷料外（绷带等）一切换药物品均需保持无菌，并注明失效日期，超过一周者重复灭菌。3、换药时，严格执行无菌操作，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，杜绝交叉感染。4、严格做好器械消毒和污物处理，器械浸泡液每周更换2次。5、室内保持清洁整齐，每日空气消毒一次，（紫外线消毒）。十四、治疗室制度1、严格执行无菌技术操作，进入治疗室人员需穿工作服戴工作帽及口罩，非医务人员禁止入内，严格区分无菌区及有菌区。2、室内经常保持清洁、整齐、卫生用具专用，每做完一次处置，要随时清理，每天空气消毒一次，并做好记录。3、器械、物品、急救仪器整洁并放在固定位置，及时请领、维修、必须处于完好备用状态。如有故障，及时认真查对药品失效日期及时更换补充。4、各种药品（急救）分类放置，设有卡片、标签明显、字迹清楚，严格交接班。5、无菌物品须注明失效日期，超过一周需要重新灭菌，器械消毒液每周更换2次。6、已用过的注射用具要随手清理，并放在固定位置的容器内，每日由专人回收消毒处理。7、传染及特殊感染病员用过的器械要经特殊处理。十五、供应室工作制度1、供应室人员严格无菌观念，衣帽整齐，遵守操作规程，严格执行查对制度。按时送收各科室所需物品。2、及时供应各科室医疗器械、敷料。供应手续：（1） 各科室临时借用的物品应办好手续，用后及时归还。（2） 由各科自行包装的特殊敷料、器械（如产包、缝合包）等，注明科别，定期供应室消毒。（3） 各种器械敷料的洗涤，包装和消毒，应严格执行技术操作规程，污染物品不得混放，发现可疑时应重新消毒。（4） 各种治疗包均应注明名称，失效日期、质量负责人，贴有M指示胶带，凡消毒物品超过一周，必须重新消毒。（5） 各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。（6） 供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解纠正和补换。（7） 凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏，传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。3、器械保养及敷料制作要求。（1）严格按照器械洗涤操作规程进行操作。（2）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后清洗。（3）金属器械每次清洗后，擦油，以免生锈损坏。（4）所有物品须注明品名、失效日期、质量负责人，并有指示卡监测，以便检查。（5）敷料制作按临床实际需要和不同规格，裁剪制成，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前需严格灭菌。4、消毒灭菌工作。（1）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。（2）洗好物品（从最后一次用新鲜过滤蒸馏水冲洗后）至灭菌开始，不应超过12小时。灭菌后物品应存放在专用柜中。（3）高压蒸气灭菌时，灭菌前须检查包布是否双层并有无破损，物品是否清洁，包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压，消毒人员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果，灭菌完毕后，必须待汽压表小指针下至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险，定期检查高压锅的无菌效能，注意高压灭菌器的保养工作。（4）拿取无菌物品时，须洗净双手，进入无菌室，必须严格遵守无菌原则。十六、供应室下收下送制度1、负责全院有、无菌物品的下收、下送工作。2、下收下送时间每周一9：00下收有菌物品、器械等，14：30下送无菌物品器械等；除规定下收下送时间外可随手术室高压灭菌时间，做好与科室的联系工作。3、有特殊情况，可随时下收下送、做好应急供应工作，无特殊情况，超过规定时间，各科室自行取送。4、做好下收下送物品，管理与登记工作，作到盛装无菌物品容器标记鲜明，按时消毒，送无菌物品的容器应封闭，防止污染。保证下收下送工作及时，准确、无误，防止发生纠纷和差错，保证临床工作正常运行。十七、分娩室工作制度1、分娩室每日二十四小时应有人值班，值班人员不得擅自离开分娩室。2、分娩室应设有产程中所必需的用品，药品和急救设备，做到专人保管，定期检查，补充和更换。3、工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服，接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。4、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程，产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。5、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心、并做记录。6、分娩室应保持清洁，定期做好卫生消毒，定期做细菌培养，有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。7、接产后，接产人员应及时、准确填写产程，临产、新生儿和出生证等记录。8、产妇在产后留分娩室观察1小时，无特殊情况送回病室。十八、入院制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开入院通知单，办理入院手续。危重病员可先入院后补办手续。2、病房护理人员负责接待新入院的病员，为病员准备床位，备齐用物。3、病员入病室后，先安排上床休息，再为病员测体温、脉搏、呼吸、血压和体重，并记录在体温单上，通知负责医生检查病员，必要时协助体格检查，如危重病员应配合医师共同急救。4、填写一览卡，床头卡。5、介绍住院规则及病房有关制度。6、了解病员的生活习惯、需要、心理状况，以便及时给予适当的帮助，并作为日常护理工作的参考。7、病员入院后应协助或督促做好卫生处置（洗头、洗脚、剪指趾甲等）。十九、出院制度1、由经治医生提出，科主任同意，即可办理出院手续。2、经治医生要在患者出院当日下达医嘱，填写病例首页。3、护士应在病房各项记录中除去姓名，在体温单上书写出院，医师写完病案总结后送至病案室。附：住院规则。1、住院病员应遵守医院各项规章制度和住院规则，听从医护人员指导，主动配合医疗、护理、教学工作，服从治疗和护理，安心休养，争取早日恢复健康。2、要遵守病房作息治疗时间，保持病室内、外、洗漱间、厕所清洁卫生，不要从窗口向外泼水和乱扔果皮纸屑等，不许向洗漱间、厕所、水池乱扔杂物，保持病室整齐、肃静、禁止在病室吸烟、饮酒、玩扑克、象棋等，不准大声喧哗和随地吐痰。3、未经允许不准自行更换病室和床位，诊疗处置时间不得离开病室，不得随意进医护办公室和治疗室，不得翻阅病案及其他有关医疗护理记录。4、为了避免交叉感染，病人不得乱串病室，要爱护公共财物，注意节约水电，损坏公物要按价偿赔。5、住院病人要注意安全，不得将易燃易爆物品带入病房，钱、粮及贵重物品自己要保管好。否则医院概不负责。6、住院病人不得自行邀请院外医师诊治，也不可服用未经本院经治医师同意的药品，不要向医生要求不必要的检查与治疗或指名开药。7、住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作，可向本科护士长或主治医师提出。8、住院病员有不遵守院规者，科室应给予劝阻教育，必要时应通知其工作单位及家属，经教育不改者令其退院。9、住院病人不遵守院规擅自离院，精神病人或轻生者，家属看管好，否则发生各种意外本院概不负责。二十、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院病案号。2、进行各项处置时要做到三查七对一注意。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。一注意：注意用药后反应。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效日期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前、注射前，询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经反复核对，静脉给药注意有无变质。瓶口有无松动，裂缝，给多种药时注意配伍禁忌。5、输血前应检查采血日期，血液有无凝血块或溶血，血瓶、血袋有无裂痕。检查输血单与血瓶（袋）标签上供血者的姓名、血型、血量是否相符。查病员姓名、床号。住院病案号及血型，输血前交叉配血报告必须经2人核对无误后方可输入，输血时应注意观察，保证安全。6、输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时复检。（二）供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。 3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。 9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。（三）手术查对制度 1、严格执行手术室手术病人交接制度，手术病人查对确认制度。 2、建立手术病人手术部位或术式识别制度，要求术前主刀或一助在患者手术部位作出醒目的有效标记，并与患者核对。 3、术前准备及手术室接病人时，当班护士和手术护士应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），同时查对血型、术前用药、药物过敏试验结果、X光片等。 4、术前巡回护士和麻醉师应严格查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、备皮情况、麻醉方法及术前用药执行情况、患者禁食等情况，交接携带的术中所需物品（如病历、检查结果）及药品并登记等。 5、术前巡回护士、器械护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关项目，无误后开始手术。 6、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对使用的敷料和器械数，做好记录并签名。术毕应严格执行清点制度，清点无误后方可缝合体腔及伤口，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内造成不良后果。 7、手术标本经巡回护士、手术医生检查核对后进行登记、签名、由巡回护士送病理科。 8器械护士和巡回护士应对无菌物品严格查对灭菌指示卡、指示胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用，并将指示卡粘贴于手术护理记录单上。 9、巡回护士应正确填写手术护理记录单。 10、术中补液，用药时必须严格执行三查七对制度。 11、术中输血，必须严格执行输血查对制度。 （四）输血查对制度 1、检查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。 2、查对输血单与血袋标签上血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝血。 3、输血前两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉配血报告、血液的种类和剂量，并两人签字确认无误后方可输入。 4、输血后再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。 5、血袋保留24小时，以备必要时送检。 （五）三查七对制度 1、三查七对内容 三查: 操作前查、服药注射处置前查、服药注射处置后查； 七对：对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度。 2、三查七对落实原则 （1）操作前查：护士在进行各项诊疗、护理操作前，必须查对医嘱，对患者、用物、环境进行评估，注重患者的生理、心理状态，了解相关药物的不良反应。在使用过敏药物前必须先了解患者有无药物过敏史及查看药物皮试结果。护士应掌握治疗、护理过程，对病人进行宣教，讲解治疗、护理过程中的有关事项，取得患者配合。 （2）操作中查：护士在治疗、护理过程中，要严密观察患者病情及治疗过程，了解患者对治疗、护理的反应。严格掌握输液速度，严密观察药物不良反应。 （3）操作后查：护士在治疗、护理操作完毕后，再次查对患者姓名、床号、药物、标本、并交代相关注意事项，观察治疗护理效果，并及时记录。 （4）护士查对床号、姓名时，必须使用两种以上标识，同时查对床头卡、输液卡。对危重病人、小儿、沟通障碍病人，同时必须查对腕带。呼叫清醒病人时，必须在病人应答确认后方可执行各项治疗、护理操作。 (5)查对药物和使用药物前，要查对药物质量、标签、失效期和批号，检查包装有无破损，如不符合要求不得使用。静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （6）严格执行医嘱，在准确时间内给准确剂量给予准确的病人。（六）操作查对制度 1、护士在执行各项诊疗、护理操作过程中，必须严格各环节的查对，确保医疗护理安全。 2、执行护理操作过程中，必须严格执行患者查对与识别制度，采用两种以上的方法对患者进行身份识别。 3、在执行护理操作过程中，严格执行“三查七对”制度。严格遵守医嘱执行与查对制度，确保医嘱准确执行。 4、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌确保安全用药。 5、护士在执行无菌操作过程中，严格遵守无菌操作规程，严格查对无菌物品的有效期、包装是否完整，确保无菌物品的安全使用。 6、手术操作严格遵守手术查对制度、手术部位的标识与确认制度等，确保手术安全。 7、在输血操作中，严格遵守输血管理制度，确保输血的“三查八对”的落实与输血安全。 8、在病人转运与交接途中，严格遵守各项交接规范与流程，确保交接过程中的查对落实。 9、在所有的诊疗、护理操作完成后，及时记录与查对签名。（七）医嘱查对制度 1、医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每天总查对，包括医嘱、各类执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录本上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 2、医嘱递交后，由办公室护士核对、签名后交治疗护士和责任护士执行。 3、办公室护士在查对医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问或错误医嘱时要及时与开嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。 4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。 5、执行医嘱须严格执行“三查七对”。 6、麻醉药品等特殊用药，开嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7、药物准备后，应有第二人核对，确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖和药瓶有无松动与裂缝、安瓿有无裂痕、药物有无变质与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。 8、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血，血袋有无泄露、输血量、供血者与受血者的血型、交叉配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名，输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋24小时备查。 9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果，无误后方可执行。执行医嘱流程常规流程：阅读-查对-确认-转抄医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察1、医嘱处理护士按医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4、医嘱执行护士按医嘱执行单，认真查对，严格按照医嘱的内容，时间等要求准确执行，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观察疗效及不良反应，必要时进行记录，并及时与医生反馈。二十一、护士值班交接班制度1、病房护士实行日夜两班轮流制，值班人员必须坚守岗位，履行职责应严格遵照医嘱和护士长安排，保证各项治疗、护理工作准确、及时的进行。2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证护理工作准确及时地进行应做到对病员高度负责，确切掌握病情变化及一切处置，日、夜班应填写护士（师）交班簿。3、值班者必须在交班前完成本班工作，下班前写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交待。4、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。5、交班前护士应检查医嘱执行情况，危重病员记录情况。6、交班中如发现问题，如治疗、物品等不清，应立即查问，接班后发现问题应由接班者负责。7、早晚交接班时，应由护士长带领日、夜班护士对新入院重危病员进行床头交接，为加强各班职责，减少交班时忙乱，要求做到：（1） 工作不完成不交接；（2） 重症病员病情交待不清、护理不周不交接。（3） 为下班准备工作不全不交接。（4） 物品器械数目不清不交接。（5） 着装不整齐、工作环境不整洁不交接。二十二、分级护理制度（一）分级护理原则：1、特级护理护理原则：（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重外伤和大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、一级护理护理原则：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3、二级护理护理原则:（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者；4、三级护理护理原则： （1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。（二）分级护理要点：1、特级护理入院护理要点：（1）根据病情，备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室，通知有关医生做好接诊准备。（2）准备好急救器材和药品。（3）安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。（4）填写患者入院相关资料。（5）适时完成入院宣教。（6）给予患者清洁护理。住院护理要点：（1）严密观察患者的生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(4)给予患者全面生活护理；(5)患者卧位舒适，保持功能位；（6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度；（7）遵守床旁交接班制度；（8）记录重症护理记录；出院护理转归：（1）遵医嘱转入相应护理级别2、一级护理入院护理要点：（1）根据病情，备好床单位，急救物品和药品，安置患者在病床。（2）及时通知医生接诊。（3）测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。（4）填写患者入院相关资料。（5）给予或帮助患者清洁护理。（6）完成入院宣教。住院护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，每日测量生命体征并记录；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、观察、了解患者的反应；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）给予或帮助患者完成生活护理；（6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度；（7）根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单；出院护理转归：（1）遵医嘱转入相应护理级别。3、二级护理要点：入院护理要点：（1）备好床单位。（2）安置患者至床旁，通知医生接诊。（3）测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。（4）填写病人入院相关资料。（5）完成入院宣教（6）帮助或协助患者完成清洁护理。住院护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量患者生命体征并记录；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察，了解患者的反应；（4）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度；（5）帮助或协助病人完成生活护理；（6）实施安全护理措施；（7）护理记录符合要求；出院护理转归：（1）遵医嘱转入相应护理级别。（2）完成出院健康指导。（3）完成出院护理记录。（4）患者床单位按出院常规处理。4、三级护理要点：入院护理要点：（1）备好床单位。（2）安置患者至床旁，通知医生接诊。（3）测量患者生命体征，评估患者病情，完成入院护理记录。（4）填写患者入院相关资料（5）完成入院宣教（6）指导患者完成清洁护理。住院护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征并记录；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者反应；（4）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度；（5）护理安全宣教到位；（6）指导患者完成生活护理，保持床单位整洁；（7）护理记录符合要求；出院护理转归：（1）完成出院健康指导。（2）完成出院护理记录。（3）患者床单位按出院常规处理。二十三、消毒隔离制度（一）一般隔离要求：1、医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐等应脱去工作服，诊疗、换药、处置工作前均应洗手，必要时用消毒液泡洗，无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。2、医疗器械（塘瓷罐、治疗的镊子等）每周高压灭菌一次，消毒物品（切开包，敷料等）应有失效日期，在有效期内使用，病人被服，每周至少换洗消毒一次。污染的医疗器械及物品，均应先消毒后清洗，再消毒和灭菌。3、发生可疑传染病人时，应按传染途径予以隔离，确认后的传染病人要严格隔离消毒制度。4、医院的手术室、分娩室（产房）、传染病室、血库、注射室、药剂制剂室、化验室、供应室、隔离观察室以及可以成为传染源的处所等均应有严格的消毒制度。5、传染病房应备有单人房间，如确有困难，没有传染病房，可排在病房的一角，单人病室，患者不能随意离开病房，以便需要观察的病员。6、传染病员的排泄物和分泌物，须经过消毒处理后倒掉，病员所住的病室，应按时进行消毒，用过的器皿、被服、餐具等，必须经过严格消毒后再用。7、消毒剂必须保持有效浓度，医护人员要了解掌握消毒剂的性能、作用、使用法、影响消毒或灭菌效果的因素。8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及管道等，应定期消毒，用毕终末消毒，干燥保存。（二）住院防止交叉感染1、病房病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。病房经常保持整洁，住院病员应按期进行卫生处理，如洗头、洗脚、理发、剪指甲等。病员用过的用具，如便盆、便壶、脸盆、餐具等应进行消毒并固定使用。病室应定时通风换气，定期进行空气消毒，用湿拖把擦洗地面、床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹布专用，用后消毒。被脓血、排泄物所污染的敷料和布类等应用可靠方法进行处理。浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。病员的衣服、被套、褥单、枕套等应定期更换，必要时随时更换，所换下的脏被服，放于指定处，不随地乱丢，不在室内清点。病人出院后将所用的物品彻底消毒一次，用消毒液擦洗床头小柜及更换行李等。有传染病，可疑的衣物或污染的衣物、被褥及书刊等，应用日光曝晒或其它方法消毒。打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工作应严格分开。2、传染病室（或隔离病室）除严格执行病房的各项有关规定外：传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院，当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。每一病房只能收治同一病种的传染病人，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔开，同时实行床边隔离。患者不能随意离开病房，得到医师许可者，可在指定范围内活动。传染病患者一般禁止探亲，特殊情况须经医师或护士长决定。进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔离衣。胃肠道传染病的便盆、便壶固定专用，并严格消毒。传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病人出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒，（处理方法须视病种而异）。工作人员应定期做大便培养，大便常规检查，咽喉培养，工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直到检疫期满为止。二十四、手术室消毒制度1、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、鞋、帽，手术完毕，衣、裤、口罩、鞋须放到指定地点。2、手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内，患有呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者，不可进入手术间，室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。3、手术室应定期进行空气消毒，用高效净喷雾，每日一次，并每日用紫外线灯照12次。4、每日手术前后要用消毒液擦拭无影灯，手术台，器械台、物品柜、麻醉台等物体表面，术中被脓液污染的敷料，器械先用消毒液浸泡三十分钟，经洗涤清洗后，进行高压灭菌。5、凡耐高压的手术器械、物品、敷料等，一律用高压灭菌，不宜用高压灭菌的物品，须用甲醛酒精浸泡2小时后，再放入器械消毒液中待用，手术包必须放入指示卡。6、要有定期的细菌培养制度。7、手术间的空气、医护人员的手，每月要抽查采样培养。对高压灭菌器械物品进行12次微生物检查，以监测消毒的效果。8、手术包及各类灭菌后的器械包，用前必须检查消毒，有效日期及指示卡，过期及灭菌未达到消毒效果的一律不能使用，每周要有指定时间对灭菌物品进行检查。9、乙型肝炎表面抗原阳性（或乙型肝炎病毒标志阳性）患者，手术间门上挂“隔离”手术牌，出入手术间须更换隔离衣、帽、口罩等。10、术毕，所有手术器械敷料、敷布等用高效消毒剂浸泡后经清水刷洗，再高压灭菌。11、敷料、纱布、纱垫及布类用品，在手术间内清点后用未污染的清洁被单严密包裹，并标明乙型肝炎表面阳性（或乙肝病毒标志阳性）患者用，用健之素消毒浸泡24小时后再洗。12、手术间内工作人员脱去隔离衣后，用手消液消毒后方可离去。二十五、处置室消毒制度1、医务人员在工作中，必须穿工作服、带帽、操作时要带口罩，要严格遵守无菌技术操作规程，必须在清洁的环境中进行，要严格执行一人一针一管制度。2、无菌镊子应浸泡在盛有消毒液的大口容器内。器械消毒液每周更换2次。3、一次性输液器、注射器用后，应放置固定位置的容器内，由专人回收消毒处理。4、室内物体表面每日用消毒液擦拭，室内每日用紫外线灯照射12次，（紫外线灯消毒前用95%酒精纱布擦拭，10分钟后再用）。5、每处置完一个病人，必须用消毒液洗手消毒，消毒液要按时更换。6、室内卫生用具专用。二十六、换药室消毒制度1、医护人员进入换药室时，要穿戴整洁的工作服、帽、并应戴口罩，室内必备消毒洗手水，并每日更换，在换药前要刷手，用消毒液洗手。2、换药室的一切医疗器械必须每位患者一套，小手术包在高压灭菌时，必须放入指示卡，使用前，经严格检查，过期的无菌手术包严禁使用。3、医护人员换药时，必须严格执行无菌操作，无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，不能混放。4、每周进行彻底的清洁消毒，每日空气消毒12次，物体表面每日用消毒液擦拭2次。5、换药碗、镊子、弯盘、持物镊或钳等用具，每日消毒灭菌一次，放持物钳（镊）的无菌瓶或敷料罐等，每周灭菌2次。6、给患者换药时，先换无菌伤口，感染伤口，放在后边。化脓伤口换药后所用器械要分别消毒处理。7、污染敷料，要集中处理及焚烧，换下的污染敷料不可丢掉地上，以免污染环境。二十七、医院消毒、灭菌质控制度1、检验科负责对医院消毒、灭菌效果定期抽样监测。灭菌合格率必须达到100%。2、压力蒸气灭菌，必须进行工艺监测，化学监测和生物监测。工艺监测在每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行用3m胶带和121指示卡。生物监测每年由防疫部门抽检一次。3、紫外线消毒，进行日常监测紫外线灯管照射强度。日常监测包括灯管应用时间，累计照射时间和使用人签字。每半年对使用中的紫外线灯管强度监测，使用中灯管不得低于70W/平方厘米。4、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜）应每季度进行监测，不得检出致病微生物。5、进入人体无菌组织，器官或接触破损皮肤，粘膜的医疗用品必须灭菌，接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数应小于等于20cfu/g或100平方厘米内致病性微生物不得检出，接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数小于等于20cfu/g或100平方厘米内；致病性微生物不得检出。使用中消毒剂细菌菌落总数应小于等于100cfu/g，致病微生物不得检出。6、环境卫生学监测，包括对空气，物体表面和医护人员手的监测。根据医院消毒技术规范要求定期对医院、类环境空气，物体表面，医护人员手进行监测。并按医院消毒技术规范评价。7、以上监测项目，监测不合格一次扣科室0.5分，并且监测费由科室负责。二十八、医院感染控制的在职教育制度1、为有效控制医院感染，医院各类人员均接受医院感染知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。2、每半年举办一次全院性的讲课，参加人员包括全院医护人员及医技人员，讲医院感染监测、控制、管理等知识。每半年对全院在岗的医护人员进行院内感染知识的考试。各科室要在科主任及护士长组织下不定期地学习院内感染知识。采取多种学习方式来强化医护人员对院内感染控制的参与意识。把医院感染的督控、管理全面。 3、新分配来院的医务人员，即由医务科统一组织上岗培训。医院感染科负责有关院内感染知识的培训，内容为：医院感染诊断标准、医院感染的预防及医院感染监控措施、抗生素使用原则。 4、新上岗的护理工作人员，随时由护理部组织培训、学习预防院内感染的规章制度，着重于消毒隔离中与他们所从事的工作有关方面。使其明了各自工作与医院内感染发生的关系和在消毒隔离中的职责。 5、医院感染监控员培训：由院内感染委员对他们进行定期业务培训、学习，内容包括：医院感染学基础、医院感染流行病学、微生物学和消毒、灭菌、隔离规范，每半年组织座谈与交流。 6、其他人员培训，有计划地进行专业知识培训，如医生抗生素学习班，护士的消毒灭菌学习班、清洁、保洁培训班。二十九、护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。 （1）科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 （2）护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，各科于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。三十、病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三十一、抢救工作制度 1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器械物品做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。三十二、护理交接班制度、1、病房护士实行24小时二 班轮流值班制，值班人员履行各班职责护