NIPPV在序贯中的应用.doc

无创机械通气在序贯通气中的应用近10余年来无创机械通气(NIPPV)在急性呼吸衰竭的治疗中取得良好疗效（1），其中有创无创序贯通气颇为令人关注。序贯通气通常是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因之减少。无创通气与有创通气的主要区别在于是否建立有创人工气道（气管插管、气管切开），无创通气无需建立有创人工气道，呼吸机通过鼻面罩与患者相连，而有创通气则要求气管插管或切开，无创通气与有创通气的正压通气原理则是相同的。因此，我们可以将机械通气的治疗作用分为两个方面：1.有创人工气道的治疗作用（引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持），2.呼吸机的正压通气作用。由于无创通气技术引入急性呼吸衰竭的治疗，使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起，即无须一定遵循“插管-上机、撤机-拔管”的顺序，这使有创无创序贯通气在技术上成为可能。近30的急性呼吸衰竭患者在行有创通气病情得到控制后需要逐步撤机（wean），而无法耐受截然脱机（withdraw）（2），在COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机的比例达3567（3，4）。延长有创通气时间会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，造成呼吸机相关肺炎（VAP），使病情反复、上机时间延长和撤机困难(5,6)，ICU内VAP的病死率可达30%，甚至更高。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用，有人提出将之改称为人工气道相关肺炎（artificial airway-associated pneumonia）(7)。若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症，这就使有创-无创序贯通气成为实际需要。在20世纪90年代早期，有文献报告无创通气有助于长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气，但这些均非对照研究（8，9，10）。截至目前，有创无创序贯通气的临床对照试验的研究对象绝大部分都是COPD急性加重插管上机患者。主要的研究有4项，分别为1998年NAVA等（11），1999年Girault等（12），2000年王辰等（13），及2003年中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组的研究（14）。4项研究得出的结论基本相同，对COPD急性加重插管上机患者，与单纯有创通气比较，有创无创序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间，并且有可能降低患者死亡率。4项研究的比较见表1、2。表1 4项序贯通气研究设计比较研究者参加单位研究设计研究历时入选病例数切换点Nava 等3个RICURCT18个月50T管撤机试验Girault 等1个MICURCT17个月33*T管撤机试验王辰等1个RICU既往病例对照12个月22PIC窗全国协作组11个M/RICURCT30个月90PIC窗PIC窗：肺部感染控制窗，RCT：随机对照实验，*COPD患者占17例表2 4项序贯通气研究结果比较有创通气时间总机械通气时间VAP发生率死亡率住ICU时间序贯组Nava36-48小时10.26.8天0/252/2515.15.4天Girault4.561.85天1/170/1712.356.82天王辰7.12.9天137天0/111/11137天全国协作组6.404.44天13.307.62天3/471/4712.288.36天对照组Nava16.611.8天16.611.8天7/257/2524.013.7天Girault7.693.79天7.693.79天1/162/1614.067.54天王辰2314天2314天6/112/112614天全国协作组11.266.20天11.266.20天12/437/4315.7410.99天：序贯组与对照组比较p0.05，：序贯组与对照组比较p0.01实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内，80-90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起，王辰等提出对这部分患者，以“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）”作为有创通气和无创通气之间的切换点，能比较准确地判断早期拔管时机，显著改善治疗效果(13)。研究表明，COPD急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6-7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗（PIC窗）”（13，14）。PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善病人预后。国外的两项研究在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气（11，12）,对肺部感染不显著的COPD患者可采用此法，而支气管-肺部感染明显的患者，以PIC窗的出现作为切换点，更符合COPD急性加重的治疗规律。关于有创无创序贯通气在其他急性呼吸衰竭中的应用的报告较少。郭忠良等（15）将18例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者分为序贯通气组和常规通气组各9例，结果序贯通气组有创通气时间、总机械通气时间、VAP发生率、住ICU时间均小于常规通气组，两组撤机失败率和院内死亡率无差别。一些文献报告外科术后呼吸功能不全患者，可用序贯通气来减少有创通气时间，但还不能对患者的预后是否产生影响得出结论（16，17）。行有创通气时，约313的患者发生意外脱管（18），其中的一部分有可能改行无创通气而免于再次插管，但目前尚无前瞻性的研究对此加以证实。不建立有创的人工气道是NIPPV与有创通气的主要区别，NIPPV的优点与不足均与此有关。因为无需插管，NIPPV较有创通气更易为患者接受，呼吸机相关肺炎等与机械通气有关的严重并发症也随之减少，也正是因为无创呼吸机与病人之间没有密闭的人工气道相连接，NIPPV无法对危重患者提供有力的通气控制和有效的气道管理，并且会因鼻/面罩漏气的问题而影响通气效果。因此，欲行NIPPV要求患者具备一些基本条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。当不具备这些条件时，有创无创序贯通气就难以实施，此时仍宜行有创通气，逐步撤机。参考文献1 American thoracic society. 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