急诊内镜在急性胆源性胰腺炎早期治疗中的应用.doc

急诊内镜在急性胆源性胰腺炎早期治疗中的应用上海医学2003年第26卷第7期?481?论着?急诊内镜在急性胆源性胰腺炎早期治疗中的应用陈胜吴卫泽王建承张卓韩天权张圣道【摘要】目的探讨急诊内镜在急性胆源性胰腺炎早期治疗中的应用价值.方法自1999年1月2002年1月共收治急性胆源性胰腺炎或临床怀疑为胆源性胰腺炎患者184例,其中行急诊内镜治疗86例,行保守或外科手术治疗98例.内镜组多在发病后12h3d常规急诊行内镜逆行性胰胆管造影术(ERcP),鼻胆管引流术,内镜下乳头括约肌切开术(EsT)和(或)网篮取石术.结果内镜操作总成功率为94.18%,未发生与内镜操作有关的严重并发症.其中43例同时行EST及取石术,33例因Oddi括约肌狭窄而行EST,所有患者均放置鼻胆管引流.内镜组中39例术前怀疑为胆源性胰腺炎,均由内镜证实,其中25例为胆管小结石或胆泥嵌顿于壶腹部.与对照组相比,内镜组的腹痛缓解时间,胰腺炎相关局部和全身并发症的发生率,病死率,住院时间均明显低于对照组(P<0.01),但两组间血胰淀粉酶变化的差异无显着性.结论急诊内镜治疗急性胰腺炎具有微创,安全有效,操作时间短,快速解除胆道急性梗阻及防止胆汁胰管反流的优点,可使急性胆源性胰腺炎和临床怀疑为胆源性胰腺炎的患者得到及时正确的诊治,以阻止病情进一步向重型发展.【关键词】急性胆源性胰腺炎;内镜逆行胰胆管造新术;早期治疗;内镜括约肌切开术phyandendoscopicsphincterotomyforacutebiliarypancre-atitisCHENSheng,WUWeize,WANGJiancheng,eta1.DepartmentofGeneralSurgery,RuijinHospital,ShanghaiInstituteofDigestiveSurgery,ShanghaiSecondMedicalUniversity,Shanghai200025,China).【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectivenessoftheemergencyendoscopicretrogradecholangiopancreatographyandendoscopicsphincterotomyintreatmentofacutebiliarypancreatitis.Methods86casesadmittedfromJanuary1999tOJanuary2002undergoneemergencyendoscopicprocedureswereretrospectivelyanalyzed.Endoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP)andendoscopicnaso-biliarydrainage(ENBD)wereperformedinallcasesincludingendoscopicsphincterotomy(EST)for76cases.Theresultsanddurationofhospitalizationwererecorded.Re-suitsSuccessfulratesofendoscopicmanagementwereachievedin94.18%.Therewerenoseverecomplicationsnormortality;amongwhich43casehadconcomitentESTandstoneextraction,33hadsphincteromyforOddissphinctericstenosis,39caseswithsuspectedacutebiliarypancreatitisofwhich25casesofbiliarymicrolithiasiswereverifiedbyendoscopy.Themorbidityandmortalityofpancreatitisintheendoscopygroupweresignificantlylowerthanthoseofthecontrolgroup,thedurationofsymptomsandhospiallizationweresignificantlyshortercomparedtOthelatter.HoweverandthefurthermoredifferenceinthechangesofserumamylaseWasnotsignificantbetweenthetwogroups.Con-clusionEmergencyendoscopyisminiinvasiveandhighlyeffectiveinrelievingpancreaticobiliaryobstructionrapidly,andmayplayanimportantroleintheearlytreatmentofacutebiliarypancreatitisandcanpreventfurtherprogressiontOmoreseverestatus.(ShanghaiMedJ,2003,26:481483)【Keywords】Acutebiliarypancreatitis;Endoscopicretrogradecholangiopancreatography;Earlytherapy;Endoscopicsphincterotomy随着治疗性内镜技术的不断提高,以及对急性胰腺炎的病因,发病机制认识的不断加深,内镜治疗作为早期治疗急性胆源性胰腺炎的一项措施已被广泛接受,从而改变了原先急性胰腺炎是内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)禁忌证的观念.我院近年来开展的急诊内镜治疗技术诊治急性胆源性胰腺炎86例,取得了较好的疗效,现报道如下.作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院外科,上一,临床资料海消化外科研究所资料与方法自1999年1月2002年1月共收治急性胆源性胰腺炎或临床怀疑为胆源性胰腺炎的患者184例,均经B超,CT和(或)ERCP检查证实,并参照我国急性胰腺炎的临床诊断标准和分级标准_lJ.其中行急诊内镜治疗(内镜组)86例,男40例,女46例,平均年龄为(55.7020.45)岁;行保守或外科急诊手术治疗(对照组)98例,男57例,女41例,平均年龄为(57.4016.77)岁.内镜组APACHE积分为(7.105.21)分,对照组为(6.126.56)分,两组的差异无显着性.二,方法内镜组在发病后12h3d入院,入院后12h内即行急诊ERCP,鼻胆管引流术(ENBD),内镜下乳头括约肌切开术(EST)和(或)网篮,气囊取石术,术前检查和准备同常规ERCP,对危重患者加强术中心电监护.采用奥林巴斯JF一240和TJF一240型电子十二指肠镜.术者为相对固定且有一定内镜操作经验的医师.术中尽量避免或减少胰管显影的次数.为缩短内镜操作时间及提高胆管插管的成功率,大多使用带导丝切开刀先行ERCP检查,插管困难时可采用针形切开刀先行乳头开窗术_2J.其余治疗措施与对照组相同.对照组采用常规急性胰腺炎综合治疗方案,包括禁食,胃肠减压,抑制胃酸和胰酶分泌,维持水电解质及酸碱平衡,纠正血液动力学紊乱,防治感染,多脏器功能监护及支持治疗等.如出现胰周感染,胆道梗阻,内科保守治疗无效时转为手术治疗.观察两组的腹痛缓解时间,术后1d血胰淀粉酶变化,胰腺炎相关的局部和全身并发症(包括休克,弥散性血管内凝血,成人呼吸窘迫综合征,肾功能衰竭,肝功能衰竭,脑病,胰腺脓肿,胃瘘,小肠瘘,结肠瘘,胆瘘,胰瘘,出血,假性囊肿等)的发生率,病死率及住院时间.三,统计学处理采用t检验和检验.结果内镜组治疗的总成功率为94.18%(81/86例),未发生与内镜操作有关的严重并发症,其中43例同时行EST及取石术,33例因Oddi括约肌狭窄而行EST,所有患者均放置鼻胆管引流.内镜组中术前怀疑为胆源性胰腺炎患者39例,B超和CT检查均提示胆管无扩张或轻度扩张,胆管内ShanghaiMedJ,2003,VoI_26,No.7未见明显结石影,临床无明显黄疸,经急诊内镜检查发现十二指肠乳头部水肿明显;其中25例发现胆管小结石或胆泥嵌顿于壶腹部,其余为憩室炎,十二指肠胆胰汇合部异常或单纯为主乳头部水肿.内镜组中失败5例,其原因为:3例为十二指肠黏膜水肿明显,开口显示不清;2例系胃大部切除术后(毕氏式吻合)内镜不能到达乳头部.内镜组的腹痛缓解时间,胰腺炎相关的局部和全身并发症率,病死率,住院时间均明显低于对照组(P<0.01),但两组术前及术后血胰淀粉酶变化的差异无显着性(P<0.05).见表1.表1内镜治疗组与对照组各项观察指标的比较(s)项目内镜组对照组腹痛缓解时间(h)术前血胰淀粉酶(U/L)术后血胰淀粉酶(U/L)住院时间(d)胰腺炎并发症率(%)病死率(%)48.7812.4290.7520.55865.35204.981043.28406.44635.85320.48768.27346.8611.8O5.4626.5O1O.3215.1131.63O4.O8讨论急性胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎的50%70%,主要由结石等因素导致十二指肠壶腹部突然梗阻,高压胆汁逆流至胰管所致.Acosta等_3认为,壶腹部梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关,胰腺病变在24h内几乎是可逆的,超过24h可发生出血坏死,超过48h出血坏死更为广泛.因此,在发病初期终止高压胆汁逆流至胰腺是治疗急性胆源性胰腺炎的关键.以往多主张通过外科手术解除胆胰管梗阻和高压,清除胰腺坏死组织,但急性胆源性胰腺炎患者在早期手术后由于疾病本身和手术的双重打击,易引起全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能不全综合征(MODS),从而增加并发症的发生率及病死率.Neptolems等首次应用内镜治疗急性胆源性胰腺炎,认为早期ERCP和EST可显着降低急性胆源性胰腺炎并发症的发生率并缩短住院时间.李兆申_5J认为,EST不会加重急性胰腺炎,并提出应积极开展急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,尽可能在24h内行EST,超过72h行EST者的并发症将增加.本组急性胆源性胰腺炎患者在入院12h内即上海医学2003年第26卷第7期急诊行内镜治疗,取得了良好的疗效.急诊情况下诊断急性胰腺炎并不难,但明确是否是胆源性胰腺炎较难.目前,临床上对有无胆道问题的判断仅限于皮肤及巩膜黄染与否,肝功能指标是否升高,影像学检查(B超或CT)除胰腺炎表现外是否提示胆管扩张或结石存在,但这些检查仅能诊断部分胆源性胰腺炎,具有一定局限性.原因为:正常情况下B超对胆管结石的确诊率约为70%,急性胰腺炎时因胃肠道积气,积液加重,从而影响B超检查胆总管下端结石的准确率.由于结石嵌顿或通过壶腹部,在较短时间内迅速诱发急性胰腺炎.患者从结石嵌顿,出现剧烈腹痛,去医院就诊检查至最后确诊的这段时间较短,加之胆囊可代偿性增大,因此即使壶腹部结石嵌顿引起的急性胆源性胰腺炎也可无典型的阻塞性黄疸的临床表现,生化和影像学改变.现已证实,绝大部分所谓的”特发性胰腺炎”实际上由胆石或胆汁淤滞所致_6J.本组39例临床怀疑为急性胆源性胰腺炎的患者经急诊内镜证实,有25例的胆管小结石或胆泥嵌顿于壶腹部,通过急诊ERCP及EST,均安全,微创地解除了胆胰管的梗阻状态,同时避免了因手术创伤而加重急性胰腺炎的炎症反应.开展急诊内镜诊治急性胆源性胰腺炎的优点:可明确急性胰腺炎的病因,指导下一步治疗;经ERCP可明确胆管结石的位置,并可行EST术和网篮取石,不需行全麻外科手术;如主乳头水肿,壶腹部括约肌痉挛可行EST予以缓解胰腺炎症状;内镜操作时间短;并发症和病死率低;对有胆囊切除史,全身情况差的老年患者有利.内镜治疗急性胆源性胰腺炎不同于其他胆,胰疾病的内镜操作要求,内镜下可见胃十二指肠黏膜充血,水肿,肠管痉挛,难以找到乳头,要求尽快完成寻找乳头,插管,切开,取石,置管等一系列内镜操作.EST的常见并发症有出血,穿孔和胰腺炎加剧等.因此,内镜治疗急性胆源性胰腺炎必须由相对固定,内镜技术熟练的医师来操作,在ERCP时应尽可能避免胰管显影.对病情危重,全身情况差,十二指肠黏膜及乳头部水肿明显者,不能强行EST,应先插入鼻胆管引流,待炎症消退,全身情况改善后再行内镜治疗.最新的国外急性胰腺炎外科处理学组建议,在急性胰腺炎发病2周内应尽量避免外科手术,2周后胰腺出现坏死,渗出及继发感染则转行外科引流.内镜与外科手术治疗两者间不存在矛盾,开展急诊内镜诊治急性胆源性胰腺炎是对急性胰腺炎整个治疗体系的补充和发展.ERCP,EST可在微创下及早发现并解除急性胰腺炎的致病因素,迅速缓解急性胰腺炎的临床症状,使患者安全,平稳地度过急性反应期,防止急性胰腺炎向重症发展,可推迟手术时间甚至避免手术,最终可降低局部和全身并发症的发生率和病死率.总之,急诊内镜治疗急性胰腺炎具有微创,安全有效,操作时间短,快速解除胆道急性梗阻,防止胆汁胰管反流的优点.特别对临床上怀疑为胆源性胰腺炎的患者,可及时得到正确诊治,阻止病情进一步向重型化发展.参考文献1中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1997,35:773.775.2吴卫泽,陈胜,王建承,等.内镜下针形刀乳头括约肌切开术的临床应用.中国内镜杂志,2003,9:31.32.3AcostaJM,RossiR,GallioM,eta1.earlysurge