射频去除关节面神经支配治疗腰背痛.doc

射频去除关节面神经支配治疗腰背痛：一项前瞻性双盲对照试验用于评价治疗效果 目前通讯地址：英国伦敦West Smithfield， St Bartholornews医院麻醉学缓解疼痛科英国伦敦伙伴医院缓解疼痛、风湿、矫形科J格雷弗（JG）、P. L. 佩雷司诺大卫（PPD）、J. R. 威得里（JRW）、W. 哈曼（WH）、P. 瑞恩（PR）、L. 切克让、B. 肯克汉姆（BK）、R. 普莱丝、M. S. 沃特森、R. 格雷汉姆、S. 伍特本评价于1993年9月3日收到，于1994年1月9日认可。摘要：以疼痛起源于关节面为标准，选定60名腰背痛患者，在X线监测下，于关节面局部注射麻醉剂和类固醇药物治疗。其中41例疼痛明显缓解或缓解不明显。这41名患者被随机地分配给予射频去除关节面神经支配治疗或安慰剂治疗。这两种治疗方法除了最后的热损害不同外，其它方面均完全一样。与使用安慰剂的对照组比较，用McGill疼痛问卷和观察相似度分值判断，注射治疗后症状明显缓解的患者，在去除治疗后1月的疼痛分值和6月时观察相似度也有改善。对于注射治疗症状缓解不明显的患者，疼痛分值的改善也没有前者明显。这项研究说明：与安慰剂比较，射频去除关节面神经支配疗法对在关节周围局部注射麻醉剂治疗效果明显的患者有益。关键词：关节面，顽固性，脊柱介绍：长期以来，脊柱的骨突后关节接合处（关节面）被认为与某些医学上的腰背痛有关。试图缓解这种疼痛最常用的两种方法一是在关节处及其周围局部注射麻醉剂和皮质类固醇，二是射频消融关节处的神经供给。这些关节由医学分支上的初级外侧支神经所支配。每个关节的神经支配均来自它本身的椎体和它下方最接近的锥体，如腰4/5关节的神经支配来自于腰4和腰5椎体。经皮去除关节面神经支配的方法最早由雪莉（SHEALEY）在1975年提出，他报道了一个在缓解疼痛方面成功的比率：超过百分之七十的人疼痛得到缓解。许多进一步的研究也证实了这项技术是的有用的，但是至今尚没有双盲对照试验来确认这项技术的成功。而且，目前在关节面注射类固醇的对照试验已有了令人失望的结果，使得人们怀疑腰背部的疼痛是否是由这些关节引起。方法：60名腰背痛超过3个月和满足关节面疼痛标准（见表1）的患者纳入试验。该项试验由地方道德规范委员会批准。所有的患者均签署了参与这次试验的书面同意书。在影像增强剂的导向下，所有患者在试验之初均被注射局部麻醉剂（布比卡因（bupicavaine）/0.5毫升）于适合的疼痛关节处及其周围，用以在试验中进行评估。患者被要求在注射12小时后评价自己疼痛减轻的程度，疼痛完全没有减轻的患者不再参与下一步的试验。余下的患者，通过诊断性的神经阻滞后疼痛明显减轻的被分为一组，疼痛减轻不明显的被分为另一组。不论是疼痛减轻明显或不明显的患者均被随机地分配接受射频去除关节面神经支配或安慰剂治疗。去除神经支配以雪莉（SHEALEY）所描述的方式进行。运用这种方法，在脊椎处的神经被看作在关节连接处和椎弓根间横向走行。所有的受试者疼痛关节处邻近的上下神经支配均被去除。用100HZ电流刺激患者对神经进行精确的定位，当患者能感受到阈值低于0.5V的刺激时即可确定针尖已非常接近神经。试验组用2%的利诺卡因0.5ML麻醉该区域后进行90秒80摄氏度的射频消融；对照组用电流刺激定位关节处的神经后采用没有热损伤的通常的局部注射麻醉剂表1实验纳入标准纳入标准腰背痛3个月年龄在25-55岁之间以下条件满足四项或四项以上：疼痛为扪痛关节弯曲时疼痛加剧并扩散脊柱转动时疼痛牵涉痛（膝盖上方）运动后疼痛加剧，休息后疼痛减轻持续坐或站后疼痛加剧咳嗽或打喷嚏时疼痛不加剧有去除关节面神经支配的放射学指征或倾向因素，如椎间盘厚度减小或疼痛面的脊椎前移排出标准：以前接受过腰背部手术有下方神经根压迫的神经病学特征患者有严重的精神疾病或人格障碍有未决的赔偿案件身体一般情况欠佳所有的治疗过程由在临床疼痛科工作的医生JG、PPD、WH、JRW执行。所有受试者均为医院的普通患者，由风湿科医生PR、PC和BK通过盲法，分别在全部治疗开始前、神经去除前、神经去除后1个月和神经去除后6个月对患者进行评估。采用观察相似度（VAS）和简式McGill疼痛问卷制定疼痛分值。结果：19名受试者在诊断性的局部注射麻醉剂后疼痛完全没有减轻，余下的41名受试者分为以下4组进行下一步试验：（1） A组，诊断性阻滞神经后效果明显的18名受试者，去除神经支配试验组（2） B组，诊断性阻滞神经后效果不明显的6名受试者，去除神经支配试验组（3） C组，诊断性阻滞神经后效果明显的12名受试者，安慰剂对照组（4） D组，诊断性阻滞神经后效果不明显的5名受试者，安慰剂对照组按年龄和疼痛持续分组比较，各组间没有差异。疼痛分值用Kruskal-Wallis和Mann-Whitney两个试验取得的无参数数据进行统计学比较。数据的平均差和标准差列在表2和表3中。试验进行前的分值（VAS1，MPQ1）和去除神经支配前（VAS2，MPQ2）的分值在各组间没有观察到差异。数据分析显示：在治疗后的各组中，仅在比较A组（即局部注射麻醉剂效果明显，后去除神经支配组）与C组（即局部注射麻醉剂效果明显，后使用安慰剂组）的疼痛分值时有差异。在各组中，A组与C组相比，A组的VAS在1个月（VAS3）和6个月（VAS4）时较低，并且该差异有统计学意义（图1）。A组的McGill疼痛问卷分值在1个月（MPQ3）和6个月（MPQ4）时也较低，但仅1个月时的差异和统计学意义（图2）。表2观察相似度平均分 观察相似度1（VAS1）观察相似度2（VAS2）观察相似度3（VAS3）观察相似度4（VAS4）A组 n=18B组 n=6C组 n=12D组 n=5平均分取整数，标准差（括号内）保留一位小数。VAS1：初始观察相似度；VAS2：神经去除前的观察相似度；VAS3：神经去除1个月时的观察相似度；VAS4：神经去除6个月时的观察相似度。A组，诊断性阻滞神经后效果明显，去除神经支配试验组B组，诊断性阻滞神经后效果不明显，去除神经支配试验组C组，诊断性阻滞神经后效果明显，安慰剂对照组D组，诊断性阻滞神经后效果不明显，安慰剂对照组*A组与C组比较，P0.05表3McGill疼痛问卷平均分 MPQ1 MPQ2 MPQ3 MPQ4A组 n=18B组 n=6C组 n=12D组 n=5平均分取整数，标准差（括号内）保留一位小数。MPQ1：初始McGill疼痛分值；MPQ2：神经去除前的McGill疼痛分值；MPQ3：神经去除1个月时的McGill疼痛分值；MPQ4：神经去除6个月时的McGill疼痛分值。A组，诊断性阻滞神经后效果明显，去除神经支配试验组B组，诊断性阻滞神经后效果不明显，去除神经支配试验组C组，诊断性阻滞神经后效果明显，安慰剂对照组D组，诊断性阻滞神经后效果不明显，安慰剂对照组*A组与C组比较，P0.05观察相似度结果*A组与C组比较，P0.05观察相似度图1：A组，诊断性阻滞神经后效果明显，去除神经支配试验组；C组，诊断性阻滞神经后效果明显，安慰剂对照组；VAS1：初始观察相似度；VAS2：神经去除前的观察相似度；VAS3：神经去除1个月时的观察相似度；VAS4：神经去除6个月时的观察相似度。McGill疼痛问卷分值结果*A组与C组比较，P0.05McGill疼痛问卷分值图2：A组，诊断性阻滞神经后效果明显，去除神经支配试验组；C组，诊断性阻滞神经后效果明显，安慰剂对照组；MPQ1：初始McGill疼痛分值；MPQ2：神经去除前的McGill疼痛分值；MPQ3：神经去除1个月时的McGill疼痛分值；MPQ4：神经去除6个月时的McGill疼痛分值。讨论：虽然对腰背痛的治疗为数不少，目前仅有极少数严格的随机对照试验来评价其效果。该项研究是第一个评价射频去除关节面神经支配治疗腰背痛效果的双盲对照试验。我们已经证明，大约50%的患者关节面神经去除后1个月时疼痛分值有所降低并能维持至去除后的6个月。因此，去除关节面神经支配对正患有腰背痛和符合方法中所列举的一系列特征性症状的患者是有益的。该项研究同时提示，诊断性关节面局部注射麻醉剂作为一项筛查程序，在预计该患者去除关节面神经支配后的治疗效果方面是有价值的，同时也证实了非对照研究所提示的局部麻醉后的效果明显是获得满意疗效的一项重要的先兆指标。虽然我们对患者的选择很严格，但仍有19名患者在关节面局部注射后疼痛完全没有减轻，另有17名患者疼痛减轻不明显。效果不明显的这组患者去除关节面的神经支配后症状也没有得到改善，这说明去除关节面神经支配治疗只应应用于局部麻醉后疼痛明显暂时减轻的患者。目前与关节面局部注射麻醉剂和类固醇相对照的研究显示，在缓解疼痛方面，去除关节面神经支配并不能持续降低疼痛分值。这项试验中，对照组患者症状没有得到缓解，证明在关节面神经供给处局部注射麻醉剂并不能长期减轻疼痛。其他人的研究发现，关节面局部注射和去除神经支配都是安全的治疗方法，我们的研究也证实了这一点。尚未从患者处发现这些疗法的副作用，也未发现任何神经根麻痹或损害的迹象。射频消融的安全性已经在动物实验中得到证实，80摄氏度的射频消融对直径相似的神经元造成的损伤是可逆的。虽然去除关节面神经支配已经在腰背痛的治疗中占有了一席之地，但为了试验的成功，仍必须严格挑选受试者。受试者应为对在去除神经支配前的诊断性局部注射麻醉剂后，疼痛减轻确实明显者。该项技术明显的优势在于它的安全性及应用于门诊患者的可行性。机械性的腰背痛是常见的疾病，对它的治疗通常比较困难。不幸的是，在许多病例中，单一的治疗方法不能完全解除疼痛。由于这种疼痛本身治疗起来有困难，所以任何证实能缓解疼痛的治疗方法都是有价值的。但为了达到最佳效果，仍需要联合各种方法共同治疗，这些治疗方法包括理疗和刺激法，如经皮刺激神经法和物理、行为康复项目。Mahta和Wynn Parry在最近的论文中提出了一个合理配置这些治疗技术的方案。作者建议在治疗的初始阶段将关节面局部注射与理疗联合应用，如果疼痛没有减轻，则去除关节面神经的支配。在他们的患者中运用该方案，成功率超过75%。总之，该研究证明，与对照组相比，试验组在去除关节面神经支配后疼痛分值确有改善，也证实了该项技术治疗机械性的腰背痛确实有效。参考资料：1. 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