肾性骨病的诊断与防治.ppt

肾性骨病的诊断与防治 附指南介绍卫生部中日友好医院谌贻璞 肾性骨病的的防治指南 美国K DOQI 肾性骨病指南 2003 中国继发性甲旁亢治疗共识 2004 印度透析病人肾性骨病指南 2005 国际KDIGO肾性骨病指南 2006 英国成人慢性肾脏病指南 钙 磷 甲旁腺素紊乱治疗 2006 肾性骨病的概念 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙马德里市召开了 肾性骨营养不良定义 评估和分类研讨会 任务 1 制定肾性骨病临床实用的定义及分类2 制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类3 对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价MoeS etal KidneyInt 2006 69 1945 1953 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 会议推荐 1 肾性骨营养不良 renalosteodystrophy 是经骨组织形态学检查 在测定骨转换 骨矿化及骨容量 TMV 指标基础上 对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断 肾性骨营养不良的分类 活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治 高转运骨病 纤维性骨炎 成骨细胞活跃 大量骨样组织形成 并矿化成骨组织破骨细胞活跃 骨吸收增加 形成大量囊腔纤维组织广泛增生 囊性 纤维性骨炎 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 肾性骨营养不良分类 应用TMV分类系统进行操作 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 2 慢性肾脏病 矿物质及骨异常 chronickidneydisease mineralandbonedisorder CKD MBD 是根据临床表现 骨痛 骨折 实验室检查 PTH Ca 离子钙或校正白蛋白后总钙 P ALK 总ALK或骨特异ALK 碳酸氢盐 及影像学资料 血管及软组织钙化 对CKD骨病变进行的临床 综合征 诊断 广义 肾性骨营养不良的定义 评估和分类2006年KDIGO权威论述 CKD MBD分类框架 注 L实验室异常B骨病C血管或软组织钙化 肾性骨病的检查 甲状旁腺素 检测时机 GFR降在70 40ml min水平 PTH升高 印 CKD第1 2期不需要检测PTH 除非病人矿物质密度减少 英 应从CKD第3期起定期检测PTH 美 英 印 在校正钙磷及PTH异常时检测应较频 在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少 美 CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙 磷变化 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD 2002 甲状旁腺素 检测内容 检测MBDwPTH 1 84 比iPTH 7 84 好 印 wPTH与iPTH检测发现的CKD继发性甲旁亢发生率相似 英 wPTH目前还不能替代iPTH作为临床检测的标准工具 美 甲状旁腺素 检测意义 PTH水平与肾性骨病状态十分相关 美 英 PTH水平极高预示高转换骨病 透析病人PTH 450pg ml 印 PTH水平中度升高预示正常转换骨病 印 PTH低于目标值预示低转换骨病 透析病人PTH 65pg ml 印 甲状旁腺素 目标值范围 应用活性VD治疗时 血清iPTH的目标值如下 美 第3期35 70pg ml第4期70 110pg ml第5期150 300pg ml当血清iPTH达到下列值时 即开始VD治疗 透析病人iPTH 300pg ml 印 血清钙磷 检测时机 GFR降在60ml min水平 血磷才明显升高 印 GFR降在30ml min水平 血钙才呈现异常 印 应从CKD3期起定期检测血钙磷 美 英 印 在校正钙磷及PTH异常时检测应较频 在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少 美 CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙 磷变化 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD 2002 血清钙磷 检测内容 低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正 美 英 有条件时应检测血清游离钙 美 国际 校正钙 mg dl 总钙 mg dl 0 08 40 血清白蛋白 g L 中 校正钙 mg dl 总钙 mg dl 0 0704 32 血清白蛋白 g L 美 血清钙磷 目标值范围 治疗时 血清磷水平应保持在 CKD3 4期 2 7mg dl 0 87mmol L 美 4 6mg dl 1 48mmol L CKD5期及透析 3 5mg dl 1 13mmol L 美 印 5 5mg dl 1 78mmol L 血清钙磷 目标值范围 病人血清总钙校正值应保持在 8 4mg dl 2 10mmol L 9 5mg dl 2 37mmol L 超过10 2mg dl 2 54mmol L 应与予治疗 美 8 4mg dl 2 10mmol L 10 2mg dl 2 54mmol L 超过10 2mg dl 印 血清钙磷 目标值范围 病人血钙磷乘积应维持于 55mg2 dl2 美 血钙磷乘积过高将增加CKD病人死亡率乘积72者比乘积42 53者死亡率高34 印 血清25羟VD3 检测时机 当iPTH超过CKD各期目标时 即应检测血清25羟VD3 如果初次检测值正常需要重复检测 美 CKD第3期病人应立即检测iPTH 若iPTH 70pg ml则应检测25羟VD3 若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗 而后一般不需要重复血清25羟VD3检测 英 CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢 从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙 磷变化 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD 2002 血清25羟VD3 目标值 血清25羟VD3不应 30ng ml 80nmol L 低于此值即应开始活性VD替代治疗 美 英 血清碱性磷酸酶 包括检测血清总碱性磷酸酶 特异性较差 及骨特异碱性磷酸酶 国际 血清碱性磷酸酶检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质 印 其值 正常水平2倍 不可能为低转换骨病其值正常 不可能为高转换骨病 骨密度检查 GFR 70mi min时骨密度减低即能发生 英 CKD合并骨折或骨质疏松病人 应进行双能X线吸收光度法 DEXA 骨密度检查 美 目前研究资料尚不足以推荐骨密度检查去诊断肾性骨病 印 骨X线检查 骨X线检查不适用于肾性骨病诊断 美 X线检查能帮助诊断肾性骨病伴发的血管及软组织钙化 美 骨活检病理检查 髂嵴骨活检指征 美 微小骨折或非创伤 病理 骨折iPTH升至100 500pg ml合并不能解释的高钙血症 骨痛 血清碱性磷酸酶升高疑诊铝性骨病 肾性骨病的防治 CRF继发性甲旁亢治疗 降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术 CRF高血磷的危害 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 PTH基因表达 促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1 a羟化酶活性 拮抗1 25 OH 2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高 软组织钙化危险增加 降低高血磷治疗 饮食限磷 限制饮食磷摄入量 美 印 当血清磷或 和 iPTH值超过目标值时 应限制饮食磷摄入量至800 1000mg d 降低高血磷治疗 磷结合剂 含铝 当血磷 7 0mg dl 2 26mmol L 时短期 4周内 服用 美 含钙 作为第一线磷结合剂 美 印 透析病人血钙 10 2mg dl 2 54mmol L 或 和 iPTH1500mg d 总钙入量不应 2000mg d 美 印 含镧 仅适于软组织 血管钙化的透析病人 美 Sevelamel 同上 美 英 降低高血磷治疗 透析清除 血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷 印 CRF继发性甲旁亢治疗 降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术 活性维生素D治疗甲旁亢机制 直接作用 抑制甲状旁腺细胞增殖 减少PTH合成和分泌 增加甲状旁腺钙敏感性间接作用 促进小肠钙吸收 提高血钙水平 反馈抑制PTH分泌 活性VD3的应用 药物种类 常用活性VD3钙三醇 calcitriol 包括口服及静脉制剂1a 骨化醇 alfacalcidol 活性VD3类似物比钙三醇对血钙磷影响小帕立骨化醇 paricalcitol 度骨化醇 doxercalciferol 氟骨三醇 falecalcitol maxicalcitolfelcecalcitriol 美 印 活性VD3的应用 适应证 当iPTH水平超过CKD各期目标值时或 和 血清25羟VD3水平低于30ng ml时 美 必须在校正后血清总钙 9 5mg dl 血清磷 4 6mg dl条件下才能应用 美 钙磷乘积 55mg2 dl2 中 活性VD3的应用 用法 CKD各期轻度甲旁亢 小剂量持续治疗每天睡前1次 每次0 2ugCKD5期重度甲旁亢 大剂量间歇治疗iPTH300 500pg ml 每次1 0 2 0ugiPTH500 1000pg ml 每次2 0 4 0ugiPTH 1000pg ml 每次4 0 6 0ug每周2次口服 中 活性VD3的应用 用法 如果应用活性VD治疗后发生如下情况 iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙 9 5mg dl血清磷 4 6mg dl需要及时停止活性VD治疗 待上述各值恢复后 从半量开始再用活性VD治疗 美 活性VD3的应用 目前存在的问题 不检测血清iPTH 凡慢性肾功能不全即用活性VD 此危害是 诱发无动力性骨病 致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围 就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人 应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定 CRF继发性甲旁亢治疗 降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体