原发性肝癌诊疗.doc

原发性肝癌诊疗 肝癌诊断标准：临床诊断标准：同时满足以下条件的（1）+（2）a两项或（1）+（2）b+（3）三项时，诊断成立（1） 具有肝硬化以及HBV或者（和）HCV感染证据（2） 原发性肝癌典型影像学特征：同期多排CT或（和）动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a肝脏占位直径2cm，CT或者MRI两次影像学中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征；b如果肝脏占位直径为12cm，则需要CT和MRI两次影像学都显示肝脏占位具有上述肝癌特征。（3） 血管AFP400ug/l，持续1个月或200ug/l持续2个月，并能排除其他原因亲戚的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎性肿瘤、活动性肝病等。*若对于未出现典型原发性肝癌影像学特征或单纯动脉期强化而无静脉期消退，则不可诊断原发性肝癌。 方案：直径1cm，可严密观察，如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强，则恶性可能性不大。 如果占位逐渐增大，或达到直径2cm，应进行B超引导下肝穿刺火箭等进一步检查。 每间隔6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现原发性肝癌特征。特别指出原发性肝癌中5%10%无肝硬化背景，10%无HBV（HCV）肝炎病史背景，30%AFP200ug/l，影像学上大多数肿瘤表现为富血管特征，但少数表现乏血管性。肝癌诊断流程图（适用于有HBV（HCV）或肝硬化背景者）慢性肝病或肝硬化患者（AFP/US）/6个月 无结节AFP（-）(AFP/US)/6个月 发现结节 AFP（+） 动态增强CT或MRI平扫+动态增强直径1cm 直径1cm 有结节 无结节影像学+AFP随访/（23月）每3个月复查US等 动态增强影像学检查 多排CT/MRI 典型表现 无典型表现不变 病灶增大/ 影像学改变 12cm和2种检查 按病灶大小进入随访 均无典型表现 或其它诊断流程进入其它按病灶大小 诊断的流程必要时行肝穿（1） AFP（-） AFP（+） 肝穿刺活检或（和）DSA检查 排除肝癌 明确诊断 不能明确 诊断HCC，进入治疗诊断肝癌诊疗流程确诊肝癌 远处转移 未发现远处转移 支持对症治疗 符合条件者系统治疗 不可切除 可切除 全身状况或合并症 肝储备不足 姑息切除 根治切除 位置特殊 （1） 非肝移植 肝移植评估 （1） 肝移植 （1）（1）消融治疗（射频、微波、无水乙醇等）；TACE；放疗；系统治疗；支持对症治疗肝癌多学科综合治疗模式 HCC 全身状况 PS（02） PS(34) 支持治疗肝功能 Child-pughA/B child-C 支持治疗；肝外转移 无 有 肝移植； 放疗；血管侵犯 无 有 分子靶向； 系统治疗； TACE；肿瘤数目 1个 23个 4个 手术切除； 放疗； TACE； 分子靶向肿瘤大小 5cm 5cm 3cm 3cm 手术切除 +射频消融； 肝移植； 手术切除 手术切除 局部消融 TACE+ （3cm） 消融 肝移植 肝移植HCC BCLC分期期 别PS评分肿瘤大小肝功能状态肿瘤数目 肿瘤大小0期极早期0单个2cm无门脉高压A期早期0单个或3个3cmChildA/BB期中期0多结节任何ChildA/BC期进展期12门静脉侵犯或N1M1任何ChildA/BD期终末期34任何任何ChildCPS(一般健康状态评分)0、 活动力正常，与起病前无异；1、 能自由活动或从事轻体力活动；2、能自由活动，生活自理，以丧失工作力，日间不少于一半日间时间，可起床活动3生活仅能部分自理，时间一半以上卧床；4卧床不起，生活不能自理；5死亡。射频消融适应症：单发肿瘤、最大直径5cm或者肿瘤数目3个、且最大直径3cm；无血管及胆管及邻近器官侵犯及远处转移；肝功能childA/B注意事项：肿瘤距肝门部、肝总管、左右肝管的距离至少为5cm； 不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗； 对于多个病灶或更大肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前TACE或TACE+射频消融联合治疗，消融范围应包括5mm的癌周组织； 对于边界不清，形态不规则的侵润型可扩大消融范围； 对于血供丰富的可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融以提高灭活效果评估疗效： 消融术后1个月复查肝脏三期CT/MRI扫描或超声造影（1） 完全消融 肿瘤所在区为低密度（超声高回声）动脉期未见强化（2） 不完全消融 肿瘤残留继续消融，若2次消融后仍有残留应放弃消融随访复查：术后应定期复查，术后前2个月每月复查肝脏三期CT/MRI随访扫描或超声造影，肿瘤标志物等，观察病灶坏死情况和肿瘤标志物的变化，之后每23个月复查肿瘤标志物，肝脏三期CT/MRI随访扫描或超声造影，2年后每36个月复查复查肝脏三期CT/MRI随访扫描或超声造影，肿瘤标志物等，根据随访结果判断肿瘤复发和进展情况。TACE适应于不能手术切除的中晚期HCC；可以手术切除但因其它原因不能手术切除，具体如下：巨块型肝癌；多发结节型肝癌；门静脉主干未完全阻塞或栓塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支循环；外科手术失败或术后复发；childA/B;肿瘤切除术前应用，可是肿瘤治疗有利于二期切除；小肝癌不能手术、消融；肝癌切除术后防治复发随访：第1次TACE后46周复查CT/MRI,之后复查使情况，可间隔13个月介入治