鼠疫防治方案.doc

动物试验在鼠疫细菌检查中有2种目的,一种是材料含菌量少或材料比较腐败,培养不易获得阳性结果时,以敏感动物进行生物体培养,同时也为了观察细菌对动物的病原性和病理.&鼠疫防治方案鼠疫是由鼠疫杆菌引起的最严重的烈性传染病，属自然疫源性疾病，为国际检疫的烈性传染病。它原本在啮齿动物中流行，在一定条件下通过染疫动物、体外寄生物(如蚤类)或其他途径，传染人类，造成人间鼠疫。本病传染性强，病死率高。其临床特征为高热，淋巴结肿痛，肺部特殊炎症，出血倾向，严重中毒败血症等。 一、病原学 鼠疫杆菌属耶尔森氏菌属，革兰氏阴性，卵圆形，短粗杆菌，两极浓染，在慢性病灶和不同培养条件下呈明显多形态，无芽胞、无鞭毛，不能运动，但可形成荚膜。本菌营养要求不高，最适生长温度为2729。鼠疫杆菌含有内毒素，也可产生外毒素，其抗原构造复杂，至少有18种抗原成分，有些抗原成分是本菌属细菌所共有。鼠疫杆菌的FI抗原和VW抗原有抵抗吞噬细胞吞噬的能力，另一种T抗原具有较高的抗原性和免疫原性，并可制成类毒素。鼠疫杆菌对外环境抵抗力较弱， 7080下10分钟， 100，1分钟即可杀死，紫外线和常用消毒剂数分钟之内可杀灭，但对寒冷有较强的抵抗力，在脓和痰中可存活1020天，在蚤粪中可存活1个月，在尸体中可存活数周至数月。二、流行病学(一)传染源主要传染源或称储存宿主(保菌动物)是野鼠和野生啮齿动物如黄鼠、旱獭、砂土鼠和田鼠。黄鼠和旱獭等为冬眠啮齿动物感染后能保菌越冬，翌春发病，而造成传播。人间鼠疫的传染源往往是褐家鼠属，肺鼠疫病人是人群间直接传播的传染源。(二)传播途径蚤类是人间和动物鼠疫的主要传播媒介，在吸入病鼠血液后，病菌在其胃内大量繁殖，形成菌栓，堵塞消化道。当再叮咬人时，病原体随之侵入人体。蚤粪也含菌，可用搔痒而侵入皮肤。鼠蚤人的传播是本病的主要传播方式。人患肺鼠疫其病原体随飞沫排出体外，极易造成空气飞沫传播。另外接触带菌患者分泌物和带菌动物的皮毛、血、肉时可经破损皮肤或黏膜侵入人体。(三)流行特征本病在世界上许多国家均有发生，曾造成过三次大的流行。在疫源地鼠疫可在鼠类及啮齿动物间呈流行与静止反复交替发生，野鼠鼠疫可引起家鼠感染，家鼠又可引起人间鼠疫。鼠疫流行有一定的季节性，人间腺鼠疫多发于69月，肺鼠疫多在冬季，人类对鼠疫普遍易感，病后可获得持久的免疫力。三、临床表现与诊断标准（一）临床表现潜伏期16天，平均23天，肺鼠疫和败血症鼠疫短至1天，潜伏期与感染的菌量、细菌的毒力强弱以及患者体质有关。鼠疫发病急，通常无前驱症状。1、轻型鼠疫仅有局部淋巴结反应，症状较轻，不规则低热。2、腺鼠疫临床上最常见的病型，表现为严重的急性淋巴结炎，起病急、寒战、高热，体温3940，头痛及全身痛，严重消化道症状，疲惫，烦躁不安，不同程度意识障碍，颜面及结膜充血，呼吸、脉搏增快，可有鼻出血、血尿、胃肠道出血，肝、脾肿大，严重者周围循环衰竭。淋巴结炎症，多见于腹股沟，迅速肿大，疼痛剧烈，互相粘连，随即化脓、破溃，并伴有局部皮肤炎症。3、肺鼠疫可分原发性和续发性，但前者多见，表现为起病急，症状重，患者有危重感、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳痰，痰先呈黏液性或带血性，而后则痰量增加，呈泡沫血性，进行性呼吸困难，皮肤紫绀，肺部症状明显，脉搏120130次/分，听诊有干或湿罗音和摩擦音，很快意识不清进入昏迷。本型病死率极高。4、败血症鼠疫多继发于原发性肺型或腺型，起病急、高热、极度衰竭、紫绀、谵妄、昏迷、脉搏细弱、呼吸急促、血压下降、中毒性休克、严重出血倾向，DIC咳泡沫血性痰等，以及继发性肺型的脑膜炎型，不及时抢救可在几天内死亡。5、皮肤型鼠疫蚤咬处疼痛，出现红斑，迅速形成水泡，逐渐成脓性，表面为黑色痂皮，无明显毒血症表现。此外肠鼠疫、眼鼠疫、无症状咽喉鼠疫较少见。（二）诊断标准1. 疑似病例：起病前10日内，曾到过鼠疫动物病流行区或有接触鼠疫疫源动物及其制品，鼠疫病人或鼠疫菌培养物的历史。突然发病，病情迅速恶化的高热病人，具有下列症候群之一者，应考虑为疑似病例。（1） 急性淋巴结肿胀，剧烈疼痛、出现被迫性体位；（2） 呼吸困难，咳血性痰；（3） 具有毒血症候、迅速虚脱；（4） 伴有重度中毒症候的其他症候群；（5） 在没有接种过鼠疫疫苗的病人血清中，被动血凝试验120以上滴度的抗鼠疫杆菌F1抗体，或用其他国家级单位认可（确定）的试验方法检测达到诊断标准，亦应做出疑似病例的追溯诊断。2、确诊病例：（1）在疑似病人或尸体材料中检出具有毒力的鼠疫杆菌，是确诊首例鼠疫病人的唯一依据；（2）当一起人间鼠疫已经确诊后，在病人或尸体材料中检出鼠疫杆菌F1抗原或血清F1抗体各升高4倍以上，亦可对续发病例做出确诊。实验确诊：疑似病例加（1）或（2）。四、疫区划分及处理（一）三级警戒或三级疫区处理1、在鼠疫监测中发现下列情况，由当地政府宣布局部地区进入三级警戒：在我省或途径我省的交通工具中，从人或动物及动物产品中检出鼠疫菌F1抗体，反相血凝检出鼠疫菌F1抗原，或检出鼠疫菌特异性核酸序列；从邮包邮件，空投物品，恐怖材料检出鼠疫菌特异性核酸序列，并经省级疾病控制机构复核。2、进入三级警戒的地区，有关市、县应立即组成鼠疫流行病学调查组，迅速对上述实验阳性个体周围人群或动物场地进行扩大调查。对接触者应立即追踪观察,同时力争尽快获得细菌学证实。已经证实的地区，应迅速查明可疑鼠疫病人和鼠疫动物病流行范围，并就其对人类的威胁做出判断。3、在上述情况下，应强化对居民特别是对进入该地区的流动人口的预防鼠疫基本知识的宣传，对该区域内的医务和防保人员进行鼠疫诊断知识和技术的考核，组织鼠疫应急队伍进行演练。（二）二级警戒或二级疫区处理在鼠疫监测中发现我省或由交通工具进入我省的旱獭、黄鼠、黄胸鼠等野生动物中分离出鼠疫菌,或发热病人及淋巴结肿大病人（腺鼠疫）中获得1:160以上的鼠疫菌F1抗体,反相血凝检出鼠疫菌F1抗原,检出鼠疫菌特异性核酸序列或分离出鼠疫菌，或在一个县市区的多个邮包邮件，不明空投物品，恐怖材料分离出鼠疫菌，并经省级疾病控制机构核实即视为二级警戒，此时所在市政府可对局部地区启动鼠疫应急控制预案。1、建立以当地政府主要领导为首的疫情处理领导小组。2、确定鼠疫病人的直接接触者名单，组织交通沿线卫生防疫组织、基层防保组织和居民组织的力量，对接触者实施跟踪观察。发现有发病迹象者立即隔离治疗。3、确定病人的感染地点和感染范围或污染范围或恐怖范围，对感染地点和病人乘坐的交通工具停靠地点进行调查和监视，以便发现是否还有其他感染者。同时实施消毒、杀虫、灭蚤等无害化处理。4、对感染地点进行动物流行病学调查，确定动物病的存在范围并进行相应处理。5、对鼠疫病人就地隔离治疗。应派遣有能力的医护力量，尽可能地在诊断地点对病人进行治疗，避免长距离运送病人。没有进入医院的病人，不准送入医院；已进入医院的病人，应划定隔离区域，区域内不得收治其他病人。治疗病人时，应坚持“先取样（血培养、血清学检样），后治疗”的原则。6、继续执行三级疫区处理措施。（三）一级警戒或一级疫区处理上述鼠疫病人出现肺部症状及败血症征象，或在邮包邮件，不明空投物品，恐怖材料分离出鼠疫菌，则按一级疫区对待，当一个省辖市发生肺鼠疫或败血型鼠疫时，或在多个县市区的多个邮包邮件，不明空投物品，恐怖材料分离出鼠疫菌，该市可启动鼠疫应急控制预案，当两个及两个以上省辖市发生肺鼠疫或败血型鼠疫、或多个邮包邮件，不明空投物品，恐怖材料分离出鼠疫菌，省政府应立即启动省级鼠疫应急控制预案。其应急处理除按照二级疫区处理规定的各项措施外，应实施以下紧急措施：1、实施疫区封锁（1）疫区封锁由鼠疫病人所在地的政府下令实施,大中城市或交通枢纽封锁应有省政府或国务院下令实施。（2）划定隔离圈，隔离圈的范围按以下原则划定：鼠疫患者在出现肺部症状后活动的范围，以及在此期间的直接接触者所在的范围。封锁期间禁止隔离圈内的人员外出，禁止无关人员进入隔离圈，必要时出动武装力量实施警戒。（3）实施医学留验：在隔离圈内，除对发现的鼠疫病人实施隔离抢救治疗外，对隔离圈内的所有人全部进行医学留验，预防性投用抗菌药物，密切接触者应按已感染的病人进行预防性抗菌治疗。隔离圈内进行彻底消毒、杀虫、灭鼠。（4）划定警戒圈设立警戒圈的目的是防止尚未发现的鼠疫病人或接触者感染更多的人。警戒圈的范围应根据实际情况确定，原则上包括可能的接触者的居住范围。同时限制外来人员进入警戒圈。A 警戒圈内实施医学观察在警戒圈内，充分发动基层防保组织和居民组织的力量，对全部居民进行宣传，要求居民不要外出逃避，接受医学观察。组织防疫和医疗力量，对警戒圈内的所有居民，每日进行巡诊，发现病人，立即进行隔离治疗。B 在警戒圈内开展卫生运动，改善环境卫生条件。C 在实施疫区封锁期间，有关地区立即停止人群大量集中或移动的活动。2、实施交通检疫（1）在实施疫区封锁的同时开展交通检疫，由宣布疫区封锁的人民政府报请国务院卫生主管部门组织实施。交通检疫的主要内容为在发自疫区的公共交通工具上进行或设交通检疫站、卡，或巡诊，对可疑的病人实施医学留检。交通检疫由铁路、公路、民航等部门的疾病控制机构执行。（2）在肺鼠疫病人确诊的情况下，可报请国务院批准，由主管部门宣布停止交通工具在疫区停留，直至取消车次、航班。（3）在解除疫区封锁的同时，由原宣布部门宣布停止交通检疫。3、尸体处理鼠疫动物尸体，采集检验样品后，就地焚烧。病人尸体，采集检验样品后，由经治医疗单位负责用含氯消毒剂浸泡的棉花或纱布,堵塞口、鼻、肛门、阴道等开放腔道，用消毒剂浸泡的床单严密包裹后就近火化。4、解除封锁最后一例鼠疫病人得到隔离9日后，再无新的鼠疫病例发生，由原宣布实施疫区封锁的人民政府宣布解除疫区封锁。五、病原学检查鼠疫细菌学的一般检查方法包括显微镜检查，培养，鼠疫噬菌体裂解试验及动物试验等四个步骤。通常简称四步诊断或四步检验。（一）显微镜检查1、涂片制备载物片脱脂并擦拭干净，如为淋巴腺液，皮肤渗出液，肝脾肺液，骨髓或痰等可用白金耳取材料直接涂抹；脏器组织以新鲜切面压印或涂抹。鼠类材料可按腺、肝、脾、肺、心制片。2、染色标本干燥后用甲醇、95%酒精或95%酒精、乙醚各半之固定液固定10分钟，然后烧去残余酒精或待干后用革兰氏，美兰或魏申氏液染色检查，作细胞穿刺检查时用姬姆萨染色。3、镜检在显微镜下观察菌体形态及染色特性。鼠疫菌为两极浓染，两端钝园，革兰氏染色阴性的短小杆菌。虽然鼠疫菌有许多与其它细菌不同的特点，但仅根据它的形态不能作最后确诊，因为有若干种其它细菌和鼠疫菌的形态相似。此外，鼠疫菌本身也可能有非典型形态。但在典型的情况下，显微镜标本对鼠疫的鉴别诊断有一定帮助。（二）细菌培养培养这一步骤，在鼠疫细菌诊断上具有决定性的意义，是关键的一步。在实际工作中可根据被检材料新鲜与否，材料内容等选用敏感培养基及鉴别培养基等进行分离培养。培养方法（1）患者的材料 淋巴腺穿刺液：在含菌量高时，用白金耳划线培养，含菌量低时，可用点状培养法，必要时将注射器的针尖部，直接在培养基的表面上压印。如已用生理盐水稀释了穿刺液，则必须充分振荡，然后用白金耳作划线培养，或用毛细管滴于培养基表面1-2滴，使之流动直线，再用白金耳划线。 痰：用白金耳取痰最可疑的粘血部分，直接在培养基上划线培养。如痰已陈旧或较干时，可用生理盐水搅拌稀释后，用白金耳采取培养。痰的培养以稀释培养法较宜。用棉棒采取的咽喉分泌物，可直接涂于培养基上或用生理盐水洗下后用白金耳采取作划线培养。血液：用肉汤增菌法和直接培养同时进行。将1毫升血液加入5毫升肉汤内，培养24小时后，再用白金耳取出，培养在平板上，也可直接将血液滴于培养基，流成直线后再用白金耳划线培养。脓汁：以直接划线培养或用生理盐水稀释后，再用白金耳划线培养。如为棉球擦取的脓，则直接往培养基上涂抹或将脓汁用灭菌生理盐水洗下后，再用白金耳采取洗液作划线培养。（2）尸体脏器尽可能每种脏器单独培养在一个培养基上，如培养皿不足时，可将数种脏器培养在一个平板上，但须用特种铅笔分格标记脏器名称。培养法：用灭菌剪刀剪一小块，以镊子夹住，直接点于平板靠边处，尔后用白金耳划线。注意勿使两个脏器的划线互相接触。也可用白金耳直接插入脏器块内部，取接种材料后直接划线培养。如估计脏器含菌量少（如杀死的试验动物）时，可作压印培养，不用白金耳划线。当接种材料疑有腐败时，须将脏器块周围用火焰轻烧后，用剪刀剪开，取中间部分作培养。否则培养常为变形菌弥漫生长。骨髓：鼠疫菌在骨髓内是不均匀存在的，而骨髓在生理盐水内又不能成为均匀的乳剂，所以一般是以接种环或接种针采骨髓，直接划线培养，或作点状培养。必要时亦可制成生理盐水悬液，然后用白金耳采取划线培养。但须注意，应采取不溶解的小块。（3）自死鼠、病鼠脏器：通常用两种培养基（普通琼脂和敏感培养基），把培养平碟分成格，每一种脏器培养一个格，脏器切面直接点种于平碟靠边处，然后用白金耳划线培养。如死鼠已腐败，应使用选择敏感培养基，每种脏器应培养一个平板。（4）捕获鼠脏器： 一般用一种培养基（选择敏感培养基）。每4-6只鼠之脏器，分别培养于一个平碟上。（5）蚤蜱培养： 将已分好组的蚤蜱先以生理盐水洗涤，可用细罗筛，将蚤放在里面冲洗，如无此种小筛，也可将蚤放入装有灭菌生理盐水的磁凹板或凹片上的凹陷内，用毛细吸管洗涤反复数次，最后制成乳剂，以选择敏感培养基进行分离培养。 鼠疫菌培养温度为28-30，动物材料连续观察3天，病人、病死鼠及蚤类材料连续观察5天，每天应做好记录，3-5天不生长即可处理。 如系鼠疫材料，则经10-18小时后，用显微镜检查，可见到鼠疫菌初期生长时特有的情况即突出的丝状物或者是发亮的平板状，带有若干花边的小片，呈碎玻片状。24小时后可看到中央隆起，中心发暗，呈粗糙颗粒，周围有薄而透明的锯齿状花边的典型鼠疫菌落。 但是仅发现这些典型的菌落，还不能作为鼠疫的诊断，因有的细菌（如假结核菌）在菌落形态上与鼠疫菌相似，必须结合流行病、临床和显微镜检查结果，才能作出正确判断。（三）鼠疫噬菌体试验实践证明，鼠疫噬菌体只能裂解个别假结核菌，因此鼠疫噬菌体裂解试验是鼠疫细菌学诊断中较特异的诊断方法。方法：在培养检查时，发现可疑菌落，把它接种在普通琼脂培养基上，接种划线要密，然后用毛细管或接种环滴加一滴鼠疫噬菌体于划线起点稍下中心部分，合起平板使噬菌体垂直流下，放入28-30温箱中，次日观察结果，如出现噬菌带则判为鼠疫噬菌体裂解试验阳性。为了争取判定时间，可在培养检查同时，做噬菌体试验。即同时接种两个琼脂平碟，一个做培养检查，另一个做鼠疫噬菌体裂解试验。为了防止假阳性或假阴性现象，必须注意以下几点：（1）鼠疫噬菌体必须保持足够效价（一般是108以上），效价下降到一般程度，则噬菌体活性减弱，噬菌斑出现晚或不明显，噬菌体失效则不出现噬菌斑，造成假阴性的错误判断。（2）噬菌体必须保持无菌，如有污染不得使用。（3）操作过程一定要准确，在滴加噬菌体时不能用白金耳直接划道，必须让噬菌体液滴自然流下，否则，有可能出现假阳性结果。真假阳性的区别：阳性：噬菌斑中间无鼠疫菌生长，噬菌带边缘在显微镜下有被侵蚀的斑纹，噬菌带逐渐扩展，扩展后两边有形象模糊的边缘。假阳性：噬菌体流道中间有与培养菌相同的菌落，“流道边缘菌落完全健康”，由于细菌生长，流道逐渐缩小或不明显。（四）动物试验动物试验在鼠疫细菌检查中有2种目的，一种是材料含菌量少或材料比较腐败，培养不易获得阳性结果时，以敏感动物进行生物体培养，同时也为了观察细菌对动物的病原性和病理变化。另一种目的是菌株已经分离出来，为了实验该菌株的病原性和引起的病理变化，或者为了增强该菌株的毒力，而作动物试验。试验动物常用小白鼠或豚鼠，而以豚鼠最好，因小白鼠对鼠疫菌的毒素较敏感，且在夏季死亡后极易腐败。分离鼠疫菌较困难。但鼠疫菌田鼠变种，对豚鼠的敏感性不如小白鼠。 接种方法：（1）腹腔内接种：一般新鲜材料未被或少被杂菌污染或纯培养的菌液，为了迅速获得结果而又不期待它出现较完全的病理变化时多用腹腔接种。 方法是：将腹部皮肤注射部位局部剪毛，经消毒后将腹壁提起，将其悬液或穿刺液注入腹腔，注意不得损伤内脏器官。一般豚鼠每只接种0.5-0.6毫升，小白鼠0.2-0.4毫升。（2）皮下接种：材料不太腐败时此法较好；一般病程比经皮接种稍短，病程变化亦较明显。材料污染较严重时也可用此法，但易引起非特异性死亡。 方法是：先在大腿内侧或腹部左下方局部剪毛，经消毒后，将脏器悬液或穿刺液注入皮下，接种剂量同腹腔接种法。（3）经皮接种：如果材料腐败或受污染程度较大，或者是为了使动物出现较明显的病理变化时，则多采用经皮接种，但这种方法病程慢时间需要长，优点是动物不会因其它杂菌或混合感染而死亡。但污染材料中鼠疫菌少或毒力弱时，不易使动物发病，从而影响鼠疫菌分离。 方法是：将豚鼠腹部剃毛约56平方厘米，用解剖刀将皮肤划痕，再用毛细管将感染材料置于皮肤上涂擦，涂擦时应以漏斗掩盖，以防材料四溅。 用这样的方法感染动物，可不必事先制备脏器悬液，而以脏器小块放在划破的皮肤病上直接涂擦，不但简化操作手续，而且比制成悬液涂擦有更多的材料。此外尚有经口感染，结合膜接种，吸入感染，气管内感染，鼻内接种等，但不常用。一般每份材料接种两只动物，按材料的新鲜与腐败程度不同，常采用两种途径进行接种。如材料新鲜可采用皮下，腹腔各1只，如果材料腐败，则可采取皮下或经皮接种各1只。实验动物接种后，对不同途径接种的应做好标记，放入饲养笼内，清楚记载编号，接种日期，途径等，每日饲养观察1-2次，直至动物死亡或者7-9天观察期满，取出杀死剖检。接种鼠疫材料的实验动物，一般多于1-3日发病（一般症状为不活泼，不摄食，竖毛尤以背部为著，衰弱等），3-7日死亡。动物死亡后应迅速解剖，剖检时应作培养及鼠疫噬菌体试验。死于试验感染的动物时，依据感染部位、动物死亡时间以及鼠疫菌株特性的不同，可以观察到不同程度的病理变化。感染后3-4天死亡的动物，解剖时常见到急性鼠疫特有的病理变化，即皮下血管充血，肝和脾脏有微小的坏死灶，充血并肿大，肺充血。如采用皮下感染时，则在注入部位可看到出血性浸润，最近的淋巴结肿大，并围以强度浸润的组织，剖面呈淡红色（出血性）动物多死亡于心脏舒张期，心脏充血，心血不凝。感染后死亡较晚的动物，解剖时可见到迁移性鼠疫的病理变化：注入部位浸润，有脓性坏疽的特征，最近的淋巴结呈现不同时期的化脓。脾显著肿大，整个充满坏死结节，结节从罂粟粒大到别针头大，呈淡黄红色，甚至白色。肝大并有大量各种大小的坏死灶，视疾病持续时间而不同。肺也可有相当大的坏死灶。在腹腔中可看到粘液脓性渗出物。对感染后3-7天死亡的实验动物，检查其脏器，肿大的淋巴结及血液，可发现大量鼠疫菌，对死亡较晚的动物，检查同样脏器和血液涂片，则鼠疫菌就较少见，而感染12天后死亡的动物，就很难发现鼠疫菌。（五）血清学检查鼠疫血清学诊断方法较多，但由于敏感性和特异性不够理想或方法不够简便，故多年来在鼠疫诊断实践中应用的却少。由于血球凝集实验的研究成功，使鼠疫血清学诊断向前发展了一步，现已成为鼠疫诊断、实验研究中的重要手段。间接血球凝集试验（简称血凝）是一种敏感性高、特异性强的血清学诊断方法。其特点快速、简便。七十年代以来该法在我国广为应用，后被W