临床营养科特殊饮食医嘱单.doc

临床营养科特殊饮食医嘱单省 医院临床营养科特殊饮食医嘱单医嘱日期病区床号姓名饮食医嘱内容营养医师签字停用日期三、标准营养病历 江苏省 医院临床营养科住院病人营养病历病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址： 出生地： 文化程度： 病史叙述者： 入院日期： 营养治疗起止时间： 至 治疗天数：主诉：现病史：既往史：家族史：个人史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名： ）第 页病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养体格检查一般状况身高： cm 实际体重： kg 标准体重： kg体质指数（BMI）：意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁劳动强度： 重、中、轻营养状况皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄：有 无 眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥 角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎 唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大口角：正常 裂隙 溃疡 齿龈：正常 出血 苍白 溃疡颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲其它：第 页病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养评价依据，请用选择所用方法（一项或两项） 主观全面评价方法（SGA）主观症状的变化1体重变化A无变化或增加B5%C5%2膳食变化A无变化或增加B轻微变化 C显著变化3胃肠道症状A无B较轻C较重4应激反应A无B轻度C重度5活动能力A减退B能起床活动C卧床休息人体测量结果1肌肉消耗A无B轻度C重度2皮褶厚度（mm）A8B8C6.53踝水肿A无B轻度C重度注：1、体重变化，考虑过去6个月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。2、 胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。3、 应激参照：大面积烧伤、高烧或大量出血属于高应激；长期发烧、慢性腹泻属于中等应激；长期低烧或恶性肿瘤属于低应激。4、 评价结果中，有五项以上属于B组或C组，可定为中度或重度营养不良。 测定人体组成的营养评价方法（BCA）人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良占理想体重%A8090%B6080%C60%肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男12.5mm，女16.5mm）%A8090%B6080%C60%上臂肌围占人群标准值（男25.3mm，女23.2mm）%A8090%B6080%C60%体质指数A1718.5B1617C16生化数据总淋巴细胞计数（109/L）A1.22.0B0.81.2C0.8肌酐身高指数A8090%B6080%C60%血白蛋白（g/L）A3035B2530C25运铁蛋白（g/L）A1.51.8B1.01.5C1.0前白蛋白（mg/L）A160180B120160C120评价结果签名日期年月日第 页病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）2. 营养治疗（原则、预计出现问题、注意事项）：3. 营养治疗方案膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g肠内营养产品：第 页营养治疗相关检测记录日期类别能量kcal氮热比蛋白质g脂肪g碳水化合物g日期组分及含量备注日期一般情况呕吐腹泻便秘食欲人体测量体重（kg）上臂围（cm）三头肌皮褶厚度（mm）血液检查指标血红蛋白（g/L）白细胞（109/L）淋巴细胞（109/L）总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L） 运铁蛋白（g/L）甘油三酯（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）尿素氮（mmol/L）葡萄糖（mmol/L）肌酐（umol/L）尿酸（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）尿液检查指标24h尿肌酐（umol/L）24h尿尿素氮（mmol/L）尿糖：早 中 晚其他第 页随访记录和阶段小结出院后膳食指导及建议： 第 页四、营养门诊病历书写规范营养门诊病历l 2000-11- 17 *科 初诊l *（主诉内容，顶格书写）l *（现病史内容第一行空两格书写）l *（第二行起顶格书写）l 既往史：*（既往史内容顺序书写）l 检查：*（顺序书写）l *（第二行起顶格书写）l *（辅助检查一内容，顶格书写）l *（辅助检查二内容，顶格书写）l 诊断：1、*l 2、*l 处理：1、* （顺序书写）l *（第二行起顶格书写）l 2、* （顺序书写） *（第二行起顶格书写） *（签名，在右下方书写）五、营养筛查、风险评估量表第一步：首次营养筛查是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。第二步：第二次营养筛查第二步：第二次营养筛查营养状态受损评分疾病的严重程度评分没有 0分正常营养状态没有 0分正常营养需要量轻度 1分3个月内体重丢失5%或食物摄入比正常需要量低25%50。轻度 1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度 2分一般情况差或2个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度 3分BMI5%（或3个月体重下降15）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%100。重度 3分需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值总分年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值） N