白细胞减少和粒细胞缺乏症.doc

白细胞减少和粒细胞缺乏症 白细胞减少(1eukopenia)指外周血白细胞绝对计数持续低于4O10。L。外周血中性粒细胞绝对计数，在成人低于2O10。L时，在儿童10岁低于1810。L或10岁低于1510。L时，称为中性粒细胞减少(nettropenia)；严重者低于O510。L时，称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)。 【病因和发病机制】 从中性粒细胞发生的过程看，在骨髓中可为干细胞池(多能造血干细胞一粒系定向祖细胞)、分裂池(原始粒细胞一中幼粒细胞)、贮存池(晚幼粒细胞一成熟粒细胞)。成熟的中性粒细胞多贮存于骨髓，是血液中的岛10倍，可随时释放人血。中性粒细胞至血液后，一半附于小血管壁，称为边缘池；另一半在血液循环中，称为循环池。结合中性粒细胞的细胞动力学，根据病因和发病机制可大致分为三类：中性粒细胞生成缺陷，破坏或消耗过多，分布异常。 (一)中性粒细胞生成缺陷 1生成减少 (1)细胞毒性药物、化学毒物、电离辐射是引起中性粒细胞减少的最常见原因，可直接作用于干细胞池和分裂池，破坏、损伤或抑制造血干祖细胞及早期分裂细胞。某些药物可干扰蛋白质合成或细胞复制，作用呈剂量依赖性，另一些药物的作用与剂量无关，可能是由于过敏或免疫因素引起。可导致中性粒细胞减少的药物见表671。 表67一l可导致白细胞减少的常用药物类别药 物细胞毒性药解热镇痛药抗生素抗结核药抗疟药抗病毒药抗甲状腺药降血糖药抗惊厥癫痫药抗组胺药降压药抗心律失常药免疫调节药抗精神病药利尿药其他烷化剂、抗代谢药、蒽环类抗生素、长春属类生物碱、拓扑异构酶抑制剂等阿司匹林、氨基比林、安乃近、吲哚美辛、布洛芬等氯霉素、磺胺类、灭滴灵、青霉素及其他8内酰胺类等异烟肼、对氨水杨酸、氨硫脲、利福平、乙胺丁醇等氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等更昔洛韦等甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑等甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等苯海拉明、氯苯吡胺等利血平、肼屈嗪、甲基多巴、卡托普利等普鲁卡因胺、奎尼丁、普奈洛尔、安搏律定等硫唑嘌呤、左旋咪唑、麦考酚吗乙酯等氯丙嗪、三环类抗抑郁药等乙酰唑胺、氢氯噻嗪等砷剂、沙利度胺及衍生物、硼替佐米、西咪替丁、青霉胺、甲氧普胺等 (2)影响造血干细胞的疾病如再生障碍性贫血，骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞浸润等，由于中性粒细胞生成障碍而引起减少。某些先天性中性粒细胞减少症患者，如周期性中性粒细胞减少症的发病机制可能是由于造血干细胞缺陷而导致中性粒细胞生成减少。 (3)异常免疫和感染致中性粒细胞减少是通过综合性机制起作用的，异常免疫因素弋?：蘸帚六扁皿披糸统糕黼 j ijj_j(如抗造血前体细胞自身抗体)及感染时产生的负性造血调控因子的作用是其中重要的机制。 2成熟障碍维生素Bm叶酸缺乏或代谢障碍，急性白血病，骨髓增生异常综合征等由于粒细胞分化成熟障碍，造血细胞阻滞于干细胞池或分裂池，且可以在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，出现无效造血。 (二)中性粒细胞破坏或消耗过多 1免疫性因素 中性粒细胞与抗粒细胞抗体或抗原抗体复合物结合而被免疫细胞或免疫器官破坏，见于自身免疫性粒细胞减少、各种自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty综合征)及同种免疫性新生儿中性粒细胞减少。某些非细胞毒药物或病原微生物(如肝炎病毒)进入机体形成的半抗原能与粒细胞的蛋白质结合为全抗原，从而诱发产生针对该抗原的抗体使粒细胞被破坏。 2非免疫性因素病毒感染或败血症时，中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多；脾肿大导致脾功能亢进，中性粒细胞在脾内滞留、破坏增多。 (三)中性粒细胞分布异常 1中性粒细胞转移至边缘池导致循环池的粒细胞相对减少，但粒细胞总数并不减少，故多称为假性粒细胞减少。可见于异体蛋白反应、内毒素血症。 2粒细胞滞留循环池其他部位，如血液透析开始后215分钟滞留于肺血管内；脾肿大，滞留于脾脏。 【临床表现】 根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度1010。L、中度(O51O)10。L和重度O510。I。，重度减少者即为粒细胞缺乏症。轻度减少的患者临床上不出现特殊症状，多表现为原发病症状。中度和重度减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出现高热、黏膜坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。粒细胞严重缺乏时，感染部位不能形成有效的炎症反应，常无脓液，x线检查可无炎症浸润阴影；脓肿穿刺可无脓液。 【实验室检查】 血常规检查发现有白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分比相对增加。骨髓涂片因粒细胞减少原因不同，骨髓象各异。 【特殊检查】 肾上腺素试验：肾上腺素促使边缘池中性粒细胞进入循环池。从而鉴别假性粒细胞减少。中性粒细胞特异性抗体测定：包括白细胞聚集反应、免疫荧光粒细胞抗体测定法，以判断是否存在抗粒细胞自身抗体。 【诊断和鉴别诊断】 根据血常规检查的结果即可作出白细胞减少、中性粒细胞减少或粒细胞缺乏症的诊断。为排除检查方法上的误差，必要时要反复检查。 要仔细鉴别白细胞减少和中性粒细胞减少的病因。有感染史，随访血常规检查数周后白细胞恢复正常，骨髓检查无特殊发现者要考虑感染引起的反应性白细胞减少。肾上腺素试验阳性者提示有粒细胞分布异常的假性粒细胞减少的可能。有家族史怀疑周期性中性粒细胞减少者，成人应每周检查血象2次，连续69周；儿童每周检查血象1次，连续