实践技能 第二站.doc

体格检查 一般检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、体型、营养状况、意识状态、面容、体位、姿势、步态。体温测量 脉搏测量 呼吸测量 血压测量嘱安静休息暴露胸部嘱安静休息 示中环指并拢摆体位脱衣袖计数频率指腹触桡动脉甩至35下归0，绑袖带放气听诊读数计数脉率擦干腋窝夹紧摸动脉放体件边充气边听诊双侧对比检查10min读数身高测量 体重测量 头围测量 体型正力无力超力坐位或立位脱鞋背靠站立 脱鞋单衣站立颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、毛发枕骨粗隆经耳颞至前额水平一圈测量读数kg头臀足跟一线皮肤 读数cm读数cm 视诊：皮肤有无隆 起、颜色、皮疹、瘢痕、瘘管触诊：大小、硬度、压痛、粘连、窦道；示中环指滑动触诊，左右互检耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上；腋窝（尖、中央、胸肌、肩胛下、外侧群）；滑车上；腹股沟（水平、垂直组）淋巴结头颈部检查：眼球运动、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、咽部及扁桃体、颈部血管、甲状腺、气管。眼球运动 眼睑 角膜 咽部检查透明度、有无溃疡、白斑、软化、老年环、KF环嘱睁闭眼观察：有无内翻、水肿、闭合障碍、上睑下垂取坐位头后仰取坐位 张口发啊音右示指30cm 结膜 瞳孔 大小、形状、双侧是否对称，对光反射、集合反射 按压上下睑观察：有无充血、苍白、出血点、沙眼。下压舌前2/3注视指尖 左上、左、左下、右上、右、右下移动检查黏膜，咽反射，扁桃体，软腭，悬雍垂颈静脉充盈、怒张；视诊颈动脉搏动，触诊双侧对称按压上下睑观察：有无黄染 巩膜 颈部血管 取坐位颈部直立示环指置于胸锁关节，中指自甲状软骨向下移动触摸气管，是否居中示中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，判断气管是否居中气管 或检查 视诊：大小、形态、双侧是否对称。嘱吞咽。峡部触诊：前面（拇指）后面（示指）侧叶触诊：前面：（一拇指压甲状软骨推气管至对侧，另一示中指在胸锁乳突肌后缘向前推侧叶，拇指在其前缘触诊）后面：（与前面检查手法相反） 甲状腺 听诊有无血管杂音示中指触诊有无震颤检查胸部检查：胸廓、肺、乳房、心脏。骨骼标志 胸部视诊 胸部触诊 胸部对比叩诊间接：右手中指垂直叩左中指第二指节，腕部用力直接：掌面拍击胸壁：皮疹、蜘蛛痣、静脉充盈、曲张前面：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突、肋骨、肋间隙、腹上角后面：肩胛骨、肩胛下角、脊柱棘突、肋脊角胸廓扩张度：前胸廓：双手置于前下侧胸廓，拇指沿肋缘指向剑突，深呼吸观察两手动度是否一致后胸廓：平放背部第10肋水平，拇指平行中线，轻推皮肤前胸：上下、左右、内外对比；扳指平行肋间，避开心、肝脏胸廓：桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、胸廓是否对称 垂直线标志 侧胸壁：举上臂置于头部，自腋窝沿腋中、后线叩诊至肋缘语音震颤：掌面对称放胸壁，嘱发yi音，上下、内外、交叉比较呼吸运动：频率、节律、双侧呼吸运动是否对称前正中、胸骨、胸骨旁、锁骨中线；腋前中后线；肩胛线、后正中线锁骨上、下窝，胸骨上窝，腋窝背部：坐位交叉抱肘；肩胛间区、下角平行后正中线、肋间胸膜摩擦感：手掌紧贴前下侧胸壁，深呼吸触摩擦感，屏气再检查自然陷窝 肺上界叩诊 肺下界叩诊 肺前界叩诊 肺下界移动度肩胛线叩下界仰卧位外向内坐位找斜方肌 坐位叩三线平静呼吸先叩2至6往下叩锁骨中线6肋中央向外叩深吸气最低点右前界胸骨线腋中线8肋中央向内叩深呼气最高点左前界胸骨旁肩胛线10肋量Kronig峡胸部听诊 乳房检查 心脏视诊 心脏触诊肺尖开始，沿锁骨中线、腋前中后线、肩胛线上下、左右对比听诊，避开心脏，不能隔衣听诊；听诊内容：正常/异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音侧视：视线与胸廓等高，观察心前区隆起、异常搏动；俯视：观察心尖搏动位置及范围视诊：对称；皮肤红肿、溃疡、色素沉着、瘢痕、回缩；乳头有无回缩、溢液心尖搏动：左乳头下方，右手全手掌至示指指腹 心包摩擦感：心前区，右手小鱼际；屏气验证是否为胸膜摩擦感触诊：轻压滑动触诊；外上象限起，左顺右逆，最后乳头；注意包块、触痛心前区搏动震颤：心前区，右手全手掌至小鱼际或示中指并拢的指腹 心脏叩诊 心脏听诊 外周血管检查 听诊顺序：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二区、三尖瓣听诊区听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音间接叩诊；先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊移动少于0.5cm脉搏：脉率、脉律 左界：第5肋间开始，正常距正中线约8、6、4、2cm周围血管征：水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez双重杂音 右界：先扣肝上界，第4肋间开始，正常距正中线3cm测量左锁骨中线与前正中线的距离8-10cm血管杂音：静脉、动脉腹部检查：视、触、叩、听。腹部体表标志 腹部分区 腹部视诊 腹部触诊仰卧位，双腿屈曲左下腹逆时针浅、深部触诊法单手、双手触诊先俯视后侧视外形：平坦、彭隆、凹陷；呼吸：减弱、增强；腹壁静脉曲张；胃肠型及蠕动波；腹围。四分法：左上、右上、左下、右下九分法：（左右）季肋部、腰部、髂部，上中下腹部肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、腹中线、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨联合、腹直肌外缘、肋脊角 肝脏触诊 脾脏触诊 胆囊触诊 腹部包块示中环指压滑行触同肝脏右手四指并拢 左手托左腰压陷至少2cm墨菲征钩指触右手平放于脐平行肋缘放置指端滑行触左手放右胸下垂直左肋弓示中指桡末端双手触左手托拇指腹勾胆囊呼气压吸气迎呼气压吸气迎液波震颤 振水音 腹部叩诊 肝脏叩诊仰卧位，双腿屈曲，充分暴露；左下腹开始，逆时针叩至脐正中；采用间接叩诊；叩诊内容：腹部叩诊音、肝浊音界、移动性浊音、肝脏叩击痛、肋脊角叩击痛、膀胱叩诊等锁中线往下叩辅助压腹中 耳朵贴近上腹清变浊肝上界右手四指并拢左掌贴右侧腹触诊法肝下界向下冲击胃部右手四指屈曲上下径10cm气液撞击阳性yangxin指端叩左腹壁移动性浊音 肋脊角叩击痛 膀胱叩诊 腹部听诊上至下左至右视膨隆触饱满腹中部向左叩 12肋脊柱角边听诊边描述脐水平往下叩左手掌放到位鼓变浊右侧卧右下腹肠鸣音右拳叩左手背浊变鼓往回叩鼓变浊为边界上中下听杂音排尿后再叩诊双侧对比叩诊鼓变浊左侧卧脊柱、四肢、肛门：脊柱检查 手部检查 四肢关节检查 肛门指诊视诊：红肿、破损、出血；肌萎缩；关节畸形、肿胀、活动受限；手指末端发绀、苍白；杵状指、反甲生理弯曲度：视诊生理弯曲；示中指划压脊椎棘突，观察有无侧弯四肢：视、触诊运动功能：主被动活动摆体位润滑示指手套膝关节：视、触诊活动度：屈曲、伸、内旋、外旋脊柱活动度：颈/腰椎：固定双肩/骨盆，嘱前屈、后伸、侧屈、旋转按摩缓慢插入触摸肿块狭窄浮髌实验：膝伸直，左手虎口卡髌上极，右手示指垂直按压髌骨触诊：皮温、压痛、肿块脊柱压痛：右手拇指压棘突、椎旁肌肉取出指套观察功能位：握茶杯状休息位：半握拳状脊柱叩击痛：直接：叩诊锤间接：右拳叩左掌神经系统检查：神经反射、病理反射、脑膜刺激征神经反射 病理反射 脑膜刺激征 颈强直：去枕仰卧，左手托枕，左右转动有无阻力、疼痛，右手按胸，屈颈有无抵抗感Babinski征：扶踝关节，沿足底外侧缘由后向前划至小趾跖趾关节，转向拇指侧。阳性：拇指背伸，余趾扇形张开；阴性：足趾屈曲腹壁反射：下肢屈曲，沿肋缘、脐水平、腹股沟平行方向由外向内划皮肤，出现局部腹肌收缩；中枢：上T7-8，中T9-10，下T11-12Kernig征：左手固定膝关节，右手托足跟部，屈髋膝90度，抬高小腿能否伸达135度，有无阻力、疼痛肱二头肌反射：托肘部，嘱屈肘，左手拇指置于肌腱，叩击拇指末端，出现前臂屈曲；反射中枢：C5-6Brudzinski征：右手按胸，左手托枕屈颈，观察髋膝关节有无屈曲膝反射：拖膝关节，叩击股四头肌肌腱，出现小腿伸展；反射中枢：L2-4跟腱反射：仰卧位，下肢外展屈髋屈膝，左手推足掌，右手持叩诊锤叩击跟腱，出现足趾屈；反射中枢：S1-2基本操作 手术消毒 铺巾 手术刷手 穿手术衣洗手消毒挽袖至肘上口罩帽子洗手 内折无菌巾提衣领抖开衣交替刷手3遍先对侧后近侧消毒碗卵圆钳往上抛插入袖手上肘下冲洗巾钳固定内外上下3遍系领带伸出袖毛巾对折擦干上下各一中单特殊部位外内系腰带有两种浸泡酒精拱手大单对准下垂不留空不超前戴无菌手套 脱手术衣手套 手术基本操作 清创术盖伤口洗外周切开捏翻折戴右手 先脱衣后手套洗伤口查伤口结扎解领带和腰带插翻折戴左手再处理同手术止血手术衣反折脱翻右侧至袖口引流缝合待定缝合脱手套碰里面戴好后放胸前止血包扎 止血带止血 脓肿切开术 换药止血方法：加压包扎填塞止血指压止血止血带止血包扎方法：绷带（环形、螺旋、螺旋反折、8字形、帽式）；三角巾（帽式、十字式）。手去外层辅料外向内消毒 抬高患肢镊子去内层铺洞巾打局麻扎伤口近心端内外消毒周围抽脓液切脓肿置垫物调松紧盐水擦拭伤口挑脓壁撑脓腔记录开始时间敷料覆盖固定冲洗引流包扎隔1h松3min拆线 吸氧术 吸痰术 胃管置入术操作前准备操作前准备移去敷料 操作前准备润滑胃管打开侧孔插入开开关流量表内外消毒5cm配合吞咽插入按压侧孔吸痰查通畅调流量无齿镊提线头核实插入胃内旋转提拉轻柔戴装置加固定贴皮肤剪缝线固定胃管消毒敷料固定吸痰后操作记录时间流量三腔二囊管止血 导尿术 动脉穿刺 静脉穿刺近心端止血带肝素润注射器插入胃同胃管 清洁消毒外阴消毒穿刺区域消毒手套洞巾检查尿管球囊胃气囊注气斜面向上刺入示中指固定刺润滑尿管牵拉固定固定针头抽血无气泡插皮塞夹闭末端插入再出血压食管松止血带拔针食管囊先拔管压迫5min胶布注水固定胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 腰椎穿刺术 骨髓穿刺术选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点 选择穿刺点 消毒铺巾局麻消毒铺巾局麻消毒铺巾局麻消毒铺巾局麻穿刺左右旋转穿刺测压放液垂斜垂穿刺夹闭固定穿刺抽液涂片拔针插入针芯拔针抽液拔针按压抽液拔针按压消毒纱布固定消毒纱布固定消毒固定平卧消毒纱布固定脊髓损伤搬运 四肢骨折急救 心肺复苏 简易呼吸器使用接装置调流量看呼吸摸脉搏观察生命体征