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狭窄空间医学基础与救援 周厚荣 贵州省人民医院 为什么关注 贵州省人民医院 狭窄空间confinedspace 已存在或潜在危险 空间作业 人员伤亡 安静的杀手 安静的杀手 2007年3月22日 上海某制氧站3名员工未做好安全防护措施便进入空分分离塔内进行氩气保护焊接工作 由于空间狭小 氧气供应不足 导致3人先后窒息昏迷在分离塔管道内 后经抢救无效死亡 事故案例 贵州省人民医院 狭窄空间医学特点 1 活动环境恶劣 继发性损害 脱水 体力不支 继发感染等 2 活动受限 装备及空间限制 3 伤病需救助者的多样性 病理生理进行性恶化 4 与正常急救医疗的区别 自身安全第一 贵州省人民医院 贵州省人民医院 狭窄空间常见危险气体环境 1 易燃性的或爆炸气体 蒸汽或雾浓度 10 爆炸下限 2 易燃粉尘悬浮于空气中 影响可视距离 3 空气中氧气体积分数低于19 5 或高于23 5 4 空气中任何物质的质量分数高于其允许暴露质量分数 甚至达到危害浓度的质量分数 贵州省人民医院 狭窄空间 狭窄空间警示牌 Textinhere Textinhere 内容 Textinhere Textinhere 内容 内容 内容 一些狭窄空间 狭窄空间 缺氧 易燃易爆物品 有毒气体蒸汽 进入受限空间作业可能存在的危险 包括但不限于以上方面 危险源分析 危险分析 贵州省人民医院 19 5 23 5 正常氧气浓度15 19 工作能力降低 感到费力12 14 呼吸急促 脉搏加快 协调能力和感知判断力降低10 12 呼吸减弱 嘴唇变青8 10 神智不清 昏厥 面色土灰 恶心和呕吐6 8 呼吸停止 6 8分钟内窒息死亡4 6 40秒后昏迷 抽搐 呼吸停止 死亡 1 缺氧 氧气的作用 危险分析 贵州省人民医院 环境当可燃性气体浓度超过最低爆炸限度的10 时 当空气中易燃性粉尘相对集中 从而使可视距离在 1 5米以内模糊时 当氧气浓度在23 以上时 火源电动工具 焊接 切割 吸烟 2 易燃易爆 危险分析 贵州省人民医院 硫化氢 H2S 在以下含量 PPM 时人体的症状 10容许浓度8小时50 100轻微的眼部和呼吸不适1小时200 300明显的眼部和呼吸不适1小时500 700意识丧失或死亡30 60分钟 1000意识丧失或死亡几分钟 3 中毒窒息 危险分析 贵州省人民医院 一氧化碳 CO 在以下含量 PPM 时人体的症状 50容许浓度8小时200轻度头痛 不适3小时600头痛 不适1小时1000 2000混乱 恶心 头痛2小时1000 2000站立不稳 蹒跚1 5小时1000 2000轻度心悸30分钟2000 2500昏迷 失去知觉30分钟 3 中毒窒息 危险分析 贵州省人民医院 极端的温度噪音湿滑的作业面坠落 尖锐锋利的物体 4 物理危害 危险分析 贵州省人民医院 人体的耐热极限 人体在干燥的空气中所能耐受的温度 71 60分钟82 49分钟93 33分钟104 26分钟如果以人体在热环境中还能呼吸为标准 此温度极限为116 贵州省人民医院 一般健康人对温度的反应 贵州省人民医院 3 2挨饿时间与机体反应 贵州省人民医院 人体对缺水的耐受能力 人体每天最少需要2500ml液体 贵州省人民医院 水的摄入和排泄 主食中的300ml水 果蔬中的400ml水 汤和茶中的1500ml水 饮水约300ml 摄入 粪便排泄200ml 汗液排泄600ml 尿液排泄1500ml 呼吸道挥发300ml 贵州省人民医院 危险分析 储存在筒仓或容器中的松散物 如谷物 沙子 煤渣等管道或阀门中可能释放有害物质下水道水流 5 吞没危险 贵州省人民医院 有如下渠道会使你接触并受到化学品的危害 眼 皮肤接触吸收吞食吸入注射危害可能会在接触或暴露化学品后几个小时后才显现出来 也有可能会立即表现的 应尽快得到医疗救助 避免接触毒物 6 接触化学品 危险分析 贵州省人民医院 狭窄空间应急救援原则 进入前准备 4 1 2 3 进入 医疗活动 处置完成 救出 5 贵州省人民医院 进入前准备及进入 1 原则 1 服从指挥 有效沟通 2 危险分析 3 确认伤者位置及状况 4 估算救出时间 5 防护 救援装备准备 2 内容 1 汇报现场情况 2 3S原则 self scene survivor 3 合作 3 发现伤者后需再次评估环境 提供基础救援及心理干预 尽快使伤者脱离险境 4 转运及记录 贵州省人民医院 防护 救援装备 物资储备 医疗活动 1 原则 最低限度医疗处置 迅速决策 2 稳定生命体征 3 对骨折部位和脊柱保护 固定 4 必要时切断四肢 5 镇痛 6 精神支持 贵州省人民医院 现场抢救的主要内容 维持患者呼吸道通畅 及时清除异物 解除呼吸道梗塞 可以使用口咽通气管 对有呼吸障碍或呼吸停止者进行人工呼吸 包括气管插管 对发生心脏骤停患者实施心肺复苏 对意识丧失者采取稳定侧卧位 防止窒息 迅速止血 封闭气胸 固定骨折患肢 对极度衰弱及低血容量的患者补充能量及扩充血容量 贵州省人民医院 灾难现场医疗救治 狭窄空间如何进行疼痛管理 疼痛刺激可造成患者机体 精神和心理的持久损害 由于创伤患者的病情复杂性和时间紧迫性 其疼痛处理具有特殊性 1 原则 在以稳定患者重要器官功能的前提下 提供完善的镇痛措施 最大限度地减少患者的痛苦和改善重要器官的功能 贵州省人民医院 2 药物止痛法 1 吗啡 5 10mg 次 充分扩容 注意呼吸 2 氯胺酮 体表镇痛疗效好 我国常用 用法 应用前应给予阿托品 0 2 0 75mg kg静脉注射 2 3分钟注完 而后5 20ug kg min 连续静滴 3 氧化亚氮 吸入麻醉药中对心血管系统及呼吸抑制影响最小的药物 吸入体内只需要30s 40s即产生镇痛作用 但镇痛的同时需给氧 氧浓度不得长时间低于30 在狭窄空间是最简便易行的镇痛方法 3 非药物止痛法包括松弛疗法 音乐疗法 情感支持疗法 在狭窄空间内多使用情感支持疗法 狭窄空间如何进行疼痛管理 心理干预 狭窄空间休克的应急处理 1 识别前休克状态 休克指数 0 58为正常值 表示血容量正常 指数 1为轻度休克 失血约占总血量20 30 指数 1为休克 1 5为严重休克 失血约占总血量30 50 指数 2为重度休克 失血约占总血量的50 以上 同时观察末梢循环和呼吸的状态 2 止血带阻断下肢的血流保证心脑等重要器官的血液灌注 每小时开放一次 除外心源性休克 3 合适体位 平卧位并抬高下肢 除外禁忌 4 尽早转运 5 保温6 休克裤 心源性休克 肺水肿 脑出血 胸腹部外伤时不能使用 7 状态恶化的预测 反复呼叫患者确认意识状态判断其变化是重点 贵州省人民医院 注意事项 1 对每一个伤员的初步评估不超过30秒钟如果病人需要立即救治再转向下一个病人前只纠正气道梗阻或控制严重的出血2 颈椎损伤 必须开放气道 3 如果灾难现场不安全 逆向救治 先救黄色的 4 医务人员优先 贵州省人民医院 评估和检伤分类 处置完成 救出 1 尽快离开狭窄空间 2 解除压迫时判断挤压时间 30 骨骼肌受压2h以上可发生挤压伤综合症 3 止血带结扎 挤压伤综合征急剧恶化常发生在解除压迫后 4 氨基酸联合大剂量维生素B6 岳茂兴教授运用此法对严重创伤 中毒造成的机体代谢紊乱 特别是MODS 多器官功能障碍 状态下的昏迷 凝血功能异常而导致出血不止 急性化学性肺水肿等638例危重患者 临床证实疗效显著 贵州省人民医院 转运 1 再次病情评估与处置2 判断的主要内容有 气道是否通畅 有无呼吸道堵塞呼吸是否正常 有无发绀 有无张力性气胸 循环情况 有无大动脉搏动 有无循环障碍 有无大出血 意识状态如何 有无意识障碍 瞳孔是否对称或有异常 贵州省人民医院 转运 判断呼吸 有自主呼吸 无呼吸或呼吸微弱 开放气道 检查外周循环 R 30次 分 恢复呼吸 无呼吸 R 30次 分 意识清楚 CRT 2s无脉 检查意识 CRT 2s有脉