计划性引产临床路径.doc

WORD格式可编辑计划性引产临床路径（2015年版）一、计划性引产临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为中妊（ICD10：O05 402）行米非司酮+米索药物流产（ICD9CM-3：73.4004）或利凡洛尔 100mg羊膜腔注射引产（ICD9CM-3：75.0002），必要时行清宫术（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：停经史；2.体征：子宫增大，月份与停经月份相符；3.辅助检查：超声检查提示:中妊，胎儿存活。4.有终止妊娠证明（孕14周以上者）（三）治疗方案的选择和依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.中妊诊断明确，需米非司酮+米索药物流产或利凡洛尔 100mg羊膜腔注射引产：2.无药物引产禁忌证；3.相关检查齐全；4.征得患者和家属的同意（有终止妊娠证明）。（四）临床路径标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：O05 402中妊疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）准备1-2 天，必须的检查项目。1.血常规、血型；2.尿常规；3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； 4.凝血功能；5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心电图；7.胸部X光片；8.超声检查；9.阴道清洁度检查；11.其他根据病情需要而定（如甲状腺三项、优生十项等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为药流后胚胎娩出；（八）引产日为入院第 2-3天。米非司酮+米索药物流产或利凡洛尔 100mg羊膜腔注射引产：（九）引产后住院恢复4天。1.必须复查的项目：彩超； 2.术后用药；3.预防性用药：48-72小时小时内停止使用静脉性抗菌药物。（十）出院标准（复查彩超：宫内无残留）。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；2.相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3.彩超提示：宫内无残留。（十一）有无变异及原因分析。1.因实验室检查结果异常需要复查，导致住院时间延长。2.其他意外情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长。3.药流后出现发热及出血，宫内残留等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 二、计划性引产临床路径表单适用对象：第一诊断为中妊 （ICD10：O05 402）行米非司酮+米索药物流产或利凡洛尔 100mg羊膜腔注射引产： 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7天时间住院第1-2天金额住院第2-3天金额住院第3-4天金额主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录予以米非司酮+米索药物流产利凡洛尔 100mg羊膜腔注射引产：三级医师检诊注意腹痛及阴道流血，必要时急诊清宫胚胎娩出后予抗生素应用，同时予缩宫对症处理完成病程记录（包括清宫记录）重点医嘱长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食陪客注意腹痛及阴道流血临时医嘱:妇科检查细菌性阴道炎联合化学检测血细胞分析血型尿液分析 凝血功能 肝功能肾功能血糖电解质输血前检查心电图胸部X光片胎儿常规五项彩超检查肝胆胰脾泌尿系彩超645151546137926320401452784122172长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食陪客注意腹痛及阴道流血米非司酮 25mg po bid临时医嘱：利凡洛尔 100mg羊膜腔注射引产米索 600ug po st 6702.130长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食陪客注意阴道流血抗生素0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt，bid5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 qd5%pt 500ml+维生素C 3.0+缩宫素20u ivgtt，qd， 临时医嘱:清宫头孢呋辛皮试生理盐水，10ml，皮试用671.5670.219.9716.71.39主要护理工作按入院流程做入院介绍入院评估 进行入院健康宣教静脉抽血指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的指导引产后注意事项指导正确的药物服用方法及注意事项完成记录主要收费项目体检费妇检健康咨询医用手套腕带小产垫塑具无菌扩张器手术室床单卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费单人间取暖费双人间降温费双人间取暖费三人间取暖费三人间降温费294.752.490.891.065.041.061.38211510546372815156644健康咨静脉采血静脉采血每增加一个试管1*5无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费羊膜腔注射引产 羊膜腔穿刺术医用手套小产垫手术室中单住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费单人间取暖费双人间降温费双人间取暖费三人间取暖费三人间降温费4.75451.381.062.4921802.491.062.761510546372815156644健康咨询药物性引产处置费皮试静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理静脉输液第二组起加收加厚护理垫卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费单人间取暖费双人间降温费双人间取暖费三人间取暖费三人间降温费4.7580253.6462016.4333.714.526.89211510546372815156644病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 专业知识分享时间住院第5-6日（药流后2-3天）金额住院第6-7日（药流后第3-4日）金额主要诊疗工作复查彩超了解宫内残留情况必要时清宫停抗菌药物的应用 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：妇科护理常规二级护理 普食陪客抗生素0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt，bid5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 qd5%pt 500ml+维生素C 3.0+缩宫素20u ivgtt，qd临时医嘱:子宫附件彩超清宫（必要时）671.5670.219.97122临时医嘱:今日出院主要护理工作 指导患者到相关科室进行检查并讲明检查的目的 协助医生清宫（必要时） 指导患者注意阴道流血及外阴卫生协助患者办理出院手续主要收费项目健康咨询静脉输液静脉输液第二组起加收清宫术刮宫术小产垫手术室中单医用手套无菌扩张器宫颈注射静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料一次性肝素帽动静脉置管护理加厚护理垫卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费单人间床位费双人间床位费三人间床位费普通间床位费单人间降温费单人间取暖