CRRT配方.ppt

CRRT个体化配方 肾脏研究所 配方简介 置换液电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素 但置换液离子浓度的计算比较复杂 根据置换液配制方式 元素分子量及计算公式 利用估计方法或EXCEL的计算功能 来调整置换液配方 我科室置换液组成成分 5 碳酸氢钠 250ml 瓶0 9 生理盐水 3000ml 袋5 氯化钙注射液 10ml 支10 氯化钾注射液 10ml 支25 硫酸镁注射液 10ml 支 请预计14 00配方情况 钾平衡 24小时排钾情况尿液中排钾 7 42gCRRT滤除液排钾 7g大便中排钾 其他 24小时补钾情况外周补液补钾 0gCRRT补钾 0g口服补钾 9g 代谢产钾量 7 42 7 9 5 42g 内容 配方的计算公式生化八项与血气分析常见值及意义调整配方的方法配方的基本思路配方的影响因素及透前评估CRRT常见并发症及预防临床应用 配方中公式 钠浓度的计算公式 c Na Na 离子的物质的量 毫摩尔 溶液体积 L 0 009 3000ml 58 44 1000 3000ml 注射用水ml 置换液速度ml h 0 05 碳酸氢钠速度ml h 84 01 1000 置换液速度ml h 碳酸氢钠速度ml h 1000 配方中公式 HCO3 的计算公式 c HCO3 HCO3 离子的物质的量 毫摩尔 溶液体积 L 0 05 碳酸氢钠的速度ml h 84 01 1000 置换液速度ml h 碳酸氢钠速度ml h 1000 配方中公式 K 的计算公式c K K 离子的物质的量 毫摩尔 溶液体积 L 0 1 氯化钾的量ml 74 55 1000 3000ml 注射用水ml 置换液速度ml h 置换液速度ml h 碳酸氢钠速度ml h 1000 配方中公式 Ca2 的计算公式c Ca2 Ca2 离子的物质的量 毫摩尔 溶液体积 L 0 05 氯化钙的量ml 147 02 1000 3000ml 注射用水ml 置换液速度ml h 置换液速度ml h 碳酸氢钠速度ml h 1000 生化八项 Na K Ca2 Cl GlUCO2 OPBUNCr 与血气比较 钾的范围3 5 5 5钙为全血总钙2 2 2 6二氧化碳结合力约等于血气中HCO3 计算阴离子间隙AG AG Na Cl CO2 OP 血气分析 pH参考值7 35 7 45只能说明血标本中H 的多少 是否处于失代偿期PCO2参考值4 65 5 98kPa 35 45mmHg 超出或低于参考值称高 低碳酸血症 55mmHg有抑制呼吸中枢危险 是判断呼吸性酸碱中毒主要指标 血气分析 HCO3 参考值21 4 27 3mmol L HCO3 是判断代谢性酸碱失衡重要指标剩余碱 BE 参考值 3 3mmol L 表示缓冲碱的储备多少 正值指示增加 负值为降低 是判断碳酸氢钠是否维持或减速的重要指标 血气分析 HCT红细胞比容是指一定容积全血中红细胞所占的百分比 参考值 男性40 54 女性37 47 新生儿48 68 是判断血容量变化 血液粘稠状况 决定超滤速度 前后稀释调整的重要指标 血气分析 LACGLUHGbNa K Ca2 调整配方的方法 标准配方使用条件 第一次透析 无透前生化血气结果 或时间较久经验估计法配方使用条件 非第一次透析 且目标调整指标前一次变化值小于10 总量控制法使用条件 血钾较低且变化缓慢时使用或高血钾下降较快时 提高治疗的安全性EXCEL配方使用条件 电解质紊乱 前一次指标变化大于10 氯化钾总量控制 患者 男 68Y P4065998月24日CRRT补钾42ml 外周补液30ml透前血钾3 9 4 2 收机 5 2 收机后12h 8月25日CRRT补钾35ml 外周补液30ml透前血钾5 2 3 7 收机 4 7 收机后12h 8月26日CRRT补钾 ml 外周补液30ml透前血钾4 7 3 8 透中 收机后12h 配方的基本思路 先根据血气结果决定碳酸氢钠的速度 其次根据生化结果决定注射用水量 最后根据生化决定电解质的量 配方的影响因素及透前评估 外周补液量和补液速度患者尿量 胃肠引流量 胸腔腹腔引流量 饮食状况 是否胃肠出血或腹泻等患者是否合并高分解代谢 发热等输血制品碳酸氢钠速度是否准确 CRRT常见并发症及预防 高钠血症每小时补钠的速度不能大于480mmol 8mmol min 否则容易引起高钠血症 脑脊液压力下降 甚至颅内出血 新生儿及两岁以下小儿更易发生 碳酸氢钠说明书碱血症高容量血症高钾血症每天的补钾量不大于200mmol 14 9g 低糖血症 临床应用 高钠血症低钠血症乳酸酸中毒重症胰腺炎呼碱或代碱甲状旁腺切除术后心脏术后 高钠血症的特点 研究表明任何高钠血症 钠浓度大于145mmol L 都会引起细胞脱水收缩 其效应主要表现在 1 中枢神经系统 收缩的神经元受到牵拉或破坏2 高钠血症患者血液粘稠度增加 易形成血栓导致脑梗死3 大幅度的血钠变化易引起脑组织脱髓鞘病变高钠血症治疗过程中最主要的并发症是脑水肿 在纠正高钠血症的过程中水分迅速进入细胞内 而溶质的平衡尚需数小时数天才能建立 纠正高钠血症时注意保护这一机制否则可能导致严重的神经功能损伤 因此出现高钠血症必须纠正 但不能操之过急 血钠24小时变化不超过10mmol L 高钠血症 患者脑细胞和脑脊液渗透浓度升高 若使血浆和细胞外液钠浓度和渗透浓度过快下降 可致脑水肿 故一般认为 在治疗开始的48小时内 血浆钠浓度每小时下降不超过0 5mmol L 若患者存在休克 应先予氯化钠注射液 并酌情补充胶体 待休克纠正 血钠 155mmol L 血浆渗透浓度 350mOsm L 可予0 6 低渗氯化钠注射液 待血浆渗透浓度 330mOsm L 改用0 9 氯化钠注射液 低钠血症 每小时补钠的速度不能大于480mmol 低钠血症 当血钠高于120mmol L时 治疗时血钠上升速度在每小时0 5mmol L 不超过每小时1 5mmol L 当血钠低于120mmol L时或出现中枢神经系统症状时 一般要求在6小时内将血钠浓度提高至120mmol L以上 待血钠回升至120 125mmol L以上 可改用等渗配方缓慢纠正血钠至正常 乳酸酸中毒 代酸当乳酸 10mmol L 置换液速度3 4L h当乳酸 10mmol L 7 010mmol L PH 7 2 HCO3 24mmol L时 配方HCO3 维持24mmol L 防止补碱过度 引起碱血症 重症胰腺炎 低钙高糖高钾炎症状态 呼碱或代碱 HCO3 维持在20 22mmol L呼碱和呼酸需要呼吸机调节 甲状旁腺切除