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文档简介

放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 放射诊疗许可变更申请表填表说明一、本申请表适用于医疗机构申请变更放射诊疗许可证的情况。二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照医疗机构执业许可证上核定的内容填写。四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据放射诊疗许可证上的内容填写。五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写放射诊疗许可证上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。放射诊疗许可变更申请表申请编号一、基本情况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人(或负责人)联系人电话手机许可证号豫卫放证字（ ）第 号许可证发证日期申请变更事由 年 月 日（单位公章）二、申请变更事项变更项目原放射诊疗许可证项目拟变更项目医疗机构名称法定代表人（或负责人）地址许可项目变更内容不变 放射治疗 核医学 介入放射学 X射线影像诊断注：1、“拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样 2、“许可项目”有变化的，须另附页说明变化的具体内容，要列出已批准的许可项目和拟变更的许可项目具体情况三、提交材料清单1、医疗机构执业许可证 2、放射诊疗许可证正、副本3、 上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议4、 上级主管部门的任职证明或文件5、 核发医疗机构许可证的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件6、 放射防护评价报告7、 新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称）8、 涉及大型医用设备的，还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件 变更“医疗机构名称”的提供材料13； 变更“法定代表人或负责
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