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文档简介

入院患者护理评估单一、一般资料姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚 离婚入院日期 年 月 日 时 分 入院方式：步行 扶入 轮椅 平车 入院诊断 二、护理评估意 识：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 镇静 痴呆 语言能力：正常 沟通障碍 失语视 力：正常 异常 听力：正常 异常 口腔黏膜：完整 破损 其他 义齿：无 有皮 肤：完好 异常 压疮高危 是 否 Braden评分（评分量表背面）总分： 分排泄情况：小便：正常 血尿 蛋白尿 失禁 尿潴留 保留尿管 造口 少尿 多尿 尿频 尿急 尿痛 大便：正常 失禁 腹泻 次/日 便秘 便血 人工肛门舒 适：疼痛：无 有（部位 ）其它 心理状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其它 家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 生活习惯：吸烟：否 是 饮酒：否 是 饮食习惯：无特殊嗜好 有特殊嗜好(喜食 ，忌食 )睡眠：正常 多梦 易醒；药物辅助睡眠：无 有 既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其它 过 敏 史：无 有：药物 食物 其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危 是 否 Morse评分（评分量表背面）总分： 分医疗费用：自费 城镇职工医保 城镇居民医保 农合 能支付 有困难三、入院宣教宣教：主管医生 责任护士 科主任 护士长 病房环境 病房制度 陪伴、探视制度 健康指导其它： 护士签名： 日期： 压疮危险性评估Braden评分（请在适当的分值上打“”）感觉潮湿活动能力移动能力营养（摄入）摩擦剪切力1分 完全受限1分 持久潮湿1分 卧床不起1分 完全受限1分 严重不足1分 已存在2分 非常受限2分 非常潮湿2分局限于轮椅 2分 严重受限2分 摄入不足2分有潜在危险3分 轻度受限3分 偶尔浸湿3分 偶尔步行3分 轻度受限3分 摄入适当3分 无4分 没有改变4分 很少浸湿4分 经常步行4分 不受限4分 摄入良好注：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 极高；当Braden12分时需上报。评分18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 跌倒/坠床危险因素量化评估Morse评分表（请在适当的分值上打“”） 项 目评 估分 值跌倒/坠床史有25无0超过一个医学诊断有15无0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0静脉治疗有20无0步 态缺失（残疾和功能障碍）20虚弱（双下肢乏力）10正常/卧床/不能活动0认知状态正确认识自我能力，能量力而行0认知障碍，忘记能力有限15注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录
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