浅谈胸痹的论治.doc

浅谈胸痹的论治【关键词】：浅谈 胸痹 论治【内容摘要】：随着我国经济社会的发展，人民生活水平的提高，再加上我国人口老龄化的不断加剧，患胸痹一病的人口将不断增加，探讨胸痹的论证，将有利于我国人民生活水平的提高，将有利于关注老年健康，减少社会负担。本论文从胸痹的定义，临床表现，发展，辨证论治，预防调护几方面阐述，并参照西医中与其最为相似的心绞痛和心肌梗死作为比较，浅谈胸痹的论治。【正文】：简述胸痹的定义以及表现。胸痹是指胸部闷痛，甚者胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。简述胸痹的发展。胸痹的临床表现最早见于内经。灵枢五邪篇指出：“邪在心，则病心痛”。素问脏气法时论亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。汉代张仲景金匮要略正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为是本虚标实之证。在治疗上，根据不同症候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。宋金元时代有关胸痹的论述更多，治疗方法也十分丰富，到明清时期，对胸痹的认识有了进一步的提高，后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的方法，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。关于胸痹的病因病机。本病证的发生多余寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行淤滞；肝病疏泄失司，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失矿而发胸痹。期临床主要表现是本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰淤交阻等。胸痹的病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰据心胸，胸阳痹阻，病延日久，没可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，非唯暴寒折阳，日久寒邪伤人阳气亦可；淤滞脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留淤日久，心气痹阻，心阳不振。此三者皆因实致虚。心气不足鼓动无力，易致气滞血瘀；心肾阴虚，水亏火炎，炼液成痰；心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。此三者皆有虚而致实。胸痹的治疗原则。基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则是急则治其标，缓则治其本。必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤其是活血通脉的方法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血的不足，有无兼见肝、脾、肺、 肾等脏的亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑的偏衰，尤其重视补益心气的不足。胸痹的证治分类。心血淤阻证。心血淤阻证。心血淤阻证。可见心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。应当活血化瘀，通脉止痛。方用血府逐瘀汤加减。常用川穹、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地补养阴血；降香、郁金理气止痛。淤血痹阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香等加强活血理气之功；若寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟者，可加桂枝、肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品，或人参、附子等益气温阳之品。若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用黄芪、人参等益气祛瘀之品。气滞心胸证。临床表现为；心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇到情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘部胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌苔薄或薄腻，脉弦细。治疗以疏肝理气，活血通络为法。代表方：柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气，适用于肝气抑郁，气滞上焦胸阳失展，血脉失和之胸胁疼痛等。常用药：柴胡、枳壳疏肝理气；香附。陈皮理气解郁；川芎、赤芍活血通脉。胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可和用失笑散，以增强活血行於散结止痛的作用；气郁日久化热，心烦易怒，口感便秘，舌红苔黄脉弦数则，用胆栀逍遥散，以疏肝清热。痰浊闭阻证。胸闷中而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天容易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且有齿痕，舌苔浊腻或白滑，脉滑。治以通阳泄浊，豁痰宣痹。方用瓜蒌薤白半夏汤合绦痰汤加减。常用药：瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹清化热痰，人参、茯苓、甘草健脾益气；陈皮、枳实理气宽胸。痰浊於而化热者，用黄连温胆汤加郁金，一清化热痰，理气活血；如痰热加有郁火者，加黑山栀、竹沥化痰火之热结；大便干加桃仁、大黄；痰浊于淤血往往并见，应根据二者的轻重，灵活运用。寒凝心脉证。猝然心痛如绞，心痛侧背，喘息不得卧，多因为降温或者外感风寒发病或加重，伴形寒，甚至手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌苔薄白，脉沉紧或沉细。治以辛温散寒，宣通心阳。代表方用枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药、甘草养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾胃和营。气阴两虚证。心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动者益盛，伴倦怠乏力，声息低微，面色皓白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，舌苔薄白，脉虚细缓或结代。治以益气养阴，活血通络。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草大补元气，温经利脉；肉桂温通心阳；麦冬、玉竹滋养心阴；五味子收敛心气；丹参、当归养血活血。兼有气滞血瘀者，可加川芎、郁金行气活血；兼见痰浊之象可合用茯苓、白术、白寇仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。心肾阴虚证。心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，头晕耳鸣，口感便秘，舌红少苔，苔薄白或剥，脉细数或促代。治以滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神；丹参、当归、芍药、阿胶滋养心血通心脉。若见风阳上扰，加珍珠母、石决明、琥珀等重镇潜阳之品；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗等用左归饮滋阴补肾。心肾阳虚证。心悸而通，胸闷气短，动辄更甚，自汗，面色皓白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白或腻。治以温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。常用药：人参大补元气，附子温补真阳，肉桂振奋心阳，炙甘草益气复脉，熟的、山茱萸、仙林脾、补骨脂温养肾气。若肾阳虚者，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿，喘促，心悸，用真武汤加黄芪。汉防己、猪苓。车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。在预防调护方面。1，注意调摄精神，避免情绪波动。2，注意生活起居，寒温适宜。3.注意饮食调节。4，注意劳逸结合，坚持适当活动。5，加强护理及监护。与西医的比