肥西县民生工程贫困精神残疾人药费补助项目实施方案.doc

肥西县民生工程贫困精神残疾人药费补助项目实施方案附件2：贫困精神残疾人药费补助申请审批表（ 年度） 县（区） 乡镇（园区） 村（社、居委）患者姓名性别男女出生年月联系电话残疾证号低保证号家庭经济状况1.低保户 2.家庭经济困难 家庭地址医疗保障情况1.城镇居民医疗保险 2.新型农村合作医疗 3.民政医疗救助 4.其他医疗保险 5.无医疗保险 补助对象个人银行帐户开户行：帐 号：监护人姓名与患者关 系电话监护人家庭地址邮编个人或监护人申 请 申请人： 年 月 日居、村委会意见审核人：公 章(残疾人助理员签名： 联系电话： ) 年 月 日乡镇(街道)残联意见 审核人：公 章年 月 日 县（区）残联审批意见审批人：公 章 年 月 日注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。2、申请人提出申请时需携带残疾证、低保证、身份证或户口本、贫困证明材料、治疗证明材料、有关发票或复印件。3、本表由县（区）残联存档。附件3：贫困精神残疾人药费补助发放表（ 年度）患者姓名疾病诊断疾病诊断医疗机构患病时间（年）上或本年度治疗费用(元)上或本年度新农合、居民医保报销金额（元）上或本年度个人负担医疗费用（元）（附发票）本次收到残联发放药费补助金额（元）患者（监护人）签字发票（或复印件）粘贴处审批人： 经办人： 日期： 年 月 日附件4：贫困精神残疾人监护人承诺书（ 年度）为体现党和政府对贫困精神残疾人的关怀，促进社会和谐，维护社会稳定，精神病患者 的监护人 于此领取贫困精神残疾人药费补助金500元。同时郑重承诺：1. 保证药费补助金用于精神病防治药物购置并及时向被监护人提供医护人员要求提供的精神病防治药物；2.按照医护人员要求，督促被监护人按时服药，按时体检、复查；3.被监护人精神病发作时，帮助及时送至医疗机构治疗；4.关心、照顾被监护人工作与生活，不歧视，不虐待。 5.自觉履行监护责任，接受村委会、社居委和左邻右舍监督。承诺人：（承诺人身份证号： 联系电话： ）年 月 日附件5：贫困精神残疾人药费补助汇总表（年度）市 县（市、区）（盖章） 年 月 日序号姓名性别残疾证号家庭住址联系电话监护人姓 名与患者关系疾病诊断上年度或本年度报销（元）一卡通帐号或银行账号合计 注：此表一式五份，省、市、县、乡镇（园区）、村各一份。附件6：肥西县贫困精神残疾人药费补助初审评议意见书村（社区）委审查评议我村（社区、居）2011年度有 名精神残疾人申请贫困精神残疾人药费补助，经村（社区、居）委会审查和评议， 等 人符合补助标准（名单附后），现予以上报。负责人签字： 村（社区、居）委会（盖章） 2011年 月 日乡镇、园区复核意见经复核， 等 人符合药费补助条件，现予以上报。负责人签字： 乡镇、园区残联（盖章） 2011年 月 日县残联审批意见根据该单位上报材料，经审核， 等 人符合药费补助条件。拟纳入2011年度贫困精神残疾人药费补助。负责人签字： 肥西县残联（盖章） 2011年 月 日说明：本表一式三份，县残联、乡镇（园区）、村（社区）各留存一份。附件7： 乡（镇） 村贫困精神残疾人药费补助资金发放公示 根据市残联、市财政局、市公安局、市民政局、市卫生局等五部门联合下发的关于印发合肥市民生工程贫困精神残疾人药费补助项目实施办法的通知（合残联201110号）和肥西县民生工程贫困精神残疾人药费补助项目实施方案规定，经村（社区、居）评议、初审和乡镇、园区审核，我会同意 等 人享受贫困精神残疾人药费补助，并通过“一卡通”号或银行账号打卡发放。现委托你们公示，本公示有效期7天，自 年 月 日算起。单位和个人对被公示对象如有疑议，可向县残联（电话：8842328）反映。 附： 村贫困精神残疾人药费补助资