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2014 年 NICE 血脂管理指南更新2014-07-20 15:44 来源：丁香园 作者：王鹏 字体大小 - | + 英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）近期对其血脂调控及心血管疾病（CVD）风险预测方面的指南进行了更新补充，其主要更新内容为如何通过血脂调控预测患 1 型糖尿病、2 型糖尿病或慢性肾病患者的心血管疾病风险。文中指南内容后会附带该部分试验证据效力，需要指出的是一些证据较少领域的指南内容多依赖于 NICE 专家小组意见。一、CVD 风险率评估全面风险评估概述1. 对于一般人群，使用 QRISK2 风险工具评估 CVD 风险率，该方式同样适用于 2 型糖尿病患者，但是不能用于年龄超过 84 岁的患者。2. 部分特定人群无法适用现行的风险工具，需要特别注意以下患者不适用风险工具评估 CVD 风险： 1 型糖尿病 eGFR 小于 60 ml/min/1.73m2 或有蛋白尿症状 已罹患 CVD 家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢紊乱3. 根据临床实践判断 CVD 风险评分，因为风险工具提供的分数只是提供了风险率的近似值4. 部分特定患者的 CVD 风险评分可能因治疗或疾病情况而被低估： 正接受 HIV 治疗 严重精神健康疾病 服用干扰脂质谱型药物，如抗精神病药物、皮质类固醇或免疫抑制剂 全身性炎症性疾病，如系统性红斑狼疮 服用降压药物或已服用血脂调控类药物 近期有戒烟举动 严重肥胖，BMI 大于 40（指南新内容）协商患者 CVD 风险评估及治疗方式1. 预留充足的咨询时间来提供风险评估信息，使用无术语的平实语言进行沟通2. 为患者提供其 CVD 风险率并帮助权衡 10 年内医疗干预的利弊，注意下述方面： 提供全面详细分析治疗收益及风险评估 提供全部事件的定量风险率 使用适宜的图表及文字3. 鼓励患者参与到降低 CVD 风险率行动： 确认什么方面可能导致患者 CVD 风险率升高并了解他们对于这些方面的感受 建立患者对未来健康的信心 评估患者改变生活方式的决心 根据现有经验及最佳治疗方案，预测患者未来治疗方式 鼓励患者共同协商治疗方案 确认患者能够理解协商过程中的信息（2008 指南内容）具有预防 CVD 心脏保护作用的饮食1. 给予饮食建议时考虑患者个体生活因素，如药物服用情况2. 给予 CVD 风险患者或 CVD 患者以下建议： 使用橄榄油或菜子油替代饱和及不包含脂肪酸 使用全麦型淀粉食物 减少糖摄入及含有诸如果糖在内含精制糖的食物 每天食用至少五次水果或蔬菜 每周至少食用两份鱼类食物，包括一份油性鱼类 每周至少 4 到 5 份无盐坚果，种子和豆类3. 勿推荐患者食用富含植物甾烷醇和甾醇的食物，因无证据支持此类食物有助于 CVD 预防（指南新内容）二、血脂检测及转诊1. 血脂调控进行全血脂谱检测，包括胆固醇总量、HDL-C、非 HDL 胆固醇及甘油三酸酯浓度。空腹不是检测必要条件。2. 勿仅适用血脂临界值判断家族性血脂紊乱，应结合患者临床情况及家族史。转诊前排除常见继发性血脂紊乱，如酗酒、糖尿病治疗失控、甲减、肝脏疾病及肾病综合征。3. 若患者总胆固醇超过 7.5 mmol/L 且有早发冠心病家族史，考虑家族性胆固醇异常。4. 若患者总胆固醇超过 9 mmol/L 或非 HDL 胆固醇超过 7.5 mmol/L，无论有无早发冠心病家族史均应转诊至专科治疗。5. 若患者甘油三酸酯浓度超过 20 mmol/L 且排除酗酒及血糖失控原因，应转诊至专科治疗。6. 若患者甘油三酸酯浓度为 10 mmol/L 至 20 mmol/L，空腹重复检测并回顾可能的继发性血脂紊乱；若检测依然大于 10 mmol/L，需寻求专家指导。7. 若患者甘油三酸酯浓度为 4.5 mmol/L 至 9.9 mmol/L，CVD 风险工具评分结果会低估实际 CVD 风险。（指南新内容）三、他汀类药物效力分类根据他汀降低 LDL-C 的幅度，新指南将他汀分成 3 类： LDL-C 降低 20%30% 为低强度他汀，中强度他汀 LDL-C 的降幅为 31%40%，降幅 40% 的为高强度他汀，见表一。1. 必须考虑患者个体因素并与患者协商后确定他汀种类。2. 开始他汀治疗前需检查患者血液、评估患者临床情况，治疗并存病及继发性血脂紊乱，注意以下几点： 吸烟 酒精摄入 血压 BMI 及其他肥胖指标 糖化血红蛋白 胆固醇总量、HDL-C、非 HDL 胆固醇及甘油三酸酯浓度 肾功能及 eGFR 转氨酶 促甲状腺激素四、CVD 一级预防1. 应评估患者生活方式干预后 CVD 风险情况。在确定干预无效后启动他汀 CVD 一级预防前。（指南新内容）2. 推荐阿托伐他汀 20 mg 用于 10 年心血管风险 10% 的患者心血管疾病一级预防（基于 QRISK2）。（指南新内容）（1）对于 1 型糖尿病患者：对年龄 40 岁、糖尿病史超过 10 年、合并肾病或其他心血管风险因素的 1 型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀 20 mg 用于 CVD 一级预防。（指南新内容）（2）对于 2 型糖尿病患者：对于 10 年 CVD 风险 10%2 型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀 20 mg 一级预防 （基于 QRISK2）。（指南新内容）新指南减低了他汀治疗的阈值，具体数值从 20 下调为 10，扩大了他汀治疗覆盖人群，专家组认为此举可使更多患者能够得到他汀 CVD 一级预防收益。五、二级预防1. 推荐阿托伐他汀 80 mg 用于 CVD 二级预防。2. 如存在潜在药物相互作用（如克拉霉素、抗真菌药物）、高不良反应风险（如老年人、肌肉量少或肾功能受损）或根据患者个体偏好，推荐选择低剂量阿托伐他汀。（指南新内容）3. 不要因为治疗可择期处理的危险因素而延迟他汀治疗。六、慢性肾病患者他汀治疗1. 推荐阿托伐他汀 20 mg 用于慢性肾病患者 CVD 一级和二级预防。如果患者非 HDL 胆固醇降幅未达 40% 且 eGFR30 ml/min/1.73m2，建议增加剂量。2. 对于 eGFR40%。2. 如果未能达到上述目标，应该与患者讨论其对药物治疗、饮食和生活方式干预的依从性。如果患者起始阿托伐他汀剂量 40岁、糖尿病史超过10年、合并肾病或其他心血管风险因素的1型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20 mg用于CVD一级预防。2 型糖尿病对于10年CVD风险 10%2型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20 mg一级预防 （基于QRISK2）。慢性肾脏疾病推荐阿托伐他汀20 mg如果患者非HDL胆固醇降幅未达40%且eGFR30 ml/min/1.73m2，建议增加剂量。对于eGFR30 ml/min/1.73m2的患者，可在肾病专科医生指导下使用较高剂量。二级预防总体人群推荐阿托伐他汀80 mg用于CVD二级预防，若 如存在潜在药物相互作用（如克拉霉素、抗真菌药物）、高不良反应风险（如老年人、肌肉量少或肾功能受损）或根据患者