结直肠肿瘤的诊治(区级讲课专用08-11版).ppt

结直肠肿瘤的诊断和治疗 国家电网北京电力医院 普外科张翀MD 大肠癌 colorectalcancer CRC 结肠 coloncancer CC 直肠 carcinomaoftherectum CR overview Newcases 1 020 000 W 350 000 C Deathtoll 530 000 W 160 000 C overview 国内 morbidity aging上海 1970s 1990smorbidity 1 年广州 近20年 4 年国内CaTOP4 new肺 胃 肝 CRCdeath肺 肝 胃 CRC CC CR overview 国外 common morbidity agingUSA JemalAhmedin SiegelRebecca etal CACancerJClin USA USA2011 Cancertreatmentandsurvivorshipstatistics2012 62 4 220 241 Cancertreatmentandsurvivorshipstatistics2012 62 4 220 241 Pathogenesis CRC 多步骤 多基因 多因素 10 15y proto oncogene 增殖相关 高度保守结构 调控变异 增殖 CaK ras CR变异率30 35 更易改变c myc Pathogenesis antioncogene 被抑制 丢失 抑Ca p53APC Etiology 过量 fatmeal缺乏 freshvegetables fruits celluloseGeneticpredisposition FAP UC HNPCCVillousadenomaCR PathologicalType CC CR 大体 肿块型浸润型溃疡型 PathologicalType CC 镜下 腺癌粘液癌未分化癌 PathologicalType CR 镜下 腺癌 腺鳞癌 Transferanddiffusion Directinfiltration Lymphnodemetastasis Metastatic Clinicalpathologystages Dukes CuthbertEsquireDukes1890 1977 A 粘膜下层B 肠壁C LN D 远处转移 Dukes 1932 1935 1949 1954 1978 Dukes Clinicalpathologystages TNM B A C D Dukes Clinicalpathologystages AJCCTNM7th2009 T4aCa穿透浆膜层T4bCa浸润 N1a1N1b2 3N1C卫星灶N2a4 6N2b 7 M1a单一部位M1b多部位 Clinicalmanifestations CC 排便习惯 大便性状 earlysymptomL腹痛 R L肿块 R肠梗阻 L全身症状 R Clinicalmanifestations CR rectalirritation肠管狭窄症状Ca破溃 感染hematochezia 便频 便细 mucus analpain tenesmus constipation Diagnosis CC 40yRiskfactors Ca adenoma polyprelatives stoolOB 3 5 hematochezia diarrhea constipationchronicappendicitis 精神创伤 Diagnosis 推荐筛查标准 FAP HNPCC家族史 20y 无家族史 40y散发性高危人群 40y 免疫便潜血 一级亲属CRC Ca 息肉 伴以下两项及以上者 慢性便秘或腹泻 粘液血便 不良事件 如离婚 近亲属死亡等 慢性阑尾炎 Diagnosis CC 钡剂灌肠EndoscopyCT PET CT 仿真US Diagnosis CR analinvestigationstoolOB Endoscopy 直肠镜 USCTMR Diagnosis StoolOB 化学法 免疫法 单克隆免疫双连法 0 2mg L 放射分析法物理法血红素 卟啉试验 Therapy EvidencebasedmedicinePersonalizedmedicineMultidisciplinaryintegratedtreatment Surgery CC 腹腔镜 结肠镜结肠肿瘤切除术 新技术 出血少 操作快 微创 恢复迅速 Surgery CR 根治 保肛 Miles1908 Dixon1939 Hartmann1923 CR 高位 10cm中位5 10cm低位 5cm超低位 2cm 3 4cm 6 7cm 9 10cm 12 14cm 齿线 Surgery CR 传统方式 局部RR recurrencerate 高TMEHeald1982 1 腹膜2 盆筋膜脏层3 直肠系膜 侯宝华 等 中国临床解剖学杂志 2005 23 4 389 392 直肠系膜 盆脏层筋膜 Surgery CR TME thegoldstandard骶前间隙锐性分离盆脏层筋膜完整Ca远端 系膜切除 5cm避免钳夹 牵拉 挤压保护自主N丛CRM Surgery CR TME T1 3期 中下段Ca未侵犯出盆脏层筋膜5年survivalrate70 局部RR3 7 保肛率70 性功能障碍率15 Surgery CR ISR 经肛门内括约肌切除术 T0 1期Ca 距齿状线2 5cm30 患者免于Miles Mason 经肛门括约肌径路切除术 超低位早期Ca5年survivalrate95 TEM 经肛门内镜下局部切除术 APPEAR 经前会阴超低位切除术 Surgery CR 微创化 腹腔镜CR手术手助式完全式 Chemotherapy FOLFOX4 Q2wOX85mg m22hd1CF200mg m22hd1 25 FU400mg m2iv 2 4min 600mg m2ivgtt22h 止痛泵 FOLFOX6 Q2wOX135mg m23hd1CF400mg m22hd15 FU400mg m2iv CF后 2 4 3 6g m2ivgtt48h Chemotherapy deGramont方案 Q2WCF400mg m2ivgtt2hd1 25 FU400mg m2ivd1 25 FU600mg m2ivgtt22hd1 2 Chemotherapy CapeOX Q3WOxaliplatin130mg m2ivgtt3hd1Capecitabine1000mg m2 poBid d1 14 Xeloda Neoadjuvantchemotherapy NC CR有效 伴随症状 患者身心不适 临床 TNM 分期 缩小原发灶 手术时Ca活力消灭微小转移灶 长期SR效果好 相当于药物筛查 Neoadjuvantchemotherapy 缺点 毒性反应费用 时间 切口愈合病理分期效果可能较差NC是否有效 不一定 新技术 化疗药物敏感度实验监测普外科化疗前常规项目 Neoadjuvantradiotherapy NR CR保肛率 20 5y局部RR30 10 TME 12 NR 6 5w 45 50Gy 25 28f 6 8w手术7d 25Gy 5f 1w手术 Neoadjuvantchemoradiotherapy NC NR NC NR 90 不能手术者可手术75 不能保肛者可保肛pCR25 T3 4CR治疗的thegoldstandard M1 如 肝转移伴 20 3y后 20 M1a 争取R0M1b NC Moleculartargetedtherapy 直接针对Ca涉及特异分子 基因等靶点 比化疗选择性强毒性 化疗药物联合化疗 放疗 效果更佳 Moleculartargetedtherapy Ca血管生成抑制剂单克隆Ab信号转导抑制剂基因治疗抗Ca疫苗 Moleculartargetedtherapy 抗VEGFR单抗 贝伐单抗 Bevacizumab EGFR酪氨酸激酶抑制剂 吉非替尼 Gefitinib 抗EGFR单抗 西妥昔单抗 Cetuximab 抗Her 2单抗 曲妥珠单抗 Trastuzumab Bcr Abl酪氨酸激酶抑制剂 伊马替尼 Imatinib 基质金属蛋白酶抑制剂 Batimastat 多靶点抑制剂 索拉非尼 Sorafinib Moleculartargetedtherapy 西妥昔单抗 爱必妥第一个FDA批准之CRC靶向药物阻断Ca增殖信号转导通路 抗血管生成 促进凋亡 CPT 11 Ox Tumorbiologicalimmunetherapy 手术 有形病灶 化疗 全身杀伤 总有效率25 放疗 局部杀伤 唯一能100 杀灭Ca 理论上 无毒副作用 伦理要求 实践上 树突状细胞 DC 专职APC 提呈Ca抗原 抵御Ca免疫逃逸细胞因子诱导杀伤细胞 CIK 抗Ca效应细胞 可在体外被诱导 增殖 强特异杀伤性DC CIK 强力 广谱 专杀 无毒的细胞免疫反应 新技术DC CIK 新技术DC CIK DC CIK 利用DC细胞抗原呈递作用 激活 扩增CIK细胞Ca杀伤作用 又使CIK细胞具有抗原特异性 DC CIK 增强患者特异性抗Ca免疫应答 清除残留病灶 诱发免疫记忆 获得长期抗Ca效应 避免复发 新技术DC CIK 制备简单 外周血50 100ml 送实验室培养治疗方便 实验室分离 培养DC CIK细胞DC细胞培养9d收获3份 1份回输 其余隔5 7d回输CIK