ICD-10中产科“巨大儿”的疾病分类应用.doc

龙源期刊网 ICD-10中产科“巨大儿”的疾病分类应用作者：陈菠 陈燕惠来源：办公室业务上半月2019年第01期【摘要】目的：分析巨大儿诊断编码情况，探讨分类规则，提高产科诊断的编码质量。方法：采用回顾性分析方法，检索某院2013-2017四年间产科出院诊断含“巨大儿”的病案，进行再编码。结果：总计2329份，巨大儿诊断编码准确率为79.52%，编码错误477例。通过病例分析，总结归纳巨大儿诊断编码方法。结论：明确产科巨大儿诊断内涵，分清病情发生于产程前后、是否为剖宫产指征、是否伴有并发症，正确运用编码规则，才能真实反映病例中的疾病或健康状态。【关键词】巨大儿;疾病分类;ICD-10巨大儿（Macrosomia）指的是出生后1小时内体重等于或大于4000克的新生儿，是导致产妇难产、产伤以及产后感染等不良妊娠结局的重要因素之一。有研究表明，国内部分地区巨大儿发生率呈上升趋势。巨大儿会对母婴健康产生不良影响，如产道裂伤、产后出血、胎儿窘迫，以及胎儿成年后糖尿病、肥胖、肿瘤等发病风险。因此，对巨大儿的临床资料分析有助于早期预防、诊断、改善孕产妇不良结局。本文从巨大儿诊断及疾病编码角度进行分析，为临床科研提供可靠依据。一、资料与方法（一）资料来源。来源于20132017年产科出院诊断含“巨大儿”病历2329份。编码O33.5、O66.2、O36.6、P08分别为73、10、58、2188例，其中诊断书写及主诊断选择错误问题1810例，错误编码477例。（二）方法。依据疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10（第十次修订本）卷一、卷三为分类原则，采用回顾性分析方法，对病案诊断及编码进行再分析。疾病编码按卫计委疾病分类与代码（GB/T 14396-2001）。二、结果与分析（一）对2329份病案进行统计，并汇总检查发现的诊断书写及错误编码问题。如“表1”所示，诊断书写问题主要存在于出生体重4000克的大于胎龄儿（Large for gestational age，LGA），总计1788例，而临床常将其诊断为“巨大儿”;编码错误主要为P08.-与O33.5。（二）不同情况下“巨大儿”编码。对“巨大儿”诊断进行再编码。按照发生于产程前后、是否为剖宫产指征、是否伴有并发症等，将不同情况下编码适用范围汇总如“表2”所示。三、讨论产科病历中“巨大儿”诊断存在多种编码情况，除了妊娠合并巨大儿O36.6以外，还有O33.5、O66.2，以及针对新生儿的P08.-。由于产科诊断特殊性，且巨大儿的发生是多因素构成的，产科医师凭产检资料或超声医学结果有时无法确诊或存在漏诊情况，这也对编码员的判断产生一定影响。（一）O33.5为特大胎儿引起的胎盘不称给予的孕产妇医疗。编码O33.5巨大儿作为母体入院观察、住院、其他产科医疗或作为产程开始前剖宫产的原因，同时已知或可疑头盆不称，此时虽未进入产程，但影响产程进展。编码查找：以“孕产妇医疗”为主导词指引到“胎盘不称（由于）特大胎儿O33.5”作为主要或其他诊断编码。（二）O36.6为胎儿过度生长给予的孕产妇医疗。当无任何提示时，只有胎儿因素，既不知道会引起胎盘不称、软产道异常，或胎儿情况不影响产程进展时，编码于O36.6。此时，胎儿情况作為母体观察、住院或其他产科医疗的原因或作为妊娠终止的原因，分娩方式为顺产或剖宫产。编码查找：以“妊娠”为主导词指引到“影响处理胎儿（可疑的）过度生长O36.6”作为主要或其他诊断编码。（三）O66.2特大胎儿引起的梗阻性分娩。当第一产程开始时，产妇还存在有O33.5的影响分娩的情况，就被认为是梗阻性分娩。通常还伴有相对性头盆不称、产程延长或肩难产，采用手术或其他助产方式分娩方式。编码查找：以“分娩”为主导词指引到“梗阻性被或由于过大胎儿O66.2”作为主要诊断编码。需要注意的是，如同时伴有相对性头盆不称，则合并编码到O66。（四）P08.-与孕期长和高出生体重有关的疾患。当产科入院时胎儿体重估计小于4000克，未考虑有巨大儿影响分娩的情况，而且分娩方式一般是顺产，此时，可将大于胎龄儿（P08.-）作为新生儿情况的说明，排在病案首页诊断单胎活产后面，作为其他诊断编码或附加编码。编码查找：“起源于围生期的情况”为主导词，指引到“过大胎儿P08.1特大（超过4500g）P08.0。”由于产科病历书写特性，其主要诊断常常不是住院的主要情况，不能作为主要诊断编码。需要结合实际病例选择合适的主要诊断编码。通常包括正常分娩在内的分娩方式不作为主要情况编码，应以伴随的并发症为主要情况予以编码，特别是本次医疗目的或剖宫产指征。随着厦门市“按病种付费”医保结算模式的进一步深化开展，各方对于病案首页主要诊断、编码的填写质量更加关注，编码工作也要更加精细化，为管理、科研提供准确数据。【参考文献】1邢宁宁，蔡雁.巨大儿的发生因素及其母婴并发症J.医学综述.2014，20（22）：4136-4138.2李光辉，孔令君，李智文，等.2011年全国多中心单胎足月巨大儿发生情况调查及危险因素分析J.中华围产医学杂志，2013，16（9）：546-550.3万里，朱萍，等.巨大儿对母婴健康不良影响的研究进展J.中国计划生育和妇产科，2018，10（5）：33-37.4北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心，编译.疾病和有关健康问题的国际统