动物诊疗机构申请表及验收表.doc

编号：动物诊疗许可证申请表申请单位（盖章）： 填 表 日 期： 年 月 日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“”。7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。动物诊疗许可证申请表机构名称地 址电 话邮政编码法人代表身份证号码机构类型动物医院 动物诊所（门诊部）经营范围动物诊疗 动物经营 宠物配种 宠物用品经营 宠物美容技术人员姓 名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字： 检查组组长签章 年 月 日江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表应作为检查验收报告的附件材料。兽医行政管理部门意见 签章 年 月 日许可证编号动诊证【 】第 号发证日期领证人签字领证日期附件3：动物诊疗许可证填写规范根据动物诊疗机构管理办法的规定，农业部统一设计了新版动物诊疗许可证(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。动物诊疗许可证由省农委统一印制，副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。一、正本填写规范(一)关于许可证号动物诊疗许可证号由“注册机构+动诊证+【】+流水号”组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写“医院”，为动物诊所或门诊部的填写“诊所”。例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为“宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为“宝动诊证【诊所】第XX号”。(二)关于正本内容1诊疗机构名称。应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。2法定代表人(负责人)姓名应当与其居民身份证姓名一致。3诊疗活动范围。具备从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术条件的，应当在诊疗活动范围一栏中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术”；不具备规定手术条件的诊疗机构，应当在诊疗活动范围中填写“动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)”。4从业地点，为持证机构所在地。例：江苏省市县（市、区）。（三）关于发证机关盖章和发证日期动物诊疗许可证（正本）应当加盖县级人民政府兽医主管部门公章。发证日期，汉字书写。例：二一一年九月二十二日。二、副本填写规范动物诊疗许可证由省农委统一印制，副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。（一)关于许可证号、诊疗机构名称、法定代表人(负责人)、诊疗活动范围、从业地点、发证机关和发证日期。应当与正本内容一致，发证日期采用汉字书写。（二）关于诊疗活动情况报告记录1报告时间填写格式为年月日，例：二一一年二月二十二日。2发证机关确认后，在“发证机关确认”一栏加盖发证机关确认印章，或填写“已确认”和确认者签名(章)。动物诊疗机构行政许可现场检查表机构名称： 检查日期：项目标准要求评价结果是否情况说明人员情况负责人对动物诊疗法规政策熟悉情况执业兽医师人数符合规定数量兽医人员和服务人员持有健康证明材料资格证书与健康证明悬挂于诊疗场所的明显位置选址情况具有固定的动物诊疗场所使用面积与申办机构类型相适应动物医院应达到100平方米以上动物诊所（门诊部）应达到60平方米以上距离畜禽养殖场不少于200米距离屠宰加工场所应不少于200米距离动物交易场所应不少于200米布局情况具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施动物医院还应有布局合理检验化验室、输液、化验、住院等功能区设有独立的出入口出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道与兼营的宠物美容等其它经营服务场所进行物理隔离设施设备具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备动物医院还应具有手术台、X光机或者B超仪等器械设备安装、使用具有放射性的诊疗设备的，应当依法经环境保护部门批准。制度情况诊疗服务制度疫情报告制度卫生消毒兽药处方及药物管理制度病害组织及医疗废弃物无害化处理制度管理情况应使用规范