ACC 高血压精粹与临床实践.ppt

ACC2016高血压精粹与临床实践 蔡军中国科学院阜外医院 L CN MKT GM 05 2016 5418 2016年中国慢性病前瞻性研究 我国高血压的防控任务依然严峻 JAMAInternMed 2016Apr1 176 4 524 32 该研究纳入全国10个省 区 的500223名35 74岁的成人 中国成年人中高血压患病率高达32 5 控制率仅为4 2 还有39 5 为高血压前期 估计患病人数达3 3亿 45万人死于高血压 阜外医院李卫教授 PURE研究 本研究纳入全国12个省市的70个农村和45个城市社区的35 70岁的45108名受试者 总体上 该人群高血压患病率达41 9 知晓率达到了41 6 高血压治疗率达到了34 4 控制率仅为8 2 农村4 4 城市为10 8 研究中有44 7 的患者应用降压0号和复方降压片等药物 这些药物中含噻嗪类利尿剂 肼苯哒嗪或利血平等药物 有20 6 的患者应用了ACEI ARB 42 7 应用了钙拮抗剂 8 1 应用的 受体阻滞剂 4 6 应用了利尿剂 JHypertens 2016 34 39 46 290万人Meta分析 全国高血压患病率 治疗率及控制率 28 9 35 3 13 4 男性高于女性 30 5 vs 27 7 农村高于城市 30 8 vs 26 9 治疗率 上海64 2 甘肃18 2 根据第六次人口普查结果进行年龄标化 患病人数2 06亿 期待高润霖院士牵头的全国50万人高血压横断面调查结果 2015年最新国人心血管疾病终生风险因素模型血压是区分CVD终身风险的首位危险因素 EurJPrevCardiol 2015Mar 22 3 380 8 血压不同 心血管病终生风险存在明显差异 校正后累积发生率 校正后累积发生率 年龄年龄 研究样本来源于中国多省队列研究 CMCS 21953参与者 年龄在35到84岁 无心血管病选取六个指标 血压 非HDL C HDL C BMI 吸烟和糖尿病 观察对心血管病的预测作用高血压导致70 的脑卒中 50 心梗 50 房颤 高血压的态度 观点和需求 HAPPEN 的研究报告治疗惰性是中国血压控制率的重要因素 JournalofHypertension 2015 33 eSupplement1 e128 大多数医生和患者期望能在药物起始治疗的2周内使血压控制达标 中国三级医院的医生和患者主观高估了血压控制率 大多数医生对其治疗的高血压患者的血压达标比例表示满意 绝大多数患者对目前的治疗表示满意 不论是否达标 自我认为的控制率和实际血压控制率之间的巨大差异可能是导致治疗惰性和血压控制差的重要因素 医生高估了患者对自身血压目标的了解 医生和患者均高估了血压达标率 当前中国高血压防治中存在的问题 法国 血压控制率50 法国高血压联盟和高血压学会提出血压控制率达到70 实施下列7要点 ACC2016为中国血压管理带来的新启示 血压管理的量化 早期达标血压管理的质化 平稳达标 全天候改善异常血压节律血压管理的理念 长期达标难治性高血压的治疗 HOPE 3心脏结局预防评估 3 NEnglJMed 2016Apr2 Epubaheadofprint 研究共纳入了来自21个国家228中心的12705名无CVD的参与者 平均年龄65 8岁 54 为男性 29 的参与者来自中国 平均随访5 6年 主要复合终点为心血管相关死亡 非致死性心梗或非致死性卒中 次要复合终点在主要复合终点基础上增加了心衰 心脏骤停或血运重建 HOPE 3研究血压 143 5mmHg进行降压治疗可显著获益 对较高基线血压 SBP 143 5mmHg mSBP为154 1mmHg 患者 降压治疗可减少第一和第二主要终点事件发生风险分别达27 和24 降压联合降脂治疗组相比双安慰剂组 可显著降低心脑血管事件发生风险 NEnglJMed 2016Apr2 Epubaheadofprint 极高危 糖尿病100 心血管疾病38 脑血管疾病25 平均血压 139 4 77 8mmHg平均年龄 67 4岁 病史及疾病 无糖尿病 无脑卒中 心血管疾病20 平均血压 139 7 78 1mmHg平均年龄 67 9岁 75岁28 2 2009年ACCORD研究 2015SPRINT研究 目标血压 SBP 120vs 140mmHg 回顾ACCORD与SPRINT研究 ACCORD 主要终点非致死性心肌梗死 非致死性卒中或心血管死亡事件 SPRINT 主要终点心肌梗死 非心肌梗死所致急性冠状动脉综合征 卒中 心衰 心血管死亡事件 针对ACCORD研究患者的长期随访 称为ACCORDION研究 将3957例患者继续随访54 60个月 强化降压治疗组不再追求更低的血压目标值 因此两组患者间的收缩压差值逐渐缩小 从14 5mmHg缩小至4 2mmHg ACCORDION研究结果显示 共计平均随访8 8年 强化降压治疗组的主要终点 主要心血管事件 降低9 未达到统计学差异 中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究 StrategyofBloodPressureInterventionintheElderlyHypertensivePatients STEP 前瞻性 全国多临床中心 随机 开放的临床试验研究 盲终点评估 终点委员会成员对病人的治疗分组状况全盲 评价中国60 79岁老年高血压患者治疗的靶目标血压问题 在患者能耐受的情况下逐步降压达标 将收缩压调整到随机入组的靶目标范围内 强化降压组SBP 130mmHg 标准降压组SBP130 149mmHg 给予免费提供的降压药物包括奥美沙坦 氨氯地平 氢氯噻嗪 双克 平均随访4年 比较2个靶目标SBP 130mmHgv s 130 149mmHg 哪个靶目标可以有更多心脑获益及风险 经费投入 8000万 综述 心血管事件风险显著受降压达标的时间影响 JClinHypertens Greenwich 2008Jan 10 1Suppl1 13 9 世界高血压联盟官方杂志 VALUE Syst Eur SCOPE等多项临床研究显示 降压达标时间与心血管事件风险显著相关 延迟有效降压 1 4月 显著增加心血管事件和全因死亡风险 一项回顾性研究纳入1986 2010年间共纳入88756例成人高血压患者 评估收缩压目标值延迟强化降压及随访与心血管事件和死亡风险的关系 XuWetal BMJ2015 350 h158 所有CV事件 所有卒中 所有死亡 心肌梗死 心衰住院 Lancet2004 363 2049 51 早期降压有效 转到试验治疗后1个月时 既往治疗过的患者血压未升高或未治疗过的患者SBP降幅 10mmHg P 0 05 P 0 01 一项随机 双盲的临床研究 15245名高心血管风险的高血压患者 患者多有合并症 入组 随机分为CCB组和ARB组 早期降压有效患者9336例 非早期降压有效患者n 5663例 早期 1个月内 有效降压 显著降低各类心脑血管事件更多 与非早期有效降压组相比事件发生率 国内外指南推荐 一个月不达标应及时更换用药 硝苯地平控释片单药或联合治疗2 4周达标 拜新同 治疗1 2级高血压患者 4周平均血压即可达标1 TALENT研究 拜新同 联合替米沙坦治疗高危高血压患者 2周平均血压降至140 90mmHg以下2 血压值 mmHg 一项为期8周的随机双盲研究 纳入91例1 2级原发性高血压患者 随机接受硝苯地平控释片 n 46 或缓释颗粒 n 45 30mg起始治疗 4周未控制者加量至60mg 研究显示 硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标 血压值 mmHg TALENT研究 一项为期8周的多中心 随机双盲研究 纳入327例SBP 135mmHg 伴合并症的高危高血压患者 随机分为3组 硝苯地平控释片20mg 替米沙坦80mg联合治疗组 n 164 硝苯地平控释片20mg治疗组 n 89 替米沙坦80mg治疗组 n 74 研究显示 联合治疗组2周降至140 90mmHg以下 1 JHumHypertens 2002 Suppl1 S156 60 2 JHypertens 2011 29 3 600 9 ACC2016 夜间平均血压预测靶器官损害更灵敏 Session 1119TheClinicalPhysiologyofSystemicHypertension 372 动态监测结果显示硝苯地平控释片24小时平稳降压 Drugs1994 48 Suppl1 23 31 平均血压 mmHg 时间 h 研究入选126例轻中度高血压患者 随机分配到三个试验组 硝苯地平控释片30mg d n 42 硝苯地平控释片60mg d n 42 安慰剂 n 42 治疗4周后 动态监测 间隔15分钟 最后一次服药后24至36小时的血压变化 T P 109 3 T P 98 6 硝苯地平控释片 60mg 基线 最后一次服药后 硝苯地平控释片治疗非杓型原发性高血压患者4周恢复收缩压及舒张压杓型节律 上海医药 2002 23 6 250 251 血压昼夜变异率 血压的昼夜变异率 BPF 白昼均值 夜间均值 白昼均值 100 BPF 10 为杓型血压节律BPF 10 为非杓型血压节律 研究钙拮抗剂对非杓型原发性高血压患者血压昼夜节律变化的影响191例原发性高血压患者随机分成5组 每组连续服用一种钙拮抗剂4周 服药前后24小时动态血压监测 观察每种药物对血压昼夜变异率的影响 376例患者入组 随机分配到低剂量组 硝苯地平控释片 N30mg 184例 缬沙坦 V80mg 183例 治疗4周后203例血压未达标的患者再次随机分配到低剂量联合或高剂量单药组 N60mg V160mg N30 V80mg 治疗4周 测量患者血压 脉压及Aix P 0 001 P 0 0012 中心动脉压下降幅度 mmHg BloodPressMonit 2014Oct 19 5 294 301 FOCUS研究 硝苯地平控释片60mg单药降低中心血压显著优于缬沙坦加量 与联合组相当 患者药物相关不良事件的发生率 仅纳入每个治疗组中出现 1例的不良反应 与药物相关的不良事件发生率低 60mg组3 2 30 60mg剂量组2 0 常见的为外周水肿和头疼 极少受试者因不良事件而停药 分别为0 6 和1 0 未发生严重不良事件 ClinExpHypertens 2015Sep2 1 10 AdADOSE研究 加量至60mg或直接联合 患者安全性相当 难治性高血压的原因 白大衣高血压药物选择少 临床治疗惰性依从性差继发性高血压 原醛 OSA 升压药 例如 非甾体抗炎药 感冒药 高盐饮食 容量负荷过重酒精过量仔细的筛查原因非常重要 中国高血压人群原醛症患病率调查 PA China 高血压患者中约5 10 为原醛按高血压患者中5 10 的原醛比例推算 在中国3亿高血压患者中1000 2000万应属于原醛病人 被忽略的常见病 1 10或1 20高血压 国内虽有少数研究对原醛的患病率进行了报道 但这些研究尚存在一些问题 1 住院或门诊病人 或难治性高血压 未随机抽样 不能很好代表高血压患者中的原醛比例 2 多为单中心回顾性研究 3 各研究采用的筛查切点不一致 4 各研究选择的确诊试验不同 主要目标 了解我国高血压人群中原醛的比例 次要目标 我国原醛患者的分型状态 年龄对原醛发生的影响 1 明确中国高血压患者中原醛的患病率 2 优化原醛规范化诊断流程 3 建立原醛诊断的适宜技术 提高原醛的诊断水平 4 制定专家共识以指导临床实践 PATHWAY 2研究 难治性高血压的药物治疗 12个月 双盲 安慰剂对照的难治性高血压的临床研究 在A C D的基础上 对于第四种降压药物的选择 证实了螺内酯 25 50mg d 在治疗难治性高血压方面相对于其他药物的优势 对于难治性高血压的控制率几乎达到60 显著高于其他几组 且其耐受性良好 未增加不良事件的发生 Lancet 2015 S0140 6736 15 00257 3 NatureGenetics 鉴别出44个和高血压风险相关的新型基因位点 研究者利用外显子组芯片对超过32 7万名个体的基因数据进行了分析 发现了31个新型的基因位点同高血压直接相关 还利用了Cardio Metabochip的技术对73项研究中超过34 5万名个体的数据进行分析 最终得到了44个新的高血压风险相关的基因位点 NatureMedicine 治疗高血压的新靶点 英国布里斯托大学研究者发现嘌呤P2X3受体在高血压大鼠的颈动脉体中水平是正常大鼠的5倍 嘌呤P2X3受体是以ATP为配体的离子通道 能够调节传入神经的敏感度 给高血压大鼠服用特异性的P2X3抑制剂后 大鼠颈动脉体的兴奋程度降低 交感神经活系统的活性下降 大鼠的血压也显着下降 在高血压患者身上 同样发现颈动脉体中P2X3水平显着上升 这意味着 以P2X3为靶点的抑制剂可能在高血压患者身上起到降低血压的作用 Chem Biol 治疗高血压的新靶点 佛蒙特大学医学院的研究人员发现了一种特殊分子 cGMP的靶点蛋白激酶1 PKG1 而且可以被一系列经过仔细设计的合成肽所调节 随后研究者证实了短链合成肽 S tides 可以有效调节PKG的活性 S tides可以激活和PKG1 激活相关的生物信号组分 从而抑制促进高血压发生的压力诱导所引发的血管收缩 1 cGMP依赖的PKG和癌症 肥胖 慢阻肺以及多种形式的心血管疾病直接相关 而且涉及该机制的信号通路或许可以作为一种药物开发的靶点 Molecularcell ERp44治疗高血压的新靶点 日本理化研究所的研究人员发现一个定位在内质网的多功能蛋白 ERp44缺失小鼠血压低于正常血压 由于ERp44缺失 几乎所有的ERAP1都释放入血 随后对血管紧张素II进行切割 导致敲除小鼠的血压低于正常水平 该项研究为高血压治疗提供了新的线索 靶向类似ERAP1和ERp44的蛋白活性也可达到控制血压的目的 新型降压药物 肾素抑制剂