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急诊科诊疗常规20XX年X月XX日目 录第一章 心脏骤停 P4第二章 休 克 P4第三章 急性左心衰竭（心源性肺水肿） P6第四章 急性心肌梗死 P7第五章 心绞痛 P8第六章 心律失常 P9第七章 高血压急症 P11第八章 呼吸系统急症 P12第一节 自发性气胸 P12第二节 咯血 P13第三节 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 P13第九章 消化系统急症 P15第一节 上消化道出血 P15第二节 急性腹痛 P16第三节 消化性溃疡急性穿孔 P17第四节 急性胆囊炎和胆石症 P17第五节 急性胰腺炎 P18第十章 神经系统急症 P20第一节 脑出血 P20第二节 脑蛛网膜下隙出血 P22第三节 短暂性脑缺血发作 P24第四节 脑梗死 P26第五节 高血压性脑病 P27第六节 癫痫持续状态 P29第七节 糖尿病酮症酸中毒 P30第八节 低血糖危象 P32 第十一章 有机磷农药中毒 P32 第十二章 一氧化碳中毒 P33第十三章 急性酒精中毒 P34第十四章 镇静催眠药中毒 P35第十五章 中 暑 P35第十六章 电 击 P36第十七章 溺 水 P37 第一章 心脏骤停 心脏骤停指突然发生的心脏有效心排血量为零的状态。可由心室纤维性颤动（VF），无脉电活动，严重心动过缓或心脏停搏以及某些无脉室性心动过速（VT）所引起。多见于心脏病特别是心肌缺血或心肌梗死患者，亦见于其他系统疾病、中毒及电解质紊乱患者。 【诊断标准】 一、临床表现：突然发生的意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、心音消失、发绀、瞳孔散大以及血压不能测出。 二、心电图表现：VF、VT、严重心动过缓或心脏停搏（呈等电位线）。 一般只具备意识突然丧失、大动脉搏动（颈总动脉等）消失二条，在院外现场即可诊断。 【治疗原则】 一心室颤动：立即三次电击，能量递增（200，200300，360Jr）。之后确保气道通畅，以活瓣气蘘面罩通气，开放静脉通道。VF持续则静脉注射肾上腺素1mg。随即施以标准心脏按压，1分钟后电击。按如下程序循环进行：电击给药、按压电击。肾上腺素可35分钟重复一次。其他药物也可酌情应用，如胺碘酮150mg，10分钟以上静脉注入，或利多卡因1.01.5mg/kg，35分钟重复静脉注射，一次总量可达3 mg/kg；溴苄胺5 mg/kg，5分钟重复一次；硫酸镁12g；普鲁卡因胺30 mg/min,可达17mg/kg。上述电击给药、按压电击后应气管插管并接通呼吸机，给以控制呼吸，维持通气。 二无脉电活动（PEA）1保持气道通畅，通气及持续的标准式心脏按压。 2静脉注射肾上腺素1mg，35分钟一次。 3对心动过缓所致PEA或心脏停搏可注射阿托品1mg，35分钟重复一次，直至0.04mg/kg（一般可达3mg）。 4尽快查明原因并给予纠正 VF恶化、心肌梗死、低血容量、心动过缓、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、低体温等均可导致PEA，应予以治疗。 三心脏停搏 1实施基础生命支持。有效心脏按压。尽快气管插管，建立静脉通道。 2尽快通过多个导联确证心脏停搏。3考虑下述诸情况是否存在：缺氧、低血钾、高血钾、低体温、中毒、酸中毒等，并给予纠正。 4.立即经皮心脏起搏。 5.静脉注射肾上腺素、阿托品，剂量同前。第二章 休 克 【诊断标准】 一病因：体内外大量失血，严重吐泻，体液在第三体腔积聚，心泵功能衰竭，严重感染，过敏反应以及急性心脏压塞，肺栓塞，主动脉夹层等。 二临床表现：淡漠、不安或神志不清。皮肤湿冷，毛细血管再充盈延缓（2秒），脉压变窄，低于20mmHg。收缩压低于80mmHg或平均动脉压低于30 mmHg。原高血压者收缩压下降50 mmHg，原低血压者，血压降至50 mmHg。心动过速。少尿（30ml/h）或无尿。 【治疗原则】 一一般处理 1体位：除心源性休克者外，一般均取免枕平卧下肢抬高30度体位。 2维持呼吸道通畅和氧合：高流量（15L/min）面罩吸氧，若仍PaO270mmHg可气管插管直至使用CPAP呼吸辅助。 3建立静脉通道：颈内、锁骨下或股静脉插管(7F8F)或周围静脉穿刺建立输液通道。 4血流动力学监测：以SwanGanz导管监测PCWP、CO、CI，并计算血管阻力等有关参数以指导输液和血管活性药及正性肌力药乃至利尿剂的使用。在单纯低血容量休克亦可仅监测CVP。 5尿量监测：插入导尿管监测小时尿量。 6病情观察：密切观察病人神志、皮肤温度、湿度和色泽。监测动脉血气、电解质、血细胞比容和动脉血压以帮助治疗选择和评价。 7迅速查明休克病因：通过病史、体检和胸片、心电图、B型超声、血尿便常规和血液生化检查等辅助手段，尽快明确休克病因，确立类属给以针对性治疗。 二不同类型休克处理 1失血和低血容量休克 （1）恢复血容量：在血流动力学监测下2030分钟内输入乳酸林格液或其他平衡盐液12L或2040ml/kg，使PCWP达10mmHg以上，或CVP达12cmH2O以上，尿量超过30ml/h。胶体液仅在后期已止血或毛细血管渗漏已控制时应用，胶晶比为1比3。在失血性休克可用压缩红细胞生理盐水溶液、全血以及自身血回输（如无污染之胸血）。血源困难时可暂时先输706代血浆。为争取时间救治重症患者可先输O型全血。输血输液比例应视血细胞比容（HCT）而定。早期应维持在3545，晚期维持在25%30%。早期HCT30输全血或压缩红细胞生理盐水溶液。大量输血输液时应注意监测凝血参数如血小板计数、凝血酶原时间等。血小板低于50109/L（5万/mm3）输血小板，凝血酶原时间显著延长输新鲜冻干血浆。明显低血钙时可输10葡萄糖酸钙。预温液体可预防医源性体热丢失。输库存血时应注意高血钾发生。 （2）血管活性药物应用：当输液至CVP12mmH2O或PCWP18mmHg而血压不升。尿量不增加时可加用多巴胺1015g(min.kg)。若PCWP已达25mmHg而血压不升需考虑心源性因素的影响。 （3）积极争取以最快速度止血。 2心源性休克 （1）基础治疗：高流量氧气吸入，吗啡止痛。密切监测病情，随时准备复苏。急性心肌梗死所致者应嚼服阿司匹林150mg，并给予肝素。有禁忌、过敏者例外。治疗心律失常。 （2）增加前负荷：通过临床观察、血流动力学监测或扩容试验决定扩容治疗方案。在右室梗死时，尤其应该充分补液。 （3）血管活性药应用：早期可用多巴胺或多巴酚丁胺合用，对严重低血压或顽抗性低血压可用去甲肾上腺素0.040.4g（min.kg），后期可加用静脉硝酸甘油或硝普钠。加强此间血流动力学监测。 （4）主动脉内气蘘反搏术：如果可能，可施行之，为进一步经皮冠脉血管内成形术（PTCA）或搭桥术(CABG)争取时间。 （5）尽早考虑手术治疗，安排转院。 3败血性休克 （1）基础治疗：高流量吸氧，必要时气管内插管。 （2）扩容治疗：快速静脉输入晶体液，并通过临床观察、血流动力学监测决定液量和滴速。有消化道出血时可输血。 （3）血管活性药：多巴胺515g（min.kg）。若仍无效可换用去甲肾上腺素，以维持平均动脉压在60mmHg以上。 （4）清除感染灶。 （5）经验性抗菌治疗：取血培养后立即开始抗菌治疗，剂量为可允许最大量，同时抗革兰阳性和阴性菌，分次静脉注射。可用三代先锋霉素如头孢三嗪或抗假单孢内酰胺酶敏感的青霉素（亚胺培南）加一种氨基糖甙类药。在免疫功能低下者可用复达欣或亚胺培南或meropenum单独使用。高度怀凝为革兰阳性菌感染（药物滥用者）可加用苯唑青霉素或万古霉素。疑为厌氧菌感染（腹腔内、生殖道、口腔或坏死软组织感染）可加用甲硝达唑或林可霉素。军团杆菌感染用红霉素。留置导管感染可加用万古霉素。 （6）酸中毒治疗：主要通过补氧，改善通气、补充血容量改善酸中毒。在严重酸中毒（PH7.10）可给以碳酸氢钠。 （7）治疗DIC：可用新鲜冻干血浆1520ml/kg，以保持PT达正常1.52倍。输血小板，使之达到（50100）109/L及输注肝素等，详见DIC节。 （8）若肾上腺皮质功能不全，可给以糖皮质激素如琥珀酸钠氢化可的松。 4过敏性休克 （1）保证气道通畅：气管插管，必要时行气管切开。 （2）高流量吸氧。 （3）静脉注射肾上腺素：0.1肾上腺素1ml稀释于10ml生理盐水中，510分钟以上。 （4）立即中止与可能过敏原的接触。 （5）输注晶体液：若输入12L后仍呈低血压，可给以肾上腺素，14g/min。 （6）抗组胺药和H2受体阻断剂：苯海拉明2550mg静脉注射。雷尼替丁50mg静脉注射。 （7）肾上腺素能激动剂：经上述治疗，气管支气管痉挛不缓解可加用沙丁胺醇静脉注射。 （8）皮质激素：甲基强的松龙125mg静脉注射。 （9）胰高血糖素：若患者正在服用肾上腺素能阻断剂而对肾上腺素和输液无反应，可用12mg/min静滴。第三章 急性左心衰竭（心源性肺水肿）心力衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下，心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征。常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。 【诊断标准】 一病史:劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难史、心脏病史如心肌梗死、心肌炎证据。 二临床表现：突然发生呼吸窘迫、频咳、喘息、白色或粉红色泡沫痰不断咳出甚至涌出。病人被迫坐起、颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音、稍晚出现湿性啰音。可有第三、第四心音。心率加快，呈奔马律，可有心房颤动或室性期前收缩等心律失常。初期血压可升高，可扪及交替脉。 三X线胸片：早期肺门血管影模糊、纹理粗乱，后期可见典型蝶型阴影，由肺门向周围扩散。 【治疗原则】 1纯氧面罩吸入，使动脉血氧饱和度达95以上，对神志不清或明显意识模糊以及缺氧与衰竭致使呼吸无力者可气管插管。若低氧血症持续，可给以CPAP（持续气道正压）呼吸辅助。经鼻BiPAP（双水平气道正压通气）较前者易于耐受。 2患者呈半坐位，双小腿下垂。 3含服硝酸甘油0.5mg每5分钟一次，然后静脉滴注硝酸甘油，从10g/min开始，1015分钟增5g/min10g/min，直至250g/min。如果血压低可并用多巴胺静脉滴注1015g（min.kg），使收缩压维持在90100mmHg。多巴胺可与多巴酚丁胺合用。若无严重休克，后者亦可单用。滴速为2.5g（min.kg）。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉滴注硝普钠，从2.5g（min.kg）开始。 4静脉注射速尿40mg，若患者正在服用速尿则静注80 mg，若30分钟后无效可加倍。 5静脉注射硫酸吗啡2mg，但应注意此药对呼吸的抑制作用，在COPD患者应慎用。 6抗心律失常治疗在由心律失常引起的心源性肺水肿中十分重要。快速心房纤维性颤动、扑动或其他室上性心动过速以及不严重的室性心动过速，可以药物治疗。在严重的室性心动过速则电复律。慢性心律失常可以静脉注射阿托品0.51.0mg；异丙肾上腺素应慎用。若对药物抵抗，可以经皮体外起搏，直至经静脉心内膜起搏。 7由显著气管痉挛者可吸入舒喘灵2.55mg。 8对慢性肾功能衰竭患者可以在床旁施行动静脉血滤（CAVH）或静脉静脉血滤（CVVH）或静脉放血250500ml。后者国内较少使用。第四章 急性心肌梗死 冠状动脉急性闭塞引起所供应心肌坏死，多因在冠脉粥样硬化基础上血栓形成引起，其他病因还有：冠脉痉挛、栓塞等。 【诊断标准】 一病史：约2/3病人发病前有心绞痛病史，相当多病人首发症状即为心肌梗死。 二临床表现：剧烈心绞痛、持续时间超过半小时、含服硝酸甘油不缓解。约1/5病人胸痛不明显或无胸痛。其他症状：心悸、胸闷、气短、多汗、恶心、晕厥及猝死等。有些患者可合并心功能不全或各种心律失常。 三心电图：相对应导联高尖T波ST段抬高、T波倒置及病理性Q波、非Q波心肌梗死患者，ST段可不提高。 四心肌酶（CK-MB、TNT及TNI等）：动态性升高2倍以上，大多在起病36小时开始，2448小时达高峰，持续数天。若症状、心电图及心肌酶三项中，有两项呈典型动态变化便可诊断。 【治疗原则】 一一般治疗 1持续心电及血压等监护，吸氧，开放液路，备好除颤器等心肺复苏抢救器械及药品。 2若无禁忌症如低血压等可静滴硝酸甘油15g/min，每5-10min增加5-10g/min至满意剂量。 3可合用镇静、止痛药物。 二溶栓疗法：适用于ST段抬高、发病12小时以内的患者，不适用于各种出血及有出血危险性患者。常用：尿激酶150万200万U或链激酶150万U，加入5GS或NS100ml内静滴0.51小时。也可用tPA8mg静注，之后以42mg静滴90分钟。 三急诊PTCA或搭桥（CABG）：用于溶栓禁忌、失败或心源性休克。条件好的单位对合适病人可首选直接PTCA治疗12小时内的急性心肌梗死。 四药物治疗 1阿司匹林150mg/d，溶栓或PTCA前即刻嚼服150300mg。 2溶栓后12小时肝素钙皮下注射（7500Uq12h）或低分子肝素，共57天。tPA用药前，肝素5000U静脉注射，溶栓后静滴肝素8001200U/h共48小时，监测ACT/aPTT，使增长值在1.52.5倍内，然后继用肝素钙皮下注射57天。 3尽早用阻断剂，剂量个体化，将心率及血压维持至理想水平，长期应用。 4口服他汀类调脂药。 5选用ACEI类药物。 五并发症治疗：治疗心源性休克、急性肺水肿及各种较严重的心律失常。 六控制各种危险因素：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟等。第五章 心绞痛 冠状动脉狭窄或痉挛引起心肌缺血性疼痛。 【诊断标准】 一临床表现 1典型症状：胸骨后压迫性闷痛，呈阵发性（每次1-15分钟），劳力或紧张诱发，休息或舌下含硝酸甘油可缓解，胸痛时可伴左上肢、牙齿、咽部或头痛等。 2不稳定心绞痛：包括：初发劳力型（一月内）、恶化劳力型、卧位型以及较严重的自发型心绞痛。 二心电图检查 心绞痛发作时，有些心电图可出现动态性ST-T缺血性改变。Holter监测也可出现无痛性心肌缺血表现，无ST-T改变并不能排除诊断。 三实验室检查约1/3不稳定性心绞痛者TNT及TNI可轻度升高，提示预后不良或病情较重。 四其他检查 稳定心绞痛，可行运动和激发试验，同位素心肌扫描及冠脉造影等检查；不稳定心绞痛急性期禁忌作运动试验。 【治疗原则】 一阿司匹林等抗血小板疗法：每日75mg（稳定时）-150mg（不稳定）。 二阻滞剂：如美多心安或比索洛尔等，适量开始，逐渐增量，将血压、心率调整至尽可能低的正常范围内。 三钙拮抗剂：如长效或缓释双氢吡啶类，也可使用维拉帕米或地尔硫啅，但与阻滞剂合用时，注意防止房室阻滞等副作用。 四硝酸脂类：在不稳定心绞痛，可静滴24-48小时，然后改为口服。 五肝素或低分子肝素等抗凝疗法。 六他汀类调脂药。 七对于有缺血证据的患者选择性PTCA或CABG术。 八综合控制危险因素：如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等，做好冠心病二级预防。第六章 心律失常 心脏自律性异常及（或）传导障碍均可导致快速或缓慢性心律失常。 【诊断标准】 一临床表现 1病因：各种器质性心脏病（如冠心病，心肌病，心肌炎，心脏瓣膜病，先天性心脏病等）和全身性疾病（如甲亢，甲低，系统性红斑狼疮等）及代谢紊乱（如低钾，低镁）的常见临床表现之一是心律失常。大量饮酒可引起房颤（假日综合征）。一些药物如阿霉素可致心律失常，抗心律失常药物有致心律失常的作用。但心脏无明显器质性心脏病者出现期前收缩，短阵心动过速和心房颤动并不少见。 2症状：可有心悸、无力、头晕，室上性心动过速或房颤时可有多尿，重者可接近晕厥。但可无症状，因体检或其他原因就诊而发现心律失常，如期前收缩。3体征 （1）如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。 （2）心率（慢或快）及（或）心律（不规则）的改变，房颤时可有脉搏短绌。 二心电图 常规心电图，电话心电图或动态心电图对诊断具有重要价值。 【治疗原则】 一般治疗：积极治疗原发病，如心肌缺血、心力衰竭、甲亢等。纠正诱因，如纠正低血钾/低血镁，停用致心律失常的药物。避免大量饮酒。 一常见心律失常的治疗 1期前收缩：常见的期前收缩为房性期前收缩和室性期前收缩。无器质性心脏病的期前收缩预后良好，如无与之明确相关症状，无需使用抗心律失常药物，应向病人充分解释期前收缩的无害性。如病人有症状，应注意询问除外心理紧张或忧虑，甚至医源性症状。症状明显，又确与期前收缩有关则对症治疗，包括合理使用抗心律失常药物。有器质性心脏病患者期前收缩的治疗原则应针对基础心脏病，而不应单纯治疗期前收缩。 （1）房性期前收缩 可选用 普罗帕酮：150-200mg，tid。 莫雷西嗪（乙吗噻嗪）：150-200 mg，tid。 （2）室性期前收缩 可选用 阻滞剂：美托洛尔，25-50mg，bid。 比索洛尔：2.5-5mg，qd。 美西律：150-200mg，tid。 普罗帕酮：150-200mg，tid。 莫雷西嗪：150-200 mg，tid。 阻滞剂可用于有或无器质性心脏病的期前收缩患者。美西律、普罗帕酮和莫雷西嗪不用于心肌梗死和慢性心力衰竭病人。 2阵发性室上性心动过速：包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。 （1）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气，压迫眼球或颈动脉窦按摩。 （2）维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟）或西地兰0.2-0.4mg加50葡萄糖20ml静脉缓慢推注或ATP10-20mg1-3秒快速静脉注射。 （3）甲氧胺1020mg稀释后快速静脉滴注，使收缩压升至160-180mmHg左右，或肌肉注射新福林。不宜用于有高血压或有器质性心脏病的患者。 （4）以上药物无效时可用经食管或右房行心房调搏，超速抑制，或者同步直流电复律（100-150J）。 3室性心动过速 （1）短阵非持续性室性心动过速处理原则与室性期前收缩相同。 （2）持续性室性心动过速指一次发作持续时间30秒，或虽未到30秒，已发生血流动力学障碍，如血压下降或意识丧失。 1）血流动力学不稳定时，直流电击复律50-100J起始，必要时200J。 2）血流动力学稳定时：静脉推注利多卡因50-75mg，维持量1-4mg/min；左室特发性室性心动过速（心脏正常，室性心动过速发作时QRS波群呈右束支阻滞和电轴左偏），首选静脉推注维拉帕米5mg，也可选用普罗帕酮1-2mg/kg，7-10分钟静脉注射；右室流出道室性心动过速（应注意除外致心律失常性右室发育不良），见于正常心脏，室性心动过速发作时的心电图QRS波群为左束支图形，电轴正常或右偏。终止药物可酌情选用ATP（或腺苷）、阻滞剂、普罗帕酮、维拉帕米等；心肌梗死、心肌病合并的室性心动过速选用胺碘酮，不用普罗帕酮；心脏正常、QT正常，由短联律间期起始的多形性室性心动过速，可静脉推注维拉帕米；长QT综合征，尖端扭转型室性心动过速，先天性：阻滞剂。获得性：异丙肾上腺素或起搏。纠正病因：纠正电解质紊乱如低钾/低镁。停用致心律失常药物如奎尼丁，Sotalol等。 4心房颤动/心房扑动 （1）减慢心室率：西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用静脉地尔硫啅，缓慢静脉注射5-10mg，之后5-10mg/h静脉滴注。在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫啅。 （2）复律 1）药物：心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕酮1-2mg/kg，7-10分钟静脉推注也可一次顿服普罗帕酮450-600mg。 心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。 2）血流动力学不稳定时，同步直流电复律。房颤200-300J，心房扑动50-100J。 （3）预防血栓栓塞并发症 持续时间48小时的房颤可能发生血栓栓塞并发症，应使用华法令（可密定）抗凝，监测国际标准化比率（INR）,保持国际标准化比率（INR）2.0-3.0，目标值2.5。 （4）预激综合征合并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室 1）不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、阻滞剂等，可能恶化为心室颤动。 2）心室率200次/分，血流动力学不稳定，立即同步直流电除颤 3）心室率200次/分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因胺或普罗帕酮。 5心室颤动/心室扑动 （1）立即非同步直流电除颤复律，200-400J。 （2）查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾/低镁），心肌缺血，洋地黄中毒或抗心律失常药物的致心律失常作用。 6缓慢性心律失常 （1）无症状的窦性心动过缓，心率45次/分，无需治疗。 （2）导致晕厥或接近晕厥的病窦综合征，尤其慢-快综合征，先临时心室起搏，无病因可纠正，择期行永久埋藏式起搏器植入。 （3）房室传导阻滞 1)度和度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般无需急诊处理。 2）度莫氏型或完全性房室传导阻滞，应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如急性下壁心肌梗死，急性心肌炎，洋地黄中毒或抗心律失常等药物（阻滞剂，维拉帕米，地尔硫啅等，尤其他们合用时）所致，应纠正病因或诱因。这种病人大多不需埋藏式起搏器，而无病因与诱因可纠正者，应择期行埋藏式起搏器植入。 起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏。如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙肾上腺素。阿托品对大多数完全性房室传导阻滞或莫氏型阻滞无效，而异丙肾上腺素增加心肌耗氧，对缺血或衰竭心肌有害并可致室性快速心律失常。第七章 高血压急症 高血压患者的血压在短时间急剧升高且同时出现脑、心、肾等脏器功能损害属高血压急症，不予及时处置可能出现严重后果。高血压危象、高血压脑病和恶性高血压均属此范畴。 【诊断标准】 一高血压危象 1病史：既往有高血压病史，近期有重大精神创伤、强烈情绪波动、身心过分疲劳、适逢经期及处于寒冷环境下等诱因。 2临床表现：剧烈头痛、头晕或眩晕，视物模糊。胸闷、恶心、呕吐、腹痛。少尿或尿频。重者可有心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭、高血压脑病等表现。体征包括颜面苍白或潮红、手足发抖、多汗及靶器官损害的相应体征。眼底检查可见小动脉痉挛、出血、渗出、视盘水肿。 3实验室检查：尿中可见少量红细胞及蛋白质。血尿素氮、肌酐可升高。 二高血压脑病：见神经系统急症节。 三恶性高血压 1病史：可有缓进型高血压病史，而在短期内迅速加重。 2临床表现：血压显著升高，舒张压多在130-140mmHg或更高。脑血管意外、心力衰竭、肾功能衰竭在1-2年内即发生，常伴有视力模糊甚至失明。眼底镜检可见视网膜出血、渗出和视盘水肿。 3实验室检查：24小时尿蛋白可达3克。尿镜检可发现血尿、管型尿。血浆肾素升高。尿素氮、肌酐升高。 4其他检查：胸片可示主动脉迂曲延长，主动脉各部扩张，心影扩大，肺淤血等征象。心脏二维超声检查可见左室壁肥厚、心腔扩大和收缩、舒张活动减弱。心电图检查示左室肥厚劳损，P波增宽，有切凹，Ptf负值加大及室性期前收缩等心律失常表现。 其诊断要点是短期内血压显著升高，舒张压130mmHg且有严重脑、心、肾损害。 【治疗原则】 一高血压危象： 1降压治疗：在心电监测、血压监测、吸氧及卧床同时选用下述方案，在30分钟以上降平均压20-25。 （1）高血压伴脑卒中：当舒张压135mmHg时，应缓慢降压20，可静脉滴注拉贝洛尔5mg；或硝普钠,监测血压下应用。伴有出血性卒中时口服尼莫地平60mg,每4小时1次,或静脉注射尼卡地平2mg然后以4-12mg/h速度输注。 （2）高血压伴肺水肿时,滴注硝酸甘油5-20ug/min,或硝酸普纳0.3ug(kg.min)逐次递增,可加用利尿剂和吗啡。 （3）高血压伴心肌缺血时输以硝酸甘油5-20ug/min,可加用利尿剂和吗啡。 （4）高血压伴肾功能衰竭可输以硝酸钠5-20ug(kg.min)亦可用利尿剂或可乐宁0.2mg口服,继以0.1mg/h直至舒张压低于115mmHg或急诊透析。 （5）高血压脑病者首选硝普钠,从0.5ug(kg.min)开始,逐次递增,每5-15分钟一次,至最大量10ug(kg.min),降压不应太快。拉贝洛尔为二线药,但不宜用于气道高反应、心脏阻帯及可卡因中毒者。可从20mg开始,静脉注射,最大剂量为300mg。亦可以2mg/min静脉滴注,当取得满意效果时可停止。 2.其他治疗 可以安定10-20mg静脉注射或25%硝酸镁深部肌肉注射,同时速尿或20%甘露醇静脉输注以控制抽搐。 对血压持续不降者亦可采用冬眠疗法。 (三) 恶性高血压 参考内科疾病诊疗常规。第八章 呼吸系统急症第一节 自发性气胸 自发性气胸时脏层胸膜破裂,肺或支气管内的空气进入胸膜腔所致。 【诊断标准】 (一)症状 突然出现一侧胸痛、呼吸困难、干咳。 （二）体征 进入气体量少时无明显异常,量多时出现气管向健侧移位,患侧胸部饱满,呼吸运动减弱,叩诊过清音,呼吸音减弱或消失。 （三）胸部X线检查 可见气胸线,在气胸线以外的胸腔无肺纹理。 （四）胸腔内压力测定 根据胸腔内压测定,将气胸分为三型。 1闭合性气胸 抽气后,胸腔内压保持负值说明破口已经闭合。 2开放性气胸 抽气后,胸腔内压无变化,维持在0左右,说明破口呈开放状态,胸膜腔与支气管相通。 3张力性气胸 抽气后,胸腔内压暂时不降,片刻又变为正压,说明破口形成单向活瓣。 【治疗原则】(一) 一般处理 卧床休息,吸氧,氧流量3升/min,对症治疗如止咳,止痛。(二) 抽气 无慢性肺部病变史,肺萎缩20%应进行胸腔抽气治疗,抽气前测定压力,抽气至呼吸困难缓解或使呼吸时胸前压力在-2 - -4cH20时停止,留针3分钟,观察胸压内变化,以诊断气胸的不同类型,气体量多的患者每日或隔日抽气一次。(三) 胸腔内闭式引流术 适用与上述治疗肺仍未复张或张力性气胸患者。(四) 胸腔镜治疗 在直视下可确定病变部位,范围,并可行电灼凝固,激光治疗,手术切除或胸膜粘连。(五) 外科手术治疗第二节 咯 血喉部以下的呼吸道出血称为咯血.小量咯血300ml/24h.咯血量的多少与病变的严重性不完全一致。【诊断标准】1咯血通过症状即可诊断,但在诊断咯血前需排除上呼吸道出血,呕血。2咯血是很多疾病都可以起的一个共同表现,在抢救大咯血患者的同时进行必要的 ,可行的病因鉴别,待病情稳定后再进行病因的探讨。【治疗原则】(一) 一般处理 严格卧床休息,对症治疗如止咳.(二) 药物止血 1. 止血定 0.5g加入5%葡萄糖500ml液体静点,每日一次,可同时给予安络血,云南白药。2. 垂体后叶素 10U加入20-30ml葡萄糖液中缓慢静脉注射(10-20分钟),继续10-40U加入5%葡萄糖500ml维持静点.高血压,冠心病,妊娠禁用,老年慎用。3. 血管扩张剂 可试用酚妥拉明,硝酸甘油静点,氯丙嗪12.5mg肌注,4-6小时1次。4. 糖皮质激素 地塞米松30mg/d,分次静注,3-5天。5. 支气管动脉栓塞术 有效率68%-93.5%。6. 纤维支气管镜止血 发现出血部位后,局部给予凝血酶或去甲肾上腺素,在大咯血时一般不宜进行。7. 人工气腹 首次注气500-600ml,3-4天后在注入同量气体。8. 紧急外科手术 对内科治疗无效或有窒息危险的大咯血病人,在确定出血部位后可行外科手术。9. 注意防止咯血窒息:咯血窒息是咯血的主要死亡原因,需准备必要的抢救设备并及时发现窒息的前兆。第三节 慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指有气流阻塞的慢性支气管炎和肺气肿,主要特征是慢性气流阻塞,并进行性发展,部分有可逆性,可伴有气道高反应性.【诊断标准】COPD诊断是根据病史,体征,实验室检查综合进行. (一)临床表现1病史 慢性咳嗽,咳痰,气短,喘息,吸烟史,相关职业史.2体征 早期不明显,通常COPD胸部听诊可有呼气延长或呼气时干啰音.随疾病进展,出现胸廓膨隆,前后径增大,呼吸音减低,两肺野可有湿性啰音及（或）干性啰音.晚期患者,呼吸困难加重,口唇发绀.部分患者出现右心衰竭体征.（二）实验室检查及特殊检查1. 胸部X线检查 可表现为肺纹理增加,肺容量扩大,胸腔前后径增大,横膈位置降低,右下肺动脉增宽,右心增大.2. CT检查 特别是高分辨率CT,可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿,了解肺大泡的大小和数目3. 肺功能检查 肺功能检查对COPD的诊断以及估计其严重程度,疾病进展和预后有重要意义。FEV1占预计的百分比（FEV1）或FEV1/FVC是反映COPD气流阻塞的一项敏感指标(正常人FEV1/FVC70%).肺总量(TLC),功能残气容积(FRC)和残气容积(RV)增加,RV/TLC增大,一氧化碳弥散量(DLCO)减低,与肺气肿严重程度呈比例.动脉血气示低氧血症,可同时伴有高碳酸血症.4. 化验 当PaO2低于55mmHg时常发生血红蛋白,红细胞增多.COPD感染加重时痰可为脓性,痰涂片主要为嗜中性白细胞.（三）COPD分级 根据FEV1下降的程度,将COPD分为级、级、级，见表。 分 级 FEV1占预计值（） 级（轻） 70级（中） 5069 级（重） 50【治疗原则】(一) 确定COPD急性加重的原因引起急性加重原因引起急性加重原因多为气管支气管的病毒或细菌感染,其次为肺炎,肺梗塞,自发性气胸,不适当吸氧,不适当使用安眠药,利尿药,呼吸肌疲劳以及合并其他疾病(糖尿病,电解质絮乱,胃肠道出血,营养不良)等.针对不同的诱因进行相应的治疗(二) 未发生威胁生命情况时患者的处理 非侵入性治疗：1. 氧疗 通过鼻导管或面罩给氧,对于型呼吸衰竭的患者可给予较高浓度的氧(35%-45%),对于呼吸衰竭型的患者要严格控制吸入氧浓度(小于35%)。2. 支气管扩张 包括2受体激动剂,抗胆碱药物,茶碱 等.剂量应充分,可联合用药.沙丁胺醇或异丙托品水溶液雾化吸入可达到较大剂量,使用比较方便,具体方法: 沙丁胺醇0.5% 0.5ml,用生理盐水稀释至2-3ml(2500ug沙丁胺醇); 异丙托品0.025% 2ml(500ug)用生理盐水稀释成3ml.它们均以压缩空气或氧气(流量5-7L/min)驱动雾化吸入.可静脉滴注茶碱类药物(氨茶碱或羟丙茶碱)3. 糖皮质激素 经上述治疗仍雾明显好转时可短期给予激素.一般静脉给予琥珀酸氢化可的松200-400mg/d,或地塞米松5-10mg/d.4. 其他 积极应用敏感抗菌药物,根据病情静脉滴注或口服.注意液体及电解质平衡和补充营养.治疗合并存在的慢性肺原性心脏病心力衰竭或其他合并症.(三) 威胁生命情况时患者的处理 当患者发生意识模糊,昏迷,呼吸心跳停止,呼吸空气时PaO250mmHg, PaO270mmHg,ph7.3等情况时应给予加强护理治疗,有条件者进入ICU治疗.主要治疗措施包括:氧疗,支气管扩张剂,抗生素,（初期，根据经验静脉给予比较广谱的抗菌药物，随后，参考气道分泌物培养及药敏结果调整用药）、注意水电解质平衡,适当的营养支持及经鼻面罩间断正压通气.如病情重,CO2潴留明显,应给予气管内插管并行正压机械通气. 对于COPD合并慢性肺源性心脏病伴明显心力衰竭者,应给予适当的抗心力衰竭治疗.在心力衰竭治疗中,多数患者可不必给予洋地黄等强心药,确需使用者,剂量应用通常用量的 1/2-2/3,同时需要注意洋地黄过量反应.其次,利尿剂使用要适量,要防止可能引起的低钾血症,低氯血症和低钠血症,特别注意可能引起的代谢性碱中毒.第九章 消化系统急症第一节 上消化道出血 上消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,如食管,胃,十二指肠,上段空肠以及胰管和胆道的出血,可因炎症,机械,血管,肿瘤等因素引起,也可为临近器官的病变和全身性疾病累及胃肠道所致.【诊断标准】(一) 临床表现,病史和试验室检查1. 呕血和黑便(1) 出血部位和原因的鉴别 如咳血和呕血,上,下消化道出血等.(2) 出血量的估计.(3) 出血持续或停止的判断 血压和脉搏; 精神,意识,体力和食欲; 肠鸣音; 血浆BUN; 胃管抽取物隐血检查.2. 查血常规及血小板,便潜血,肝功能,表面抗原等检查,疑肝病者作B超检查.3. 常见原因 溃疡病,肝硬化,急性胃粘膜病变,胃癌等疾病典型病史和体征,出血患者服药史,创伤及手术史等.(二) 紧急内镜检查 为首选诊治方法,可在出血后12-24内进行,可确定出血部位和原因.(三) 选择腹腔动脉造影 内镜检查阴性者可用.(四) 放射性核素扫描检查 静脉注射99mmTc,放射性核素显像.(五) 消化X线钡餐检查 宜在出血停止三天谨慎进行,对个别出血疾病的病因有一定意义.【治疗原则】(一) 一般治疗 卧床休息,禁食,禁水,氧气吸入,保持呼吸道畅通,加强护理,观察呕血,黑便,神志,血压,脉搏,呼吸,肢体温度,尿量等情况(二) 建立静脉通路,补足血容量,Hb7.0/dl.收缩压50岁伴动脉硬化者.4. 反复大量出血,内镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者,或溃疡恶变可能者. 如为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血,经内科积极治疗出血不止,应考虑外科手术.肝功能尚好,无明显黄疸.血清胆红素正常或略高,血清白蛋白正常或略低,凝血酶原时间正常或接近正常,无腹水条件下,则考虑急诊手术.第二节 急性腹痛 急性腹痛指突然发作得腹部疼痛.特点为发病急,变化快,病情重,其中涉及外科范围者称为急腹症.【诊断标准】 (一)临床表现 1.症状 了解腹痛的诱因,疼痛的部位,性质与程度,放射部位及伴随症状,注意个人史及婚育史. 2.体征 注意全身疾病,全面检查.重视腹部压痛及特征性压痛点.反跳痛的部位及腹部触诊情况.腹水征,气腹征及肠鸣情况.直肠指诊(二)辅助检查1.血、尿常规检查2.血、尿淀粉酶检查3.其他实验室检查 必要时选择检查血电解质,血糖、肾功能,尿粪卟啉.4.影像学检查 有胸腔疾患,腹腔内脏器穿孔,腹腔积液特征时选择检查胸部X线平片,腹部X线平片,B超.5.腹腔穿刺及穿刺液检查.6.心电图描记 中年以上患者应行心电图描记以发现急性心肌梗死.7妊娠试验 孕期妇女疑有异位妊娠破裂者选做.(三) 会诊指征 有下列指征请相应科室会诊：1. 腹痛局限,压痛点固定伴有腹膜刺激征2. 外伤后腹痛者.3. 有脏器穿孔,梗阻,扭转征象.4. 妇女月经失常伴有非经期阴道出血且下腹痛5. 诊断不明,内科处理后病情无好转.【治疗原则】(一) 一般处理 急性腹痛病因复杂,病情进展快,在积极检查并仔细观察病情变化的同时要积极采取相应的治疗措施1. 卧床休息,纠正休克,酸碱失衡,电解质紊乱,有感染指征用抗生素治疗.2. 疑有急腹症时予禁食,胃肠减压,尽快请相应科室诊治.3. 镇痛,止痛 可适当使用镇静药物,但病因未明者慎用吗啡,哌替啶（又称度冷丁）,类药物以免掩盖病情,延误诊断及治疗机会(二)治疗原发病 见相应章节.第三节 消化性溃疡急性穿孔【诊断标准】(一) 病史 约90%患者有溃疡病病史,穿孔前有腹痛和出血等前驱症状.(二) 急性腹痛 于心窝部突然发作,如被刀割样烈痛.逐渐波及全腹,可因剧痛而陷于休克状态。(三) 体征1. 腹式呼吸浅或消失2. 腹壁肌肉强直,触痛和反跳很明显,开始限局于上腹部,以后可蔓延全腹.3. 肝浊音缩小或消失.4. 肠鸣音减弱或消失,可查出腹腔内移动性浊音(四) X线检查 70%-90%患者有膈下游离气体,必要时可重复检查.(五) 腹腔穿刺 右下腹可抽出消化液.【治疗原则】(一) 手术治疗 急性穿孔病人应以手术治疗为主.手术方法有穿孔的单纯缝合术和胃大部分切除,依具体病人和病情而定.(二) 支持疗法 无论采取手术或保守疗法,都必须禁食,胃肠减压,纠正酸碱紊乱和注射抗生素。第四节 急性胆囊炎和胆石症【诊断标准】(一) 临床表现1. 上腹部或右上腹部疼痛,常在脂肪餐或饱餐之后发生.疼痛呈持续性,阵发性加剧,疼痛可向右肩胛下放射.2. 伴有发热,寒战,也可伴有恶心,呕吐,腹胀.3. 右上腹压痛或肌紧张,有时可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性.