肺动脉栓塞的诊断PPT课件.ppt

2015版肺动脉栓塞指南解读Pulmonaryembolismguildline 黄石市爱康医院呼吸内科满宁 1 病史 患者 女性 78岁主诉因咳嗽胸闷喘促2月入院 现病史 2月前因受凉后出现咳嗽 咳少许白色粘痰 伴胸闷喘气不适 活动后可加重 有纳差乏力症状 无发热 咳脓痰及胸痛 无腹胀及恶心呕吐症状 在金山店铁矿医院住院治疗 头孢他啶 左氧 6天 咳嗽症状减轻 胸闷喘促症状进行性加重 2 既往史 既往从未住院 否认高血压 冠心病史 一周前在金山店医院疑诊2型糖尿病 否认药物 食物过敏史 生育史 月经史 家族史无特殊异常 3 体格检查 T 36 7 C R 23次 分 P 110次 分 BP100 50mmHg 体胖 神清 全身浅表淋巴结未触及肿大 推入病房 颈软 口唇无紫绀 右侧胸廓饱满 颈静脉充盈 双肺呼吸音低 右肺第8肋以下叩诊浊音 两肺未闻及明显干湿性罗音 HR110次 分 律齐 无杂音 腹软 肝脾肋下未触及 腹水征阴性 双下肢重度浮肿 4 入院前辅助检查 2016 7 5金山店铁矿胸片示右上肺膨胀不全 两下肺散在感染 双侧胸腔积液 2016 7 14血常规 WBC9 86x10 6 L LYM 17 1 Neu 74 6 心电图示窦性心动过速 房室传导I 肢体导联低电压 5 入院后辅助检查 一 血常规 白细胞10 80 10 9 L 红细胞5 75 10 12 L 中性粒细胞百分比76 5 中性粒细胞绝对值8 26 10 9 L 血沉3mm h 糖化血红蛋白11 2 肝功能 总蛋白55 7g L 白蛋白29 3g L 谷丙转氨酶54 6U L 空腹血糖 8 70mmol L 三餐后2小时血糖正常 血脂 总胆固醇3 10mmol L 甘油三酯1 06mmol L 高密度脂蛋白1 13mmol L结核抗体 血气分析示PH7 500 氧分压118 0mmHg 二氧化碳分压38 0mmHg 实际碳酸氢盐29 6mmol L 标准碳酸氢盐29 7mmol L 碱剩余6 4 总二氧化碳30 8mmol L 氧饱和度99 00 6 入院后辅助检查 二 7 入院后辅助检查 三 胸水常规 8 入院后辅助检查 四 9 7 15CTA 10 7 15CTA 11 治疗与病情变化 入院后考虑右肺动脉栓塞 中危 诊断明确 给予持续低流量吸氧 33 低分子肝素钠5000iu 患者体重65kg q12h抗凝治疗 莫西沙星 头孢他啶抗感染 胸腔穿刺抽水 利尿治疗 患者胸闷气促症状改善不明显 第3天患者出现右上胸痛明显 脉搏112次 分 血压120 60mmhg 呼吸26次 分 SPO2波动在88 95 床边心电图提示窦性心动过速 T波低平 查D 2聚体554 48ng ml 仍考虑肺栓塞所致 给予重叠华法林联合抗凝应用 调整INR后改华法林为利伐沙班 治疗后患者胸闷气促症状明显改善 生命征平稳 患者好转出院 目前密切随访中 12 基本概念 肺栓塞 Pulmonaryembolism PE 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等 肺血栓栓塞症 PulmonaryThrombo embolism PTE 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 占PE的绝大多数PTE为PE的最常见类型 占PE中的绝大多数 通常所称PE即指PTE 13 基本概念 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死 肺栓塞后发生肺梗死者不到7 肺栓塞肺组织不易发生坏死 其原因是肺组织有四重血液供应 肺动脉 支气管动脉 肺循环和支气管血管之间交通 肺泡氧弥散 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞 中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死 既往有心肺疾病者易发生肺梗死 14 VTE的易患因素 15 肺栓塞的病理生理 急性PE导致肺动脉管腔阻塞 血流减少或中断 引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍 轻者几无任何症状 重者因肺血管阻力突然增加 肺动脉压升高 压力超负荷导致右心室衰竭 是PE死亡的主要原因 血流动力学改变 PE可导致肺循环阻力增加 肺动脉压升高 肺血管床面积减少25 30 时肺动脉平均压轻度升高 肺血管床面积减少30 40 时肺动脉平均压可达30mmHg以上 右室平均压可升高 肺血管床面积减少40 50 时肺动脉平均压可达40mmHg 右室充盈压升高 心指数下降 肺血管床面积减少50 70 可出现持续性肺动脉高压 肺血管床面积减少 85 可导致猝死 PE时血栓素A2等物质释放 可诱发血管收缩 解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加 动脉顺应性下降 16 肺栓塞病理生理 呼吸生理 生理死腔增大 通气受限 表面活性物质减少 通气 血流比值失调 严重低氧血症 肺泡 17 肺栓塞病理生理 血流动力学 肺血管床减少 血管阻力增加 肺动脉高压 急性右心衰 心输出量下降 心率加快血压下降 18 肺栓塞病理生理 神经体液介质 生物活性物质释放 TXA2 5 HT 组胺 内皮素 1 FDP等 神经受体血管 气道受体 刺激 呼吸困难加重心率加快等 肺动脉高压加重血管通透性增加 19 临床表现 1 不明原因的呼吸困难 2 胸痛3 晕厥4 烦躁不安 惊恐 濒死感5 咯血6 咳嗽 心悸 典型的有 呼吸困难 咯血 胸痛 肺栓塞的三联征猝死 可在数秒至数分钟内出现意识丧失 心跳 呼吸停止 20 临床表现 体征 呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热 21 肺栓塞临床表现红色是08年数据 黑色是14年数据 PollackCV SchreiberD GoldhaberSZ etalAmCollCardiol 2015 57 700 706 22 急诊PE患者临床表现a PollackCV SchreiberD GoldhaberSZ etalAmCollCardiol 2011 57 700 706 23 临床表现 体征 1 心动过速2 血压变化 重者血压下降 休克3 颈静脉充盈怒张或异常搏动4 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音 24 DVT临床表现 1 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛2 浅静脉扩张3 皮肤色素沉着4 行走后患肢易疲劳或肿胀加重5 DVT也可完全无症状 体征 25 辅助检查 常规筛选检查 动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D 二聚体 D dimer 26 动脉血气分析 低氧血症P A a O2 肺泡 动脉氧分压差 增大正常值 5 15mmHg低碳酸血症PH升高 也可完全正常 27 血浆D 二聚体 敏感性高 92 100 低于500ug ml 可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低 老年 孕妇 外周血管疾病 肿瘤和感染性疾病 需注意的是 指南指出 对D 二聚体在年龄 50岁的人群中 需进行年龄矫正 即测定值 加上年龄 10 28 心电图 S Q T 征 II III AVF及V1 4T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 29 ECG示SIQIIITIII I导II导III导 30 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 31 QRS波群时限 0 12s V1或V2导联QRS呈rsR 型或M型 此为最具特征性的改变 V5 V6导联S波增宽而有切迹 其时限 0 04s 32 超声检查 心脏超声直接征象有 右心血栓 间接征象有 右室扩张 右肺动脉内径增加 肺动脉压增高外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号 DVT的直接征象 下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢 淤滞及云絮状回声 间接征象 33 胸部X线平片 肺血管纹理变细 稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 Hampton s隆起 患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 34 35 特殊影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气 灌注扫描 V Q显像 螺旋 电子束CT肺动脉造影 CTPA 磁共振成像 MRI 肺动脉造影 PAA 36 CT肺动脉造影 CTPA 螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段 CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓 CTPA直接征象为 肺动脉充盈缺损 中心型 偏心型 附壁型或漂浮型 直接征象阳性可确诊PTE间接征象有 1 胸膜增厚及胸腔积液 2 肺内基底贴近胸膜的多发楔形 三角形 线形和棘状小病灶 3 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区 4 肺内实变影 5 马赛克 征 37 左肺动脉的血栓向舌叶延伸 38 诊断方案 诊断标准 满足以下四项标准之一者即可确诊肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性 肺核素通气灌注显像高度可疑 肺核素通气灌注显像中度可疑 脉彩色Doppler检查发现下肢DVT 临床表现高度可疑 彩色Doppler检查发现下肢DVT 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的 金标准 39 鉴别诊断 肺炎 胸膜炎 肺部肿瘤 冠心病 冠状动脉供血不足 心内膜下心肌梗死 源于冠心病心律失常的晕厥或猝死 主动脉夹层 急腹症等 40 PE的影像学检查 下肢深静脉检查 PE和DVT为VTE的不同临床表现形式 90 PE患者栓子来源于下肢DVT 70 PE患者合并DVT 由于PE和DVT关系密切 且下肢静脉超声操作简便易行 因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值 对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成 除常规下肢静脉超声外 对可疑患者推荐行CUS检查 即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象 CUS诊断近端血栓的敏感性为90 特异性为95 41 PE的诊断 肺栓塞临床预测评分PE的症状 临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性 但综合临床判断和预测评分两方面可帮助我们区分PE的疑似患者 并在行特殊检查前初步评估PE的可能性 这样可以提高PE的确诊率 42 43 44 PE的诊断 2 初始危险分层对急性PE的严重程度进行初始危险分层 图1 以评估PE的早期死亡风险 包括住院死亡率或30天死亡率 初始危险分层主要根据患者当前的临床状态 只要存在休克或者持续低血压即为高危PE 休克或者持续低血压是指收缩压 90mmHg 或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上 排除新发心律失常 血容量下降 脓毒血症 如无则为非高危PE 此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义 由此决定下一步诊疗策略 45 临床分期和初始危险分层 疑诊急性PE 休克或低血压 是 否 高危 非高危 排除新发心律失常 血容量下降 脓毒血症后 收缩压 90mmHg 或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上 46 肺栓塞严重指数 PESI 及其简化版本sPESI 47 48 急性PE患者早期死亡风险分层 49 急性PE的治疗策略 50 确诊肺栓塞 休克或低血压 指南推荐的高危患者诊断流程 指南推荐的非高危患者诊断流程 确诊肺栓塞 临床怀疑肺栓塞 临床风险评估 PESI或sPESI PESI分级 或sPESI 1 中危患者 PESI分级 或sPESI 0 右心室功能 超声或CT 生物标志物 中高危患者 中低危患者 低危患者 高危患者 再灌注治疗 抗凝 监测 考虑补救性再灌注治疗 抗凝 住院治疗 考虑早期出院 门诊监护 抗凝 进一步危险分层 两者均阳性 两者之一阳性或均阴性 有 无 51 不伴低血压和休克的疑似PE病例 评估PE的可能性 临床判断或预测评分 临床低 中度可能或PE不可能 临床高度可能 PE可能 D二聚体 CT肺动脉造影 阴性 治疗 阴性排除 阳性确诊 不治疗或进一步检查 治疗 阳性确诊 阴性排除 CT肺动脉造影 不治疗 阳性 52 伴低血压和休克的疑似PE病例 是否可立刻行CT肺动脉造影 不能 能 超声心动图 CT肺动脉造影 右室超负荷表现 可行CT肺动脉造影或患者稳定 阳性 阴性 PE特异性治疗初始再灌注治疗 寻找其他引起血液动力学不稳定的原因 没有其他检查手段或患者不稳定 否 有 寻找其他引起血液动力学不稳定的原因 53 结语 本指南根据国内外最新循证医学证据 结合我国实际情况 诊断上制定了急性PE简便易行的 三步走 策略 强调早期危险分层 逐级选择检查手段以明确诊断 治疗上强调了高危PE患者积极早期再灌注 注 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2015 54 一般治疗 一般处理 监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧呼吸支持无创 有创保守 勿做气管切开 血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙间羟胺 55 溶栓治疗 适应证 大面积PTE 高危患者次大面积PTE 中危患者 无禁忌证可以考虑溶栓 但是否成为溶栓的适应症仍需待定 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 56 溶栓治疗 绝对禁忌证 活动性内出血 近期 2个月内 自发性颅内出血 对于危及生命的PTE 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 57 溶栓治疗 相对禁忌证 1 2周内的大手术 分娩 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 3个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 58 溶栓治疗 相对禁忌证 2 难于控制的重度高血压创伤性心肺复苏 血小板计数低于100 10 9 L 抗凝过程中 心包炎或心包积液 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等高龄 59 溶栓治疗 并发症 主要并发症是出血 发生率约为5 最严重的是颅内出血 发生率约为1 2 其它副作用有 发热 过敏反应 低血压 呕吐等 60 溶栓治疗 时机选择 溶栓的时间窗一般定为2小时 非紧急有症状患者14天以内有效溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 61 推荐溶栓方案 尿激酶12hr溶栓方案 负荷量4400IU kg 静注10min 随后以2200IU kg h持续静滴12h2hr溶栓方案 20000IU kg量持续静滴2hrt PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 50mg持续静脉滴注2h 增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率 62 63 抗凝治疗 基本治疗抗凝药物 普通肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 华法林 口服 抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗LMWH与UFH 效果相当 同样安全 用前应测定基础APTT PT及血常规口服抗凝药 只有在PTE确诊后方可使用 64 抗凝治疗 肝素推荐用法 静脉 3000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 皮下 3000 5000IU 继250IU kg 12h 目标 APTT达到正常值1 5 2 5倍 使用肝素的时机 疑诊PTE时 即开始使用UK或SK治疗结束后 APTT达正常上限的2倍时加用rtPA 重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓结束后可使用 65 66 肝素使用疗程 普通肝素使用 注意血小板 PLT 30 以上或PLT 100X109 L停止使用低分子量肝素钠 一般按体重给药是有效的 不需检测APTT和调整剂量使用疗程 肝素一般与华法林重叠使用至少5天 当INR 2 3s 或者PT延长至正常值的1 5 2 5倍时 持续至少24小时方可停用肝素 67 抗凝治疗 华法林 使用方法 低分子肝素开始应用后的第1 3天加用 肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg d 依INR调节 与肝素 低分子肝素重叠至少4 5d INR连续二天达2 5后停用 或PT延长至正常值的1 5 2 5倍停用 监测方法 PT INR持续应用时间 视致栓原因 3 6个月 或终生 68 如何定期监测凝血功能 服用初期 要3 5天查一次INR 达到治疗浓度后 近一个月 每周查一次INR 平稳以后至少每个月查一次INR 69 治疗时限 70 特殊类型肺栓塞 71 72 手术和介入治疗 肺动脉血栓切除术 适应证及标准 手术死亡率高介入治疗 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 是否积极推荐 尚有争议 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 指征待作进一步评价 不推荐 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例 73 肺栓塞的预防 积极医治脚部感染防治下肢静脉曲张等危险因素 74 利伐沙班 为直接X