急心肌梗死护理 - 副本PPT课件.ppt

急性心肌梗死护理新进展 1 急性心肌梗死护理新进展 概述临床表现诊断及治疗原则护理措施心肌再灌注治疗的护理 2 一 概述 一 定义急性心肌梗死是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞 供血持续减少或终止 所产生的心肌严重缺血和坏死 3 一 概述 二 病因及发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足 而侧支循环未充分建立 在此基础上 一旦血供急剧减少或中断 使心肌严重而持久地急性缺血达20 30分钟以上 即可发生AMI 大量的研究已证明 绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破 继而出血和管腔内血栓形成 而使管腔闭塞 少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛 也可使冠状动脉完全闭塞 4 营养心的动脉 5 6 7 8 一 概述 三 好发年龄在中老年多发 男性多于女性 亦可见于青年人 AMI起病急 发病凶险 死亡率高 预后差 是冠心病极危重的表现类型 9 一 概述 四 诱发因素 1 工作过累 重体力劳动 2 精神紧张 情绪激动时 3 饱餐 大量饮酒 进食大量脂肪物质 4 便秘 尤其是在老年人中 因排便用力屏气而导致心肌梗死 5 寒冷刺激 特别是迎冷风疾走 6 大出血 大手术 休克 严重心律失常 10 二 临床表现 一 典型的临床表现 持续性心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨样剧烈疼痛 持续超过 分钟 口含硝酸甘油不能缓解 伴有出汗 面色苍白和恶心呕吐 疼痛可放射至左上肢尺侧 也可向两肩 两上肢 颈部 下颌或两肩胛区放射 11 二 临床表现 二 不典型的临床表现 可表现为胃部 背部 左上肢酸胀和不适 特别是某些老年或糖尿病患者发生AMI时可无胸痛 仅有周身不适 疲乏等非特异性症状和恶心 呕吐 出汗 面色苍白等体征 某些老年AMI患者可以急性左心衰竭 高度房室传导阻滞 反复晕厥 甚至心源性休克为首发表现 12 二 临床表现 三 心电图特征性改变1 深而宽的Q波 病理性Q波 在面向心肌坏死区的导联上出现 2 ST段抬高呈弓背向上型 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现 3 T波倒置 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现 4 心内膜下心肌梗死无病理性Q波 有普遍性ST段下移 但aVR导联ST段抬高 13 二 临床表现 四 血清心肌坏死标记物与心肌酶增高 1 肌红蛋白 是心肌梗死早期诊断的良好指标 2h内升高 12小时达高峰 24 48小时恢复正常 2 肌钙蛋白 是更具有心脏特异性的标记物 特异性强 是目前诊断AMI的生化 金指标 发病3 4小时即可升高 11 24小时达高峰 7 10天恢复正常 3 肌酸激酶的同工酶 CK MB 诊断的特异性较高 在起病后4小时内增高 16 24小时达高峰 3 4日恢复正常 其增高的程度能较准确地反映梗死的范围 高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功 4 肌酸磷酸激酶 CK或CPK 5 天门冬酸氨基转移酶 AST 6 乳酸脱氢酶 LDH 14 二 临床表现 对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价 肌红蛋白出现最早 敏感性强 特异性差 肌钙蛋白随后出现 特异性强持续时间长 CK MB敏感性弱于肌钙蛋白 对早期诊断有重要价值 肌酸激酶同工酶 CK MB 及肌钙蛋白 T或I 升高是诊断急性心肌梗死的重要指标 采用心肌钙蛋白I 肌红蛋白 肌酸激酶同工酶 CK MB 的快速诊断试剂 可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断 被越来越多的应用 15 三 诊断及治疗原则 依据典型的临床表现 特征性的心电图改变及血清酶检查 三项中具备二项即可诊断 治疗原则为减少心肌耗氧量 限制梗死范围及防治并发症 16 四 护理措施 一 一般护理急性心肌梗死患者应入住CCU病房 按危重病期护理 绝对卧床 加强防护 减少探视 立即建立静脉通道 并保持通畅 及时给药 17 四 护理措施 二 加强监测AMI早期易发生心律失常和血压的波动 应尽早开始心电图和血压的监测 同时注意观察神志 呼吸 出入量 出汗和末梢循环情况 一般监测时间为三天 有严重心律失常 左心衰或心源性休克者 根据病情延长监测时间 主要包括三方面监测 18 四 护理措施 二 加强监测1 生命体征监测 神志 血压 体温 脉搏与呼吸 2 心电图监测 1 严密心电监测须持续1 3天 2 常规完成12导心电图 并定好标记 3 血流动力学监测 肺动脉收缩压 肺动脉舒张压 肺动脉平均压 及毛细血管楔压 可判断病情 指导治疗 预测预后 诊断并发症和为右室梗塞提供重要的诊断依据 19 四 护理措施 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位 如V1 V3反映前间壁 V3 V5前壁 V5 V6侧壁 aVF反映下壁 监测中发现下列异常情况应及时报告医生 室性早搏 5次 分 室性早搏R on T现象 多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏 度或 度房室传导阻滞 快速心房颤动 以上几种情况都为危险性的心律失常 有可能发展为室颤或心跳骤停 必须尽早消除 20 四 护理措施 三 吸氧吸氧越早越好 方法有鼻导管吸氧法 面罩吸氧法 通常在发病早期用鼻导管给氧24 48小时 流量3 5L min 严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗 根据动脉PaO2变化调节流量 对于伴有COPD患者 应给予持续低流量低浓度吸氧 用氧过程中注意用氧安全 21 四 护理措施 四 缓解疼痛一般先给予硝酸甘油含服 随即静脉滴注硝酸甘油或单硝酸 疼痛不能缓解者可给予镇痛剂 吗啡为首选止痛药物 吗啡用量为5 10mg 皮下注射 哌替定止痛效果较吗啡弱 剂量50mg 100mg 肌肉注射 伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡 22 四 护理措施 在使用止痛药物过程中 要注意密切观察 1 观察患者胸痛的性质 程度 部位 发作频率 持续时间及对止痛药的反应情况 2 注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生 23 四 护理措施 五 活动量安排1 第1周 一般应严格绝对卧床休息 可做肢体的被动活动 以减少静脉血液淤滞及血栓形成 2 第2周 应逐渐增加体力活动 可被动或主动地在床上坐起 并逐渐增加床边起坐时间 次数和活动量 3 第3周 可在床边 室内活动和进行自身护理 4 第4周 可离开病室到走廊 厕所等处 作近距离的活动 24 四 护理措施 五 活动量安排5 1个月后可出院休养 6 病后第7 8周 可行康复训练 允许病人做一般家务劳动及完全自我护理 7 再过2 3个月可恢复工作 25 四 护理措施 注 如心肌梗死面积较大又有并发症 则应根据具体情况 适当延长卧床休息时间 如活动后反复出现心绞痛 心动过速或心电图有明显缺血性改变等 亦应延长卧床时间 减少活动量 以保证心肌梗死部位能充分愈合 26 四 护理措施 六 饮食1 发病初期 应少食多餐 以流质为主 并避免过冷或过热的膳食 随着病情好转 可适当增加半流食 并逐步增加热量 允许进食适量的瘦肉 鱼类 水果等 2 避免刺激性食物 不饮浓茶 咖啡 戒烟酒 避免进食大量脂肪 3 一般建议低盐饮食 但急性期若小便中钠丧失过多 则不必过分限制钠盐 27 四 护理措施 七 排便1 在床上排便者 应用屏风遮蔽 防止干扰 2 改善病人的营养状况 常吃些蔬菜 水果及易消化 高纤维素饮食 保持大便通畅 3 尽量少用杜冷丁 吗啡药物 4 劝告病人不要用力排便 5 遵医嘱常规使用缓泻药物 如麻仁丸 果导片等 28 四 护理措施 八 药物护理1 硝酸酯类治疗 应密切监测血压 以防止血压骤降 发生低血压休克 影响重要脏器的血供 2 抗血小板 抗凝治疗 应注意观察出血倾向 3 受体阻滞剂治疗 应小剂量开始 逐渐增加剂量 忌突然停药 以防心衰加重 定期复查心电图 出现传导阻滞或心率 60次 min时停用 合并有慢性喘息性支气管炎 重度肺气肿 重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药 4 镇静剂 可用小剂量镇静类制剂以消除患者精神紧张 忧虑和恐惧等 应用吗啡应减量 3 5mg 次 皮下注射 避免呼吸抑制 5 利尿剂 应密切注意电解质 血钾 的变化 29 四 护理措施 九 心理护理 心理社会因素在AMI的发病中起重要作用 恐惧焦虑的心理 入院第1 2天的患者多见 特别是ccu的患者 急性发作时的濒死感 各种监护仪器在使用中发出的连续响声 固定在身上的各种管道 且被要求绝对卧床 加剧了恐惧和紧张 在此期间 心理护理的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑感 首先护士的工作要做到有条不紊 忙而不乱 以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪 其次要在患者接受的情况下 主动介绍监护环境 再次要安慰患者 解释病情 使患者情绪安定 忧虑抑郁的心理 主要发生在住院3 5d的患者 可持续数周 主要担心患病后对生活工作的影响 护理的重点应放在与患者交谈方面 针对不同原因 争取家属及单位的配合 同时提供有关AMI的医学知识及心理卫生 心理治疗知识 根据病情指导听音乐 读报等 以分散注意力 30 四 护理措施 九 心理护理 悲观失望的心理 年龄较大且缺乏家人照顾 需绝对卧床生活不能自理 自觉负累家人的患者 此期工作重点是要得到患者的信任 认真细致做好生活护理 耐心倾听患者的诉说 理解同情患者 同时 做好家属的工作 做好陪护 依赖无力的患者 以恢复期患者多见 由于住院时间较长 对疾病一知半解 在医院的氛围中 认为活动易危及生命 有的患者由于家属的过份保护 依赖性变得更强而自觉衰弱无力且感情脆弱 护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼 向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义 5 不以为然的患者 此类患者属于较为自信的人 对疾病有一定了解 能积极配合治疗 但由于过份自信 常对疾病的危险性认识不足或虽有认识却不以为然 对此类患者 工作重点是进行健康教育 指导工作及活动均需量力而行 31 五 心肌再灌注治疗及护理 急性心肌梗死是由于冠状动脉突然堵塞所致 造成冠状动脉突然堵塞的主要原因是冠状动脉内血栓形成 如果不及时开通堵塞的冠状动脉 很多心肌细胞就会坏死 由于心肌细胞坏死后不能再生 加上心肌细胞坏死会导致心脏电活动的不稳定性 容易造成猝死 所以 必须尽一切可能 及早使堵塞的冠状动脉开通 目前使闭塞的冠状动脉恢复血流的方法主要有溶栓治疗和介入治疗 32 一 急性心梗溶栓治疗的护理 急性心肌梗死一旦确诊 在发病6h内者需立即进行溶栓治疗 而目前多采用尿激酶进行溶栓 其特点是直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统 降解纤维蛋白凝块 从而发挥溶栓作用 对新形成的血栓起效快 效果好 但由于增加纤溶酶活性 溶栓后常伴随出血 血管再通后房性或室性心律失常等危险以及患者可能出现再次梗死等并发症 因此 溶栓治疗时需做好准备及溶栓后的严密监护 33 一 急性心梗溶栓治疗的护理 1 溶栓前准备入住CCU病房 绝对卧床休息 给予氧气吸入 监测生命体征 床旁全导联心电图检查 抽血查血常规 肾功 心肌酶谱 心肌钙蛋白 血凝 建立两条静脉通道 准备好除颤器吸痰器 临时起搏器 心电图机及多巴胺 阿托品 肾上腺素等急救药品 配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性 疗效及可能出现的并发症 34 一 急性心梗溶栓治疗的护理 2 溶栓方法尿激酶100万 150万IU加入生理盐水100ml静脉滴注 30min内滴完 现配现用 辅助用药 口服抗凝剂 肠溶阿司匹林片 波立维 溶栓后配合低分子肝素钙皮下注射每12h1次维持疗效 疗程5 7天 35 一 急性心梗溶栓治疗的护理 3 溶栓期间进行心电图监护以溶栓前记录心电图为基础值 溶栓后第5min 15min 30min 1h 2h 4h 8h分别行全导联心电图检查 次日检查全导心电图至少4次 第3天3次 以后每日1次 并详细记录心电图的确切日期 时间 ST段抬高值 特别注意观察ST T演变过程 以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常 36 一 急性心梗溶栓治疗的护理 4 溶栓成功的间接指征 胸痛于2h内基本消失 心电图抬高的ST段于2h内回降 50 血清CK MB峰值前移 14h内 2h内出现再灌注心律失常 37 一 急性心梗溶栓治疗的护理 5 溶栓后护理1 评估胸痛改善程度 详细倾听患者主诉 每15min记录一次胸痛部位 性质 程度 持续时间以及有无伴随症状等 随时和医生联系 2 严密观察生命体征 监测血压 心率 脉搏 尿量 皮肤色泽及末梢循环 如有异常及时采取抢救措施 3 注意实验室检查结果 监测心肌酶谱 心肌钙蛋白 凝血时间 电解质变化 4 严密观察并发症的出现 出血 再灌注心律失常 低血压 溶栓后再梗死 38 一 急性心梗溶栓治疗的护理 4 严密观察并发症的出现出血 是溶栓治疗最常见的并发症 尤其是老年 高血压 糖尿病者更易出现 轻者为局部皮肤黏膜出血 重者可全身出血 甚至脑出血而危及生命 应严密观察意识 瞳孔及全身皮肤黏膜变化 有无散在的瘀斑 出血点 血尿 黑便 血性痰 以及注射或穿刺局部有无血肿 尽量避免进行动脉穿刺及肌肉注射 严格床头和书面交接 加强巡视 对危及生命的严重出血 应做好输血的准备 39 一 急性心梗溶栓治疗的护理 4 严密观察并发症的出现再灌注心律失常 溶栓后再灌注心律失常的发生既是溶栓成功的指标又是较严重的并发症之一 如抢救不及时可导致猝死 必须进行严密心电监护 及时发现 及早进行治疗 主要以室性早搏 短阵室性心动过速 房室传导阻滞为多见 一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压 发生室颤时行电除颤 40 一 急性心梗溶栓治疗的护理 4 严密观察并发症的出现低血压 低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降 心输出量减少所致 也可能与血容量不足 再灌注性损伤 血管扩张药及合并出血有关 故需严密监测血压的变化 在溶栓的30min内 每5 10min测一次血压 溶栓后3h内 15min测一次 之后1h测1次 血压平稳后根据病情 可延长测量间隔时间 41 一 急性心梗溶栓治疗的护理 4 严密观察并发症的出现溶栓后再梗死 患者溶栓后病情无缓解 持续胸痛 烦躁等 或缓解后又出现上述症状 提示梗死面积扩大或未通 应密切观察心电图及生命体征 尽快行急诊经皮冠状动脉介入术 42 二 急性心梗介入治疗的护理 随着介入技术的发展 急诊经皮冠状动脉介入治疗 PCI 可使相关血管再闭塞以及复发缺血 再梗死等重大临床事件均显著减少 冠状动脉介入治疗整个过程分两个部分 第一部分是冠状动脉造影 第二部分是介入治疗 43 二 急性心梗介入治疗的护理 冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法 是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法 医学界号称其为 金标准 造影显示心血管病变的部位以后 再进行治疗 介入治疗就是冠状动脉腔内成形术及冠状动脉内支架置入术 是将一个微小的网状合金管装在带有压缩球囊的导管上 导管进入病变血管后 将球囊扩张撑开支架 使其紧贴血管壁 接着回缩球囊 撤回导管 支架就被永久地置于该处 血管就得以撑开 血流保持畅通 从而使濒临坏死的心肌得到救治 44 45 二 急性心梗介入治疗的护理 冠脉介入手术过程简图1 心脏血管视图 46 二 急性心梗介入治疗的护理 导管进入途径 47 导管自桡动脉进入 48 二 急性心梗介入治疗的护理 3 心脏血管狭窄部位和X线显像导管送至升主动脉 探寻左右冠状动脉口 注入造影剂 使冠脉显影 能明确揭示冠脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置 程度与范围 造影显示心血管病变的部位后再行治疗 49 二 急性心梗介入治疗的护理 4 球囊进入狭窄部位 50 二 急性心梗介入治疗的护理 5 支架进入及释放过程 51 二 急性心梗介入治疗的护理 6 造影剂显像确认冠脉处理效果 52 二 急性心梗介入治疗的护理 1术前护理1 有效的心理护理是PCI得以顺利开展并可有效预防并发症的良好保证尽管PCI术已经广泛应用于AMI 但对于患者来说仍然是一个未知的事件 加上突然发病 表情痛苦 精神紧张 焦虑 多数患者有濒死感 由于紧张 恐惧使交感神经兴奋 导致心跳加快 呼吸加速 血压升高 机体耗氧量增加而加重病情 术前向患者介绍手术的目的 方法 注意事项 从事心导管治疗专家及技术现状 导管室环境和主要仪器名称 性能 必要时术前应用镇静药 使其身心处于最佳状态接受手术 53 二 急性心梗介入治疗的护理 1术前护理2 高质量的术前准备是手术成功的前提病人入院明确诊断后立即行术前准备 吸氧 心电监护 建立静脉通道 由于介入治疗多在右股动脉或右桡动脉进行穿刺 建立静脉输液时应用套管针在左上肢进行 遵医嘱服用抗凝药物 抽血查血生化 血常规 心肌酶谱 肌红蛋白 肌钙蛋白及凝血四项等内容 备皮 双腹股沟区及双腕关节区 更衣等 医护人员在转送病人到导管室的途中应备有心电监护仪 除颤仪 抢救药品相随 54 二 急性心梗介入治疗的护理 2 术中配合术中关心患者 随时听取患者的主诉 在严密监测血压 心率 心律及病情的同时 要耐心与患者交谈 指导病人采用深呼吸等方法放松心情 配合手术 准备好各种抢救药品和器材 如阿托品 多巴胺 胺碘酮 地塞米松等 除颤仪 临时起搏器应保证良好备用 在导管送入冠状动脉口 注入造影剂前后 球囊扩张病变血管时病人情况最容易发生变化 应严密监测 发现异常变化及时提醒术者并配合处理 另外 术中及时提醒医生追加肝素 防止术中动脉血栓形成 55 二 急性心梗介入治疗的护理 3 术后观察及护理1 要制定严密的监测计划 加强术后监测 术后密切观察患者面色 心率 脉搏 呼吸 血压等基本生命体征变化 观察用药效果 及时准确书写护理记录 严格交接班 2 水化治疗 即饮水 预防和减少造影剂对肾脏的损害 术后3h内饮水是简便 易行 有效的护理措施 饮水量以每小时400 500ml为宜 手术当天总饮水量不少于2000ml 对于不能耐受多饮水的患者可遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml 150ml h 56 二 急性心梗介入治疗的护理 3 穿刺肢体的护理 股动脉穿刺处