JCI督导快讯13(2012.10.20--10.27).doc

JCI督导快讯(十三) ZY-GLD-XZGL-JX-034-01JCI持续督导周通报（2012.10.202012.10.27）各科室： 为巩固JCI认证成果，持续提升医院质量内涵，医院决定坚持执行JCI认证的各项标准和流程，同步推进等级评审工作，对JCI工作实行日督导、周通报、月讲评，现将2012年10月20日-10月27日督导情况通报如下：本周共督导问题129项，其中医疗文书问题25项，医护管理问题2项，科室管理问题6项，设施设备问题26项，环境卫生问题8项，感染管理问题25项，人力资源问题5项，安保管理问题12项，药品管理问题5项，行政管理问题2项，医保管理问题7项，信息化5项，宣传标识1项，涉及37个临床医技科室和5个职能科室，共计133件次，表扬类11项，以上问题与表扬质量效能科将根据JCI督导奖惩办法兑现奖惩。督导科室：医务科 项目类别存在问题责任科室备注医疗文书病历（548231）李飞 诊疗计划修订单修订不及时。呼吸内科现场整改督导科室：护理部 项目类别存在问题责任科室备注医护管理护士麻银风：十大安全目标内容回答不全。神外、肿外病区医疗文书护士孙小梦：患者早餐口服药已执行护士未及时签字。耳鼻喉科医疗文书护士彭玉华：诊疗计划修订单修订内容不具体。器官移植科医疗文书护士胡菲：20床 住院号：549208 高危用药未做到双人签字。呼吸内科一病区医护管理护士张宁：3床 住院号：535650 护理级别巡视卡未规范填写。肾内科督导科室：感染管理科 项目类别存在问题责任科室备注感染管理1.治疗室吸氧面罩12月21日到期未按要求粘贴近效期标识。2.空气消毒机出风口清洁度欠佳。感染性疾病科感染管理1.职业安全防护：护目镜不清洁、裸放；职业暴露箱内备用棉签已开启、破损。2.被服存放区与污被服清点区之间的隔断门未及时关闭；感染性被服收集桶未按要求张贴生物危害标识；污被服清点区存放有清洁被服，裸放。总务科（洗衣房）感染管理1.煎药室存放柜内一次性口罩、帽子存放不规范，刷洗煎药容器的刷子放置在窗台上，未悬挂存放。2.储存间废品较多，并且其它物品直接堆放在地面上。药务科（煎药室）感染管理1.非吸收缝线12月份到期未按规范要求张贴近效期标签。2.第一手术间无影灯摇臂目测有灰尘。第二手术部感染管理RICU污染被服直接扔在外走廊的地面上。RICU感染管理心内导管室处置间使用后的手术器械存放在污洗间水池内，没有及时进行初步清洗处理并放置在密闭的回收箱内。CCU、导管室感染管理抢救区无菌物品柜内低温灭菌物品与高温灭菌物品部分未做到分类、分柜存放。 急诊科感染管理医疗废物桶内香蕉皮与污染的保洁服混放，香蕉皮已腐烂，桶内有飞虫。总务科感染管理检查室启用的大棉棒未按要求标注起止时间，且仍存放于无菌物品柜内。产科一病区感染管理浸泡体温计的消毒剂未按要求标注配制时间及配制人。产科二病区感染管理取回的清洁地巾存放在医疗废物专梯处，未按要求存放于保洁间，易造成清洁地巾的二次污染。妇科感染管理检验科污物存放间医疗废物封扎不规范，医疗废物袋上没有标注科室、废物类别、日期等，外表面污染的医疗废物袋没有按照要求再加套一层新的医疗废物袋，增加感染风险。检验科感染管理封扎好的医疗废物直接放置在医疗废物桶盖上；医疗废物登记本登记与实际不符。内镜中心感染管理存放尸体的冰柜无终末消毒记录。总务科（太平间）感染管理医疗废物周转箱数量不足，有十余袋封扎好的医疗废物袋直接放在地面上。总务科（医疗废物暂存处）督导科室：药务科 项目类别存在问题责任科室备注药品管理26床（ID号：550525）的丰原林未放置在2-8保存。产科药品管理患者自备的人血白蛋白未签自备药知情同意书、未注明自备药（10床，病历号：548786）。心外科督导科室：门诊部 项目类别存在问题责任科室备注行政管理超声科大厅饮水机上无水，已现场通知送水人员尽快送水，保障患者用水。总务科环境卫生门诊大厅就诊秩序井然，环境卫生清洁，保洁人员工作负责。总务科环境卫生门诊二楼的环形步梯较脏，已现场通知保洁进行打扫。总务科设施设备门诊二楼男卫生间里间门被反锁，当场给8120报修，总务科迅速师傅前来进行维修，目前已正常使用。总务科设施设备门诊二楼走廊照明灯损坏，打电话给8120报修，总务科已派师傅前来维修，目前已正常使用。总务科环境卫生门诊三楼东步梯上有纸屑，已捡起。总务科环境卫生门诊二楼采血室门口候诊椅下有一小片水迹，已叫保洁立即拖拭干净，防止患者跌倒。总务科督导科室：设备科 项目类别存在问题责任科室备注设施设备走廊一张加床床档变形，床尾装不上，已报厂家。消化内科设施设备心电图机导联线接触不好，经检查接口针断裂一个，现已给科室备用导联。呼吸内科一病区设施设备心内二B区呼叫器33床和45床串号，已解决。心内二B区行政管理共性问题：血糖试纸未写明开口时间和有效期，已现场指导整改并告知了马黛卿副院长。按规定，试纸保装开启后有效期为3个月。脑科医院设施设备认知障碍病区气垫床贴有故障标示，但未及时送修。已告知值班护士杨柳及时送修。认知障碍病区设施设备心电图机、彩超、经颅多普勒无日常和一级保养记录，工作人员解释为这些记录表放置在院本部。按要求应该是设备与日常保养记录在一起放置。已告知王素倩副院长。脑科医院设施设备地下室正负压机房环境非常潮湿，不符合设备运行的环境要求。建议加装通风排湿装置。脑科医院设施设备共抽查20台设备保养时间及时，设备标签齐全。其中北实验室显微镜与工作站连接不上，缺少软件，厂家已来维修。院士专家工作站设施设备查看监护仪、雾化器、微量泵、消毒机、气垫泵等设备标签齐全，瓶装氧气记录及时，查看8-9 12-13 41-43床、呼叫器、氧气、负压等设备均完好。其中9床摇不起来，已维修好。血液科设施设备查看监护仪、雾化器、输液泵、消毒机、理疗仪等设备标签齐全，保养时间及时。瓶装氧气记录及时，查15-16 46-48 32-35床、氧气、负压，呼叫器病床均正常。35床呼叫器已修好。9床床档上弹簧丢失，已向厂家联系购买。儿科设施设备心内二、产科和风湿免疫科共计15个氧气终端存在卡不上或终端漏气。心内二、产科和风湿免疫科已解决设施设备CT室3.0T MRI用水冷机及精密空调外机组散热片灰尘较多，已安排人员进行冲洗。影像科（CT室）设施设备脑科医院一台TCD应用软件无法进入，系硬盘D分区索引文件损坏，已修复。脑科医院督导科室：医保科 项目类别存在问题责任科室备注医保管理新农合转诊单收集不全：缺少31床（547836）。普外科表扬参保患者共22人1.一日清单签字及时。2.多媒体查询机运行情况正常。3.医师对医保（新农合）政策掌握较好。4.医保卡收集齐全，无挂床、分解住院现象。普外科医疗文书缺少自费协议书1份：29床（549629），责任医师：周卫清。肿瘤内科表扬参保患者58人1.多媒体查询机运行正常。2.医保卡收集齐全。3.一日清单签字及时。4.九月份新农合患者共出院35人，保外药品费用占总药品费用比例为5.75%（新农合政策要求15%）。肿瘤内科医保管理缺少医保卡一张：西48床（550468）。消化内科表扬参保患者57人1.多媒体查询机运行正常。2.一日清单签字及时。3.九月份新农合患者共出院36人，保外药品费用占总药品费用比例为5.9%（新农合政策要求15%）。消化内科医保管理医保卡收集不齐：19床（550267）、21床（549637）、27床（527472）、35床（550428）。产科医保管理一日清单发放及时，但未见患者及家属签字记录。产科医保管理多媒体查询机不能开机，黑屏。产科医保管理自费药品费用比例过高：1.眼科一病区9月新农合患者共出院10人，保外药品费用占总药品费用比例为30.88%（新农合政策要求15%）。2.眼科二病区9月新农合患者共出院13人，保外药品费用占总药品费用比例为28.99%（新农合政策要求15%）。眼科一病区、二病区表扬眼科一病区参保患者8人、眼科二病区参保患者15人1.医师对医保（新农合）政策掌握较好。2.医保卡收集齐全。3.一日清单签字及时。4.多媒体查询机正常使用。眼科一病区、二病区督导科室：效能科 项目类别存在问题责任科室备注环境卫生3号楼20楼乳腺外科、创伤显微骨科二病区晾衣间有人抽烟，地面有烟头。乳腺外科、创骨二病区科室管理3号楼11楼周围血管外科病区西步梯间门口有人抽烟。周围血管外科设施设备2号楼8楼产科二病区西步梯间防火门闭门器损坏。产科科室管理3号楼20楼乳腺外科、创伤显微骨科二病区有患者家属在晾衣间抽烟。乳腺外科、创骨二病区科室管理3号楼15楼泌尿外科晾衣间有小广告。泌尿外科环境卫生脑科医院1楼大厅地面有垃圾未及时清理。脑科医院设施设备门诊7楼热水器旁地面有积水，地漏有问题需维修。总务科表扬3号楼17楼肛肠外科病区干净整洁，工作有序。肛肠外科表扬2号楼9楼普外科病区干净整洁，工作有序。普外科表扬2号楼5楼呼吸二病区干净整洁，工作有序。呼吸内科二病区表扬3号楼17楼肛肠外科病区医护人员服务好，得到5床患者表扬。肛肠外科表扬3号楼13楼心内二病区医护人员尽职尽责，工作有序。心内二病区表扬脑科医院重视JCI督导工作，成立督导组每天认真督导。脑科医院表扬门诊坐诊医师均在岗，服务热情。门诊部督导科室：人事科 项目类别存在问题责任科室备注人力资源护士张利军对科室人员紧急替代方案和程序不熟悉，已告知护士长李玉华对其加强培训。肾内科人力资源人员紧急替代记录本已建立，但无记录内容，已告知侯晓丽护士长尽快完善。胸外科人力资源护士卢慧婵对科室人员紧急替代方案和程序不熟悉，已告知护士长张会聪对其加强培训。呼吸内科一病区人力资源护士张鹏辉对科室人员紧急替代方案和程序不熟悉，已告知护士长许萌对其加强培训。急诊科人力资源护士路广利对科室人员紧急替代方案和程序不熟悉，已告知护士长张芬对其加强培训。康复科科室管理护士马佳玲对其岗位职责不熟悉，已告知护士长曹小香对其加强培训。肿瘤放疗科督导科室：总务科 项目类别存在问题责任科室备注设施设备2号楼8楼15号电梯旁步梯间防火门闭门器损坏。安全保卫科感染管理3号楼6楼重症医学科污染被服未进行分类封装。重症医学科宣传标识新病房楼西出口南丁格尔像下方字体符号脱落。党办科室管理3号楼10楼器官移植科开水间未按时开放。器官移植科设施设备新病房楼一楼6号电梯旁踢脚线松动。总务科设施设备2号楼一楼2号电梯旁边等候三联椅扶手损坏。总务科设施设备专家连廊处玻璃顶有1块损坏。总务科设施设备门诊一楼西侧走廊热水器漏水。总务科科室管理6号楼3楼配餐间未按时开放。肿瘤内科设施设备3号楼11层周围血管外科医生办公室旁边配电箱柜门无法锁闭。周围血管外科、总务科设施设备3号楼9楼16号电梯口上方天花板脱落。总务科设施设备污水处理站卷闸门损坏。总务科环境卫生生活垃圾暂存处有垃圾溢出。总务科设施设备2号楼8楼产科护士站旁边管道井门关不上，需进行维修。产科、总务科设施设备急诊科公共卫生间水龙头损坏。 总务科督导科室：安保科 项目类别存在问题责任科室备注安保管理B座15层灭火器封条破损。安全保卫科安保管理B座14层右拐地标翘边。安全保卫科安保管理门诊楼8、7、4、3、2楼灭火器箱封条破损（1831、1732、1432、1333、1232）。安全保卫科安保管理6号楼1楼南走廊直行地标破损。安全保卫科安保管理6号楼3楼护士站灭火器箱封条破损（6332）。安全保卫科安保管理门诊大厅一楼药房门口灭火器箱封条破损。安全保卫科安保管理门诊1楼收费室门口灭火器箱封条破损（1131）。安全保卫科安保管理门诊3楼灭火器箱封条破损（1331）。安全保卫科督导科室：医患办 项目类别存在问题责任科室备注医疗文书预约随访登记表记录不及时。呼吸内科一病区已整改督导科室：JCI办公室 项目类别存在问题（共存在 5大类，37项问题）责任科室备注一、医疗文书管理（19项）1.眼科二病区 30床 病案号：550181 术前生命体征评估无签字人及签字时间。 责任护士：宋静眼科二病区 违反ACC医疗文书管理（级）2.腔镜内分泌外科 病案号：550105 入院疼痛评估分数与病情严重不符。 责任护士：毛颖腹腔镜内分泌外科违反AOP住院患者的医疗初始评估（级）3.肾内科3床 病案号：535650疼痛评估单静脉用药后半小时无疼痛评估记录（属科室管理问题）肾内科违反患者评估（AOP） 疼痛评估级4.普外科 13床 病案号：549913 患者评估有跌倒、坠床风险，但入院护理计划未填写，床尾和腕带上均无显示（入院护理计划属个人问题，责任护士：赵京6775 床尾和腕带未显示属科室管理问题） 普外科违反国际患者安全目标（IPSG）跌倒、坠床的防范与管理（级）5.眼科一区 病案号：519080 住院证中“预交住院费用”未填写，医师签名时间未具体到时分。 责任医师：李宝华 1921眼科一病区违反ACC入院管理（运行病历）（级）6.眼科二区 病案号：547032 入院护理评估单医师未及时签名。 责任医师：孙晓萍 1531眼科二病区违反ACC医疗文书管理（运行病历）（级）7.周围血管外科 病案号：549857 1.患者授权委托书中患者需填写的部分未填写完整。2. 医师未在首次病程记录中记录患者入院时的疼痛评分。 责任医师：李红普 1560周围血管外科1.违反PFR知情同意管理（级）2.违反AOP住院患者的医疗初始评估（级）8.腹腔镜内分泌外科 病案号：549599 1.麻醉恢复室（PACU）评估记录单中病房医师未签名。2.患者入院时“腹痛”，医师未在首次病程记录中记录患者入院时的疼痛评分。 责任医师：王敏 2665腹腔镜内分泌外科1.违反ACC医疗文书管理（运行病历）（级）2.违反AOP住院患者的医疗初始评估（级）9. 肾内科 病案号：544561 患者于9月5日入院，入院计划单预计住院时间为25天，现10月22日，已超过预计的住院时间22天，未在诊疗计划修订记录单中及时修订住院天数。 管床医师：沈蓓莉1528 肾内科违反AOP住院患者的医疗再评估 （级）10.肾内科 病案号：545529 患者于9月13日入院，入院计划单预计住院时间为28天，现10月22日，已超过预计的住院时间11天，未在诊疗计划修订记录单中及时修订住院天数。管床医师：杨磊1855肾内科违反AOP住院患者的医疗再评估 （级）11. 肾内科 病案号545529 患者“健康教育记录单”中出院教育教育计划医疗部分未勾选。管床医师：杨磊1855肾内科违反PFE患者与家属教育管理(级)12.普外科 病案号：550235 手术知情同意书中医师签名后未填写签名时间。 医师：张春礼1577 普外科违反PFR知情同意管理(级)13.麻醉科 病案号550270 “麻醉知情同意告知书”中“患者意见”未填写。 麻醉医师：董利娟1465 麻醉科违反PFR知情同意管理(级)14.普外科 病案号：550270 “手术知情同意书”中“其他可供选择治疗方案”未填写。 “手术知情同意书”由患者丈夫签名，病历中却无授权委托书。 管床医师：夏云展1611 普外科1.违反ASC手术规范管理2.级违反PFR知情同意管理(级)15.妇科 22床 病案号：549646意外风险评估单上事件类别跌倒、风险未打“”；护理计划跌倒、风险未打“” （责任护士：张晓静1503）妇科违反国际患者安全目标（IPSG）跌倒、坠床的防范与管理（级 ）16.妇科 病案号：549416 1.入院计划单中“治疗方案、预计费用、出院计划”等项目未填写。2.患者10.18号手术，术后未记录在诊疗计划修订单中。 管床医师：张占薪2555妇科违反ACC医疗可及性和连续性 （级）17.器官移植科 病案号：522719 患者于10.10号手术，术后未记录在诊疗计划修订单中。患者首次入院时间为8.6，预计住院时间为30天，至检查时已超过预计住院时间49天，未记录在诊疗计划修订单中。 管床医师：刘瑞勇2671器官移植科违反ACC医疗可及性和连续性 （级）18.器官移植科 病案号：549922发现重症医学科管床医师：王小雯1930 患者于10.11术后转入重症医学科，重症医学科医师未修订诊疗计划。 责任医师：王小雯1930重症医学科违反ACC医疗可及性和连续性 （级）19.器官移植科 病案号548764，发现麻醉科麻醉医师：张彩芹1231 “深静脉置管术知情同意书和动脉置管测压术知情同意书”签名时间均为2012.10.15 14：00，而“患者授权委托书”的患者签名时间为2012.10.15 18：00。以上知情同意书患者家属签名时间和授权委托书签名时间顺序颠倒，不具有法律效应。 （责任医师：张彩芹1231）麻醉科违反PFR患者与家属的权利 （级）二、医院感染管理（5项）1.肾内换药室一类手术缝线为近效期物品，但没有粘贴近效期标签；另一类缝线小包装上没有任何生产日期，失效日期。肾内科违反PCI降低感染风险管理（级）2.普外科患者胡长建（6床，548390）2012年10月10日危急值报告为产ESBLs的大肠埃希菌，没有开具床旁接触隔离医嘱。普外科违反PCI感染预防与