VTE的预防与治疗.ppt

VTE的预防与治疗 青岛三医郭勇 静脉血栓栓塞症 VTE CohenATetal ThrombHaemost2007 98 756 764 DobeshPP Pharmacotherapy2009 29 943 953 静脉血栓栓塞症 Venousthromboembolism VTE 指血液在静脉内不正常的凝结 使管腔部分或完全阻塞1VTE主要包括深静脉血栓形成 Deepvenousthrombosis DVT 和肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 2 概念及分类 PE血栓的主要来源是DVT 近50 的近端DVT进展为PE 79 的PE患者合并下肢DVT PE 移行 栓子 血栓 DVT VictorF etal NEnglJMed2008 358 1037 1052 VTE预防现状 国际 国内 CohenATetal Lancet 2008 371 9610 387 394 GeJetal ThrombRes 2010 126 4 270 275 我国内科VTE预防的比例远低于国际预防比例 中华老年医学杂志 2015 34 4 345 352GeJ etal ThrombRes 2010Oct 126 4 270 5 42 存在VTE危险 非中国内科患者 n 37 356 40 接受了ACCP推荐的预防治疗 急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防 ENDORSE 的研究 RAMP研究 超过2个VTE危险因素的患者比例达57 3 中国内科患者 n 1247 RAMP研究 13 20 接受了ACCP推荐的治疗ICU的预防比例为16 9 另外一项研究 COPD急性加重患者VTE预防率为26 6 内科住院患者Padua VTE风险评估模型 4分为VTE高风险患者 内科患者出血风险评估 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S 出血高危患者 存在1项出血OR 3的因素或存在2项及以上出血OR 3的因素 内科住院患者VTE预防措施推荐 选择预防措施 机械预防 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 药物预防 存在危险因素的内科住院患者 无抗凝禁忌症 可选择以下一种药物进行预防 1 中华老年医学杂志 2015 34 4 345 352 机械性预防措施的应用 出血性和 或 缺血性脑卒中 抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防无抗凝药物应用禁忌的VTE高危患者建议机械预防与药物预防联合应用患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防机械预防禁忌症 严重下肢动脉硬化性缺血 充血性心力衰竭 肺水肿 下肢DVT GCS除外 血栓性静脉炎 下肢局部严重病变 需要在VTE和出血之间寻找平衡 Caprini VTE风险评分 手术前患者 CapriniJA Implicationsofthromboprophylaxisregistrydataonclinicalpractice AmJMedSci 2009 338 1 58 63 外科手术患者VTE危险分层 外科住院患者大出血并发症危险因素评估表 非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐 中国骨科大手术后VTE发生率 吕厚山等 中华骨科杂志1999 19 155 156 余楠生等 中国骨科2005 1 44 48邱贵兴等 中华骨科杂志2006 26 819 822 陆芸等 中华骨科杂志2007 27 693 698 THR 全髋关节置换术TKR 全膝关节置换术 骨科大手术患者 全髋 全膝关节置换及髋骨骨折手术 VTE预防措施推荐 用药疗程 特殊患者VTE预防 恶性肿瘤 1 中华老年医学杂志 2015 34 4 345 352 特殊患者VTE预防 AMI AMI患者不需要常规用药预防VTE AMI患者虽有较高的VTE风险 但AMI的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗 经评估VTE高危的AMI患者 无禁忌症 可延长LMWH治疗时间至2周 延长治疗期间改为预防剂量 也可联合使用机械性预防措施 1 中华老年医学杂志 2015 34 4 345 352 特殊患者VTE预防 慢阻肺急性加重 1 中华老年医学杂志 2015 34 4 345 352 DVT诊断与治疗 中华普通外科杂志2017 9 32 PE诊断及治疗 PE诊断及治疗 高危患者PE流程 非高危PE流程 溶栓治疗 溶栓禁忌证 溶栓时间窗 急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好 对于有症状的肺栓塞患者6 14天内溶栓治疗仍然有一定作用 中华心血管杂志2016 44 3 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素与磺达肝葵钠 新型口服抗凝药物 华法林 维生素K拮抗剂 VKAs VKAs起效慢 因此在急性期往往与肝素合用 应调整华法林的剂量 以达到目标INR范围2 0 3 0 其他治疗措施 抗凝药物转换 由VKA转换为利伐沙班 首先停用华法林 监测INR 当INR 2时开始给予利伐沙班 此后无需监测 由利伐沙班转换为VKA时 VKA从标准剂量起 联合应用VKA与利伐沙班 直到INR 2时 停用利伐沙班 对于接受静脉