左束支传导阻滞.doc

左束支传导阻滞是由什么原因引起的？(一)发病原因左束支阻滞极少见于健康人，大多数患有器质性心脏病。完全性左束支阻滞患者男女之比约为21。发病年龄为3个月83岁，平均年龄为(56.73.2)岁。据国内报告三组137例完全性左束支阻滞患者的病因，冠心病占45.3%，高血压病占19.7%，心肌病占8.7%，心肌炎占3.6%，肺心病占5.2%，风心病占5.8%，先天性心脏病占0.7%，主动脉病变(钙化性主动脉瓣狭窄)占1.5%，其他(如白塞病、急性肾功能衰竭、脑外伤、甲状腺功能亢进、肾炎等)占9.4%。完全性左束支阻滞伴有心脏扩大者占72.5%，伴左心室扩大者占41.9%，左右心室均扩大者占2.6%，心房扩大者占8.1%：伴有心力衰竭者占51.6%，心脏扩大不伴有心力衰竭者占20.9%。其他病因尚有Lev病、Lengere病、心脏创伤、心内直视手术以及高血钾和奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、大剂量利多卡因等的毒性作用。由于器质性心脏病导致的左心室肥厚缺血、左心室扩张牵拉使左束支损伤或断裂可导致完全性左束支阻滞。不完全性左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞的病理意义相似，只是病变较轻，左束支受损较轻。急性心肌梗死并发左束支阻滞远较并发其他分支阻滞为少。急性心肌梗死并发左束支阻滞的发生率仅为0.9%，较右束支阻滞的发生率明显减少。在前壁心肌梗死并发束支阻滞中，左束支传导阻滞的发生率也仅占9.5%。左束支阻滞几乎全部发生于前壁心肌梗死者(而大多在心肌梗死前已经存在)，但发展为三度房室传导阻滞的危险较右束支阻滞少。(二)发病机制左束支的主干很短，两组纤维从希氏束一经分出后即在左侧室间隔内膜下呈扇面形展开，到达左心室各部内膜下分为浦肯野纤维，所以左束支发生阻滞常提示受损范围较广。这是由于左束支粗短、分支早，其主干前部及后部分别接受左冠状动脉前降支和后降支的供血，受损机会较少，病变比较广泛时才能使其全部受损。故一旦发生完全性左束支阻滞，则多提示有器质性心脏病。左束支阻滞的发生不一定是左束支传导系统完全断裂，可因暂时的心肌缺血或炎症、水肿使传导纤维不应期延长，或传导速度减慢，从而发生左束支阻滞。可呈时隐时现，可恢复正常，也可呈永久性阻滞。当左束支的不应期延长，传导速度明显慢于右束支时，便可出现左束支阻滞。左束支传导阻滞早期症状有哪些？左束支阻滞通常无明显的血流动力学异常，所以一般无明显症状与体征，其所出现的症状及体征多为原发疾病所致。1.完全性左束支传导阻滞 其诊断依据：QRS波时间延长(0.12s);V5、V6导联无q波，呈宽大、顶端粗钝的R波;V1导联呈宽大而深的rS或QS波;室壁激动时间0.06s;V5、V6导联ST段压低。T波倒置，V1导联ST段抬高，T波直立。2.不完全性左束支传导阻滞 QRS时间0.08s)，V1、V2导联室壁激动时间正常。D.ST-T改变：ST-T方向与QRS主波方向相反，V1导联ST段略抬高，T波直立;V5、V6导联ST段压低，T波倒置;、aVL导联ST段压低，T波倒置;、avF、avR导联ST段往往有不同程度升高，T波直立(图1)。对完全性左束支传导阻滞典型心电图的详细描述：A.QRS波时限：完全性左束支阻滞QRS波时限的低限为0.12s。一些学者认为不宜把QRS时间延长至0.12s作为诊断的绝对标准，因为某些具有典型左束支阻滞图形的心电图，其QRS时间不一定达到0.12s，所以应与其他特征综合判断有无束支阻滞。B.左心前区导联的平顶R波：典型时V5、V6导联无q波，呈明显切迹的R波，这只占68%左右。约30%左束支阻滞者出现Rs、rS、RSR等图形，而、avL导联可出现典型的R波，可能是由于心脏沿长轴顺钟向转位，使左心室面向左后方转位所致;也可能与V5导联的探查电极安放不准确有关。因此可做12导联心电图，因为有时在V6导联或V4、V2导联才能显示出本来面目，有时V5导联未出现而V6导联出现典型的R图形。C.右心前区导联的r波：呈QS型者占33.3%，呈rS型者占66.6%(图2)，远较前者多见。完全性左束支阻滞时V1、V2导联呈QS型的原因是：完全性左束支阻滞时，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的异常向量与右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。D.、avF导联呈QS型：经尸检证实，无下壁梗死的完全性左束支阻滞者下壁导联可呈QS型。间歇性完全性左束支阻滞时Q波出现，传导正常时下壁导联Q波消失。E.ST-T改变是因为除极过程异常所引起的继发性复极过程的改变。然而多数完全性左束支阻滞患者，其心肌往往有炎症、缺血、心肌纤维化等病变，因此除继发性ST-T改变外，往往还可兼有原发性ST-T改变的因素，所以此时的心电图ST-T改变可能不如上述那样典型。F.单纯性完全性左束支传导阻滞是否出现电轴左偏：目前尚有不同看法。有人认为完全性左束支阻滞时不伴电轴偏移，把QRS电轴正常作为诊断标准之一，并认为如伴有电轴左偏，大多为左束支主干伴左前分支阻滞。有人证实可伴有电轴左偏，认为在左束支传导完全阻滞中断后，激动经右束支激活右心室，然后通过肌性传导到左心室面。激动最早到达左心室的部位可有不同，如果首先到达左后分支的浦肯野纤维，则左心室前侧壁激活延迟，电轴则可向左偏;而激动首先到达左前分支末梢时，则电轴可右偏;如果激动同时到达双分支末梢，则电轴不变。完全性左束支传导阻滞的类型：完全性左束支传导阻滞的病变部位。可在左束支主干或左前分支+左后分支或两者并存，亦可发生在希氏束内。根据阻滞的部位，可大致分为下列4种传导阻滞的类型：A.左束支主干阻滞：约占45.3%。其中包括阻滞程度相同、等速传导延迟的病例。此两者在体表心电图上难以区别。左束支主干阻滞的心电图表现为完全性左束支传导阻滞的图形，额面QRS电轴多在正常范围，少数病例电轴轻度左偏。B.左束支的2个分支同时有不同程度的阻滞：约占48.2%。其中：a.左前分支阻滞左后分支阻滞。约占96.9%。心电图表现为完全性左束支阻滞图形+额面QRS电轴明显左偏(-30)。b.左后分支阻滞左前分支阻滞：约占3.0%。心电图表现为完全性左束支阻滞+额面QRS电轴右偏+120;左后分支阻滞+二度(31)左前分支阻滞。例如：每组的前2个QRS波间期为0.15s，电轴-30，呈完全性左束支阻滞图形;第3个QRS形态与前者不同，间期为0.11s，电轴+11O，符合左后分支阻滞。C.左束支主干阻滞合并右束支阻滞：约占3.6%，心电图表现为完全性左束支传导阻滞+一度房室传导阻滞。D.三支阻滞：约占2.9%。心电图表现为：a.左前分支阻滞+左后分支阻滞+间歇性完全性右束支阻滞，约占25%;b.完全性左束支阻滞+左前分支阻滞+一度房室传导阻滞，约占50%。E.二度型房室传导阻滞+间歇性左束支阻滞+间歇性左前分支阻滞，约占25%。(2)不完全性左束支传导阻滞(incomplete left bundle branch block，ILBBB)：不完全性左束支传导阻滞的心室激动顺序在心室除极化的起始期十分类似完全性左束支传导阻滞。不完全性左束支阻滞时，激动经过左束支时未完全阻断，仅传导缓慢，一般较经过右束支的时间延迟25ms;如延迟超过30ms，则左束支发生完全性传导阻滞。激动首先通过右束支的支配区。室间隔的激动从右向左传导，同时左侧间隔也受到不同程度的激动。其范围按右束支传导延缓的程度而定。当经左束支传导系统的激动到达时，余下的室间隔左侧及左心室游离壁则以正常的方式进行除极。不完全性左束支传导阻滞的典型心电图特点：A.QRS波形与完全性左束支阻滞相似，但不如后者明显。、V5、V6导联出现高的R波，呈R或RS型，R波有轻度模糊或切迹，右胸导联(V1、V2导联)出现深的S波(图3)。B.、aVL、V5、V6联无q波。C.QRS波时限0.10s。D.V5、V6导联室壁激动时间(R波峰时间)延长到0.06s。E.继发性ST-T改变，T波可正常、低平或倒置。对不完全性左束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述：A.QRS波时限：一般认为在0.100.11s，少数学者认为QRS时限可0.10s，只要左侧导联R波起始部存在顿挫或这些导联q波消失，即可诊断为不完全性左束支传导阻滞。B.通常V5、V6导联无q波。但在少数情况下，V5、V6导联可有小的q波，其发生机制是：当左束支传导延缓发生的部位较低，并且在左中隔支发出以后的部位发生左束支传导阻滞时，左中隔支传导正常，所以，V5、V6导联可有小q波。C.V1、V2导联的小r波可消失。D.ST-T性也可与QRS主波方向相反。对于不完全性左束支传导阻滞诊断的不同看法：有人认为其重要的诊断依据是、aVL、V5、V6导联无q波，R波略显粗钝。但是在一部分健康青年人中也可出现上述心电图表现。在左心室肥厚者或因心脏转位使室间隔开始除极向量与各左侧心前区导联轴垂直时，也可使这些导联上的q波消失。因此，只有在同一导联上出现规律性的、具有上述特点的心电图变化及QRS波宽度的动态变化时，才宜作出此诊断，否则很难在日常的临床心电图检查中作出不完全性左束支传导阻滞的诊断。(3)左束支传导阻滞的分度：只有二度型、型左束支传导阻滞分度有意义。二度型左束支传导阻滞：心电图表现为：文氏周期由正常QRS图形不完全性左束支阻滞逐渐变成完全性左束支阻滞，周而复始，此即心电图直接显示左束支内文氏传导(图4)。二度型左束支阻滞的每一文氏周期所包括的心搏总数(QRS波次数)与左束支下传的心搏总数(包括呈现正常QRS波形及逐渐增宽的QRS波数，直至完全性左束支阻滞QRS波的总数)的比例，即为左束支传导比例，如前者为5个，后者为4个，即为54，以此类推。二度型左束支传导阻滞：心电图表现为一定比例的、不呈左束支阻滞的图形，与完全性左束支阻滞图形间歇性或交替性出现。例如21二度型左束支阻滞，心电图表现为一个不呈左束支阻滞的QRS波与一个完全性左束支阻滞的QRS波交替出现。又如43二度型左束支阻滞时，心电图表现为3个不呈左束支阻滞的QRS波与一个完全性左束支阻滞的QRS波交替出现(图5)。(4)左束支传导阻滞心电图的特殊类型：间歇性左束支传导阻滞：可分为两大类：一类是非频率依赖性左束支传导阻滞(与心率变化无关)，又称心率无关型间歇性左束支传导阻滞(图6);另一类是频率依赖性左束支阻滞，又可分为3种：A.快频率依赖性左束支阻滞。B.慢频率依赖性左束支阻滞。C.混合型频率依赖性左束支阻滞。间歇性左束支阻滞比间歇性右束支阻滞少见，而混合型频率依赖性左束支阻滞则多于混合型频率依赖性右束支阻滞。左束支阻滞的文氏现象：诊断标准与右束支阻滞的文氏现象相同，均采用Friedberg等的诊断标准：A.非常规则的窦性(或其他室上性)心律。B.非常规则的房室传导时间(P-R间期)。C.周期出现外形比较正常的QRS波群。D.如果相继的QRS波群显示束支传导阻滞逐渐加重，则诊为直接显示性文氏现象(图7)。E.除了第1个心搏外，其他所有心搏均显示完全性束支阻滞图形，推测系一不完全性隐匿性束支内文氏现象(图8)。隐匿性左束支传导阻滞：其特点与隐匿性右束支阻滞相似，在心电图上一般无左束支传导阻滞图形，当做运动试验或随意运动或使用药物后。左束支阻滞才在心电图上出现。体位性左束支阻滞：其产生机制与体位性右束支阻滞相似。V5、V6导联有q波的左束支传导阻滞：通常V5、V6导联不出现q波是诊断左束支阻滞心电图的主要特征之一。但是在少数情况下。左束支阻滞V5、V6导联可出现q波。左束支传导延迟：刘仁光等(1987)将左束支传导仅轻度延迟于右束支(2.0mV)，ST段抬高(凹面向上)，T波高耸;左胸前导联q波消失或明显减小，s波消失而呈R型;QRS时间正常、无挫折。在诊断时应与前间壁、前壁心肌梗死加以鉴别，并应结合X线、超声心动图排除左心室肥大。V13导联中S(或QS)波深而无挫折;ST段抬高，但凹面向上;T波高耸但恒定，无梗死后的ST-T衍变。以上均有助于与急性心肌梗死相鉴别。如能诱发出正常波形，将更有利于诊断的确立。完全性左束支传导阻滞合并左心室肥厚：用心电图诊断有一定困难，因为经尸检表明，用常规心电图来诊断虽然特异性高，但敏感性低，且不能反映生存患者的左心室情况，而完全性左束支阻滞患者左心室肥厚的发生率很高。一些学者通过超声心动图测定左束支阻滞患者发现有87.5%伴有左心室肥厚。因此提出采用超声心动图与心电图结合的方法。A.洪小苏等(1995)报告经超声心动图与心电图相结合的心电图诊断完全性左束支阻滞合并左心室肥厚的标准：Sv2+Rv635mm(敏感性为87.5%，特异性为75%)、Sv1+Rv535mm(敏感性为66.7%，特异性为75%)、左心房异常(左心房负荷过重，敏感性为45.8%，特异性为100%)。B.Kafka推荐的完全性左束支传导阻滞伴左心室肥大的电压增高诊断标准：a. aVL导联R波1.1mV;b. QRS电轴45mm，QRS时限160ms伴有左心房肥大，敏感性为86%，特异性为100%。完全性左束支传导阻滞合并电轴左偏：一般认为单纯完全性左束支阻滞无显著心电轴左偏。但也可出现合并心电轴左偏。如合并有电轴左偏(-90-30)者占32.6%38%。陈万春认为完全性左束支阻滞合并电轴左偏的图形可能有以下四种情况：A.不完全性左束支阻滞合并左前分支阻滞。B.左前分支阻滞合并分支以下的室壁阻滞的心电图表现类似完全性左束支阻滞，并有电轴左偏。C.完全性左束支阻滞伴室壁阻滞：完全性左束支阻滞大多为右偏，如以后出现电轴左偏，则可能为完全性左束支阻滞合并室壁阻滞，而并非合并左前分支阻滞。D.左前分支阻滞合并左后分支阻滞：左前分支阻滞较左后分支阻滞严重，如果心电图交替出现左前分支和左后分支阻滞，则以后出现的完全性左束支阻滞合并电轴左偏，很可能是左前分支阻滞合并左后分支阻滞，而且前者较后者严重。完全性左束支阻滞合并电轴左偏的临床意义：平均年龄较大，大多患有冠心病，心脏增大，心力衰竭等，病情均较重。房室和窦房阻滞及异位心律较多见。电生理检查显示，完全性左束支阻滞合并电轴左偏者平均P-R、A-H或H-V间期均延长，心房和房室结的有效不应期亦延长。反映了广泛的心室内传导障碍。左束支传导阻滞合并心肌梗死：从心电图上作出诊断有一定的困难。因为左束支阻滞时心室的起始向量即发生变化，室间隔除极自右向左，通过心肌室间隔的除极时间约为0.04s，在心脏左侧的导联出现正相反，所以如左心室各部有心肌坏死，也不会在相应导联上出现Q波，有的在右侧胸前导联也可出现QS波型，并有ST段抬高，T波直立，酷似急性前间壁心肌梗死的图像。下列一些心电图改变对估计完全性左束支阻滞是否合并心肌梗死有一定参考价值：A.完全性左束支传导阻滞合并急性前间壁心肌梗死：心电图在V5、V6、aVL、导联的QRS波表现为QR型或qR型。尚需依靠ST-T的变化来明确诊断。在单纯完全性左束支阻滞时，V1、V2常有一定程度的ST段抬高，但当ST段抬高0.8mV或超过同一导联T波高度的一半或ST段抬高超过rS或QR波的深度时，可诊断为急性前间壁心肌梗死。如能动态观察到几天内ST-T的演变。则更有助于诊断。B.完全性左束支传导阻滞合并急性前侧壁心肌梗死：诊断困难。如出现自右至左各心前区导联的r波逐渐变小或消失，提示左束支阻滞合并前侧壁心肌梗死。此外V5、V6导联ST段抬高，不论其后是否有T波倒置，均是诊断的可靠指标。如能动态观察到抬高的ST段逐渐下降更有助于诊断。C.完全性左束支传导阻滞合并急性下壁心肌梗死：心电图表现为、aVF导联出现Q波或QS波。但亦有例外。如在上述导联出现ST段抬高伴冠状T波(T波深而对称)，对上述诊断更有价值(图9)。王思让(1995)提出下面一些心电图变化对估计左束支阻滞是否合并心肌梗死有一定帮助：a.ST段和T波改变：左胸导联的改变：左束支阻滞合并前侧壁急性心肌梗死时，左胸导联往往可呈ST段升高。这种ST段升高，无论其后是否继以T波倒置。都是诊断与左心室前壁梗死并存的一项可靠指标。此外，、aVL导联的ST段也可能升高。如能观察到ST段抬高又下降的动态衍变过程，则诊断更可靠。右胸导联的改变：在左束支阻滞中，右胸导联常有一定程度的ST段抬高。如果在V1、V2导联中ST段抬高超过0.8mV或超过同一导联T波高度一半或ST段抬高超过rS或QS波的深度，便可诊断急性前间壁心肌梗死。如能观察到抬高的ST段后继以倒置的T波，且ST-T有明确的演变规律，则诊断更可靠。、aVF导联中的ST-T改变：由于单纯完全性左束支阻滞时，、aVF导联的ST段可有相当明显的抬高，所以仅以此很难诊断。如果在升高的ST段后伴有“冠状T波”则对诊断并发下壁心肌梗死更有意义。b.QRS波群的改变：指示室间隔梗死的改变：在单纯完全性左束支阻滞时，V5、V6、aVL、导联很少出现q波。如果并发广泛的间隔梗死，则心室间隔除极的异常向量不复存在，而此时右心室最先自心内膜除极，所产生的向量自然是自左向后的，因此左胸导联和aVL、导联中都出现q波，以后由于左束支阻滞而出现迟缓的R波。因此，当V5、V6、aVL、导联中出现Qr或qR型时，可考虑是左束支阻滞伴室间隔梗死的一个可靠指征。但在单纯左束支阻滞中，也偶可在V5、V6、aVL、导联中出现q波，所以不能仅依据这一项指标来肯定诊断。应结合临床资料及ST-T的演变等分析，方能作出正确诊断。指示前侧壁心肌梗死的表现：当心前导联的R波高度明显降低而V5、V6导联又有明显S波时，则应考虑合并前壁或前侧壁心肌梗死。当观察到自右向左各胸前导联r波逐渐变小直至消失，对判断合并前侧壁梗死有帮助。因为在单纯左束支阻滞时，胸导联r波振幅应自右向左逐渐增加。指示下壁梗死的改变：左束支阻滞合并下壁心肌梗死时，往往使、aVF导联出现Q波或QS波。单纯左束支阻滞时虽然有时在及aVF导联也可出现Q波，但如同时于导联出现Q波，则可诊为合并下壁梗死。左束支阻滞合并心肌梗死时，由于开始的心室除极向量即已发生变化，所以用出现q波或某些导联的ST-T变化来诊断受到一定的限制。因此，除因根据ST-T有规律的演变外，还应多结合临床及实验室心肌酶学测定等帮助诊断。限制梗死面积的多中心研究(MILIS)评价左束支阻滞合并急性心肌梗死的诊断标准具有较高的特异性(90%100%)和阳性预测值(85%100%)：、aVL、V5、V6导联中至少有2个导联存在Q波;V1V4导联R波逐渐降低;V5V6导联中至少2个导联出现迟发的S波升支切迹;梗死区临近的导联至少2个或更多导联出现原发的ST-T改变。束支阻滞并发室性并行心律：只要有束支阻滞存在，就具备室性并行心律的条件，因阻滞远端的异位灶可保持不受干扰。束支阻滞时室性并行心律常发生于束支阻滞区，保护机制也发生在阻滞束支中或其周围。左束支阻滞患者，其室性并行心律心搏均呈右束支阻滞型。当束支阻滞特别是多支阻滞患者，如出现多种形态的室性异位搏动，应考虑多重性室性并行心律(图10)。室性并行心律合并左束支传导阻滞者，几乎均有器质性心脏病。其预后取决于原发病和患者的心功能。一组报告6例中的5例在观察期后616个月内死于心力衰竭。其治疗主要是进行病因治疗。暂时性束支阻滞并发的室性并行心律可不予特殊处理。发生于永久性束支阻滞的室性并行心律症状明显者，可适当选用利多卡因、苯妥英钠等治疗，必要时可考虑安置心脏起搏器。左束支阻滞心动过速：是指QRS波呈左束支阻滞图形的心动过速。它并非是单一独立的临床实体。按病因不同可分为3种类型：A.左束支阻滞型特发性室性心动过速：其临床特点为：a.无明确心脏病证据;b.多数患者无明显症状或症状很轻;c.部分患者的室性心动过速的诱发与运动或情绪有关;d.对心室程序刺激或频率递增刺激的反应不一，不能或能诱发出持续或非持续性室性心动过速，不能或能被超速起搏终止，但重复性差，对各类抗心律失常药的疗效也不一，维拉帕米或普罗帕酮有一定的疗效。药物治疗无效时，电复律可终止发作;e.心动过速时QRS呈完全性左束支阻滞图形，平均心室率为174次/min。平均电轴为+65.8，QRS时限平均为0.12s。B.器质性心脏病患者的左束支阻滞型室性心动过速：例如束支折返型室性心动过速(多为左束支阻滞型室性心动过速及扩张型心肌病患者);病理性阵发性室性心动过速(有1/3为左束支阻滞型，多伴器质性心脏病如心肌梗死等);致心律失常性右心室发育不良性室性心动过速(大多数为左束支阻滞型室性心动过速及右心室心肌病)。C.左束支阻滞型室上性心动过速伴宽QRS波：发生心动过速时QRS波时限为0.12s，或轻度增宽，形态呈左束支阻滞图形。但其本质均系室上性心动过速，因伴有显性或隐匿性预激综合征，室上性经旁道前传或伴同侧束支阻滞或原有束支传导阻滞，故室上性心动过速发作时，QRS波形态呈左束支阻滞图形，貌似室性心动过速。此类患者多无器质性心脏病依据。2.左束支阻滞的希氏束电图特点(1)V波时间0.12s，提示心室内传导延缓。(2)A-H和H-V间期正常，说明激动从房室结到希氏束，经右束支下传至心室的传导是正常的。如果H-V间期也延长，则提示左束支完全阻滞后经右束支的传导也有不完全性阻滞。(3)同时经左心和右心记录左、右束支电位