社区获得性肺炎治PPT课件.ppt

社区获得性肺炎治疗 1 诊断依据 咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 闻及湿性啰音 白细胞数量 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴细胞核左移 胸部影像学检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 以上1 4项中任何1项加第5项 并除外肺部其他疾病后 可明确临床诊断 2 检查项目 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 血糖 电解质 血沉 C反应蛋白 CRP 感染性疾病筛查 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病等 病原学检查及药敏 胸部正侧位片 心电图 根据患者情况进行 血培养 血气分析 胸部CT D 二聚体 血氧饱和度 B超 有创性检查等 3 病原学诊断 病原体检测标本和方法痰细菌学检查标本的采集规范采集尽量在抗生素治疗前采集标本 嘱患者先行漱口 并指导或辅助其深咳嗽 留取脓性痰送检 无痰患者检查分枝杆菌和肺抱子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集次清晨痰标本送检尽快送检 不得超过2h 延迟送检或待处理标本应置于4 保存 疑为肺炎链球菌感染不在此列 4 检测结果诊断意义的判断 确定血或胸液培养到病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 105CFU ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上 5 检测结果诊断意义的判断 有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌3d内多次培养到相同细菌无意义痰培养有上呼吸道正常菌群如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量生长不符合前面的任何一项 6 治疗方案与药物选择 评估特定病原体的危险因素 入院后尽快 4 8小时内 给予抗菌药物 药物选择 根据 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号 和 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 2006年 7 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 8 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 9 HBdata 2009 2009年湖北临床分离病原体构成比 10 HBdata 2009 临床分离细菌分布 11 HBdata 2009 1343株ESBLs 大肠埃希菌敏感率 12 HBdata 2009 3035株ESBLs 大肠埃希菌敏感率 13 HBdata 2009 1122株ESBLs 肺炎克雷伯菌敏感率 14 HBdata 2009 936株ESBLs 肺炎克雷伯菌敏感率 15 HBdata 2009 10183株肠杆菌科细菌敏感率 16 HBdata 2009 1983株鲍曼不动杆菌敏感率 17 HBdata 2009 2984株铜绿假单胞菌敏感率 18 HBdata 2009 6557株非发酵菌敏感率 19 早发性 无MDR感染危险因素和无严重基础疾病HAP的初始经验治疗 ATS IDSA GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP VAPandHCAP AmRespirCritCareMed 2005 171 388 416 20 迟发性或有MDR感染危险因素和有严重基础疾病的HAP的初始经验治疗 21 MDR病原体感染的治疗 铜绿假单胞菌 推荐联合治疗不动杆菌属 碳青霉烯类 含舒巴坦抗生素 和多粘菌素E敏感ESBL 的肠杆菌科 碳青霉烯类最敏感 四代头孢菌素仍有争论MRSA MRSE 万古霉素或利奈唑烷 ATS IDSA GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP VAPandHCAP AmRespirCritCareMed 2005 171 388 416 22 深部真菌感染危险因素分类及评估 23 所确定的各项干预阈值 24 出院标准 症状好转 体温正常超过72小时 影像学提示肺部病灶明显吸收 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后停药 疗程视不同病原体 病情严重程度而异 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征对于普通细菌性感染 如肺炎链球菌 用药至患者热退后即可 对于金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属或厌氧菌等