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神经外科护理 神经系统健康评估 意识障碍概述 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态 任何原因引起高级神经中枢功能损害时均可出现意识障碍 表现为人体对自身及外界认识状态及知觉 记忆 思维 定向 情感等精神活动不同程度的异常 意识障碍可有嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷等不同程度的表现 但由于引起意识障碍的病因和病理生理基础不同 其程度可随疾病的演变而变化 1 嗜睡 somnolence 为程度最轻的意识障碍 病人处于持续睡眠状态 但可被轻度刺激或言语所唤醒 醒后能正确 简单而缓慢地回答问题 反应迟钝 停止刺激后又入睡 2 意识模糊 confusion 意识障碍程度较嗜睡深 表现为定向力障碍 思维和语言不连贯 对有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 3 昏睡 stupor 病人处沉睡状态 不易唤醒 经压眶 摇动身体等强刺激可被唤醒 但很快又入睡 醒后答话含糊或答非所问 4 昏迷 coma 为最严重的意识障碍 按程度不同又可分为 1 浅昏迷 意识大部丧失 无自主运动 对光 声刺激无反应 对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情 吞咽反射 咳嗽反射 角膜反射及瞳孔对光反射可存在 呼吸 心跳 血压无明显变化 可有大 小便潴留或失禁 2 深昏迷 意识完全丧失 肢体呈弛缓状态 对外界任何刺激无反应 深 浅反射均消失 偶有深反射亢进与病理反射 机体仅能维持呼吸与循环功能 生命体征常有改变 大 小便失禁或潴留 此外 还有 种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调 称谵妄 delirium 表现为意识模糊 幻觉 错觉 定向力丧失 躁动不安 言语杂乱等 见于急性感染高热期 某些药物中毒如酒精中毒 肝性脑病 中枢神经系统疾病等 部分病人可康复 部分发展为昏迷 格拉斯哥昏迷评分 GCS 标准 格拉斯哥昏迷评分是一个广泛应用于重症监护室评定病人意识状态的客观量化指标 以其简单易行已广泛应用于临床 此法从睁眼 语言和运动三方面分别定出具体评分标准 评定病人每项的得分 三者相加即得出病人的分值 格拉斯哥昏迷评分量表 GlasgowComaScale 瞳孔的评估正常成人瞳孔成圆形 直径2 5mm 双侧对称等大等圆 对光反射灵敏 瞳孔的观测方法临床采用聚光的手电筒 先对准双眼的中间照射 对比观察双侧瞳孔的大小 形状是否等大等圆 再将光源分别移向左右侧瞳孔中央 观测瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏 反复观察瞳孔是否有变化 对危重病人应15 30分钟观察一次 并做详细记录 观测瞳孔应注意的问题 正常瞳孔的直径2 5MM 平均3 5MM 圆形 边缘整齐 对光反射灵敏 双侧正大等圆 位于眼球中央 双侧对称 如果直径大于5MM为扩大 大于6MM为散大 而小于2MM为缩小 颅脑损伤时的瞳孔变化1 伤后一侧瞳孔扩大 对光反应消失是颅内血肿的表现 如果伤后病人神志清醒 而一侧瞳孔散大 可能为动眼神经损伤 2 伤后一侧瞳孔进行性散大 对侧肢体瘫痪 意识障碍 提示脑受压或脑疝 3 双侧瞳孔散大 对光反应消失 眼球固定伴深昏迷 则提示临终状态 4 双侧瞳孔缩小 光反应迟钝 则可能是桥脑损害 蛛网膜下腔出血 也可能是大量应用镇静药所致 5 双侧瞳孔时大时小 变化不定 对光反应差 常为脑干损伤的特征 6 眼球震颤为小脑或脑干损伤 意识障碍的评估 评估方法及要点判断患者意识状态多采用问诊 通过交谈了解患者的思维 反应 情感 计算反定向力等方面的情况 对较为严重者 尚应进行痛觉试验 瞳孔反射以及腱反射等检查以确定患者的意识状态 1 确定意识障碍及其程度 1 临床评定 根据病人的语言反应 对答是否切题 对疼痛刺激的反应 肢体活动 瞳孔大小及对光反应 角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度 2 量表评定 利用格拉斯哥昏迷评分表 GlasgowComaScale GCS 对意识障碍的程度进行观察与测定 主要依据对睁眼 言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反应 分别测3个项目并予以计分 再将各个项目分值相加求其总和 即可得到有关成人病人意识障碍水平的客观评分 评分及意义 被观察总分为3 15分 正常人为15分 为获得反应所需的刺激越大 得分越低 总分低于或等于7分者为昏迷 3分者为深度昏迷 动态的GCS评分和记录可显示意识障碍演变的连续性 可将3项记录分值分别绘制成横向的3条曲线 如总分值减少 曲线下降 提示病人意识状态恶化 病情趋向严重 总分值增加 意识曲线上升 提示意识情况好转 病情趋于缓和 注意评估病人的反应时 必须以其最佳反应计分 2 伴随症状 1 意识障碍伴持续高热 先发热后意识障碍者 见于重症感染疾病 先有意识障碍后有发热 见于脑出血 蛛网膜下腔出血等 2 意识障碍伴抽搐 见于癫痫持续状态 尿毒症 脑炎 3 意识障碍伴高血压 见于高血压脑病 脑出血 子痫 4 意识障碍伴心动过缓 见于房室传导阻滞 颅内高压等 5 意识障碍伴呼吸缓慢 见于吗啡 巴比妥类药物 有机磷农药中毒 6 意识障碍伴瞳孔缩小 见于吗啡类 巴比妥类 有机磷农药中毒 7 意识障碍伴瞳孔散大 见于颠茄类 酒精 氰化物中毒及癫痫 低血糖状态 肌力的评估 肌力是被检查者主动运动时的肌肉收缩力 检查时让被检查者作肢体关节的部分伸展动作 观察其肢体肌肉的收缩力量 活动幅度和速度 检查者也可从相反的方向测试被检查者对阻力的拮抗力量 检查时应注意两侧肢体的对比 临床肌力记录可分为0 5级 0级 完全瘫痪 I级 仅见肌肉收缩 无肢体运动 级 肢体可在桌面水平移动 但不能抬起 皿级 肢体能治离桌面 但不能拮抗阻力 IV级 能作拮抗阻力运动 但肌力有不同程度的减弱 V级 正常肌力 四肢运动的评估瘫痪 为神经 肌肉组织损害所致不同程度的随意运动功能障碍 单瘫 表现为单一肢体随意运动丧失 多见于脊髓灰质炎后遗症或某一外周神经分支损害 偏瘫 表现为一侧肢体随意运动丧失或明显减弱伴同侧中枢性面瘫和舌瘫 见于急性脑血管疾病或脑肿瘤 截瘫 表现为双下肢或更高平面随意运动丧失 见于脊髓外伤 炎症 结核 肿瘤等所致脊横贯性损伤 交叉瘫 表现为一侧脑神经损害所致的同侧周围性肋神经麻痹及对侧肢体中枢性偏瘫 见于脑干病变 评估身体功能状况包括生命体征 循环和呼吸功能 营养 排便和排尿 水 电解质 活动和睡眠 血气分析值 其中生命体征和心 肺功能的评估至关重要 头部受伤及颅脑手术后的护理 头部受伤的定义头皮 颅骨 或脑部的受伤 头部受伤的原因 交通事故 酒精或药物影响 暴力损伤 跌倒 运动有关的受伤 原发性损伤 擦伤头颅最表层被擦去是一个轻微的受伤会有少许流血 挫伤头皮淤伤皮肤保持完整皮下组织积血 撕裂伤头皮组织撕裂受伤大量出血 颅骨骨折 线形占所有颅骨骨折的70 80 是一个简单的骨折有简单骨折线或裂缝 粉碎性骨已破裂折开向内陷落颅骨陷入头颅内 凹陷性开放或密封式粉碎骨折严重性要看脑膜是否穿破 颅底骨折 骨折部位在颅底 涉嫌前额和颞骨 脑膜可能受损 脑脊液漏出 两侧眼部周围淤痕 脑部受伤 加速型移动中的对象击到头上 减速型移动中的头部击到静止的对象上 旋转型脑部因过度向前屈曲 伸展或侧向屈曲受伤 密闭式受撞击没有破坏颅骨完整性 脑震荡 暂时性密闭式头部受伤 暂时性失神经功能 没有器质性损坏 会完全痊愈 轻微脑震荡时不失去知觉 严重脑震荡会失去知觉但不超过24小时 此外会出现头痛 呕吐 烦躁和失忆 脑挫伤 创伤引至脑部撞向颅内骨表面 脑组织会流向出血的部位 直接受伤 头部直接撞到对象上 除与撞物接触部分表面受伤外 相同位置的脑部组织也因惯性作用同时向前面颅骨撞上而受伤 间接受伤 头部直接撞到对象上 除与撞物接触部分表面相同位置的脑组织受伤外 相对位置的脑组织也因整个在脑脊液内浮动的脑部经反撞力撞到颅骨而出现瘀伤或脑组织撕裂伤 此外 相关的血管也因脑部的移动而撕裂出血 引起血肿或脑水肿 继发性受伤 因头部受伤而引起身体其它组织反应或受伤 包括 血压低以致休克颅内压升高以致脑组织坏死 头痛 呕吐 眩晕 神志不清及严重者昏迷 头部受伤并发症血肿在受伤时或之后发生 分为硬膜外硬膜内脑内 硬膜外血肿 出血的位置于颅骨和硬膜之间的硬膜外空间 为动脉出血迅速形成血块 病情尤其是清醒程度变坏迅速 发生头痛 呕吐 眩晕 与血肿同侧的瞳孔会扩大 肢体亦会瘫痪 硬膜内血肿 出血的位置于硬膜和蛛网膜之间的硬膜内空间 为静脉血管受损出血 出血缓慢 可分为 急性 亚急性和慢性 急性硬膜内血肿是指症状在受伤后48小时出 亚急性硬膜内血肿是指症状在受伤后2天到2星期出现 慢性硬膜内血肿是指症状在受伤后2星期甚至多月后才出现 脑内血肿 血肿是由于撕裂的外力引致挫伤或脑内深层受伤 多发生于脑前叶或颞叶 扩展迅速 受伤后随即引起昏迷 表现头痛 呕吐 眩晕 清醒程度变坏 半身不遂和瞳孔会扩大 蛛网膜下腔和脑室内血肿 常见于严重头部受伤的病人 症状包括在以上的血肿内 多发生颈痛和强直 脑脊液重吸收受阻 引起颅内压升高 颅脑手术后护理 目标 寻找头部受伤的原因及分类 寻找和证实颅内压升高的原因 寻找和证实影响颅内压的因素 正确应用格拉斯哥评分 处理颅内压升高和防止脑损伤 护理脑手术后病人 脑内血流灌注压力 脑内血流灌注压力相当于动脉压平均值减去颅内压 脑内血流灌注压力自动调整于80 100mmHg之间 颅内压受生命体征和血液动力的影响 血压 脑血管扩张 血压 脑血管收缩 二氧化碳 脑血管扩张 二氧化碳 脑血管收缩 氧 脑血管扩张 新陈代谢 脑血量 脑血管扩张会使血流灌注增加 脑血管收缩会使血流灌注减少 护理要点 防止脑出血 防止继发受伤 准确评估神经系统情况 升高病床床头 维持气道通畅 提供机械式通气支持 维持足够血循环 保持脑脊液引流通畅 尽量减低外来刺激 提供足够舒适环境 提供病人及家属心里支持 护理措施 神经系统评估 手术后早期需要每半小时甚至每十五分钟评估一次生命体征和颅内压 情况稳定后每小时一次 从神经系统评估鉴定病人情况 分析监测数据并与原先的数据进行比较 评估内容清醒程度瞳孔大小眼球活动感觉功能活动功能 颅内压监测 正常数值为0 15mmHg 以上数值视为升高 有需要时放脑脊液减低脑压 常规测试 全血 血型 电解质 血糖 肝肾功 肺X光片 心电图等 特别测试 视病人情况及医院设备而选择CT MRI TCD EEG 腰穿 脊髓造影 脑血管造影等 吸痰 强力的吸痰会使病人咳嗽引起短暂性脑压升高 脑压低于20或脑内血流灌注压力高于50可作安全吸痰 吸痰前最好给予镇静药 如非必要 尽量减少吸痰 病人舒适卧式 升高床头30度 头部在中线为止 颈部没有屈曲 皮肤护理 每日清洁病人和更换床单 每2 3小时为病人翻身 评估病人皮肤情况并记录 眼球护理 因病人未清醒或正使用镇静剂 眼帘没有完全盖上 会使异物或细菌入侵 使用眼球保护物遮盖眼球 减少发炎 维持体温 降低体温的措施 减少衣物 应用冰垫作冰敷 提供风扇 使用降温药物 观察并防止术后并发症技术后缺损 并发症 出血 密切观察生命体征和颅内压及伤口情况 低血容量休克 评估出入量和补充液体 心律不齐 密切观察心电图 需要时使用药物 颅内压升高 密切观察颅内压 脑水肿 密切观察颅内压 减少输液