缺血性肾病早期诊断的策略.ppt

缺血性肾病早期诊断的策略 概述 缺血性肾病 ischemicrenaldisease IRD 由美国学者Jacobson1988年首先提出 随着人口老龄化进程以及糖尿病 高血压和动脉粥样硬化患者增多 该病发生率明显增加 并成为中老年慢性肾功能衰竭的重要原因之一 虽然高血压和肾功能损害是IRD的主要临床表现 但临床上无任何诊断该病的明显特征 因而容易忽略和漏诊 鉴于本病逐年发病率高 病情进展快 死亡率高 有效治疗IRD关键在于早期发现 早期诊断 JacobsonH KidneyInt 1988 34 729 743 定义病因流行病学病理诊断 定义 IRD ischemicrenaldisease IRD 指因肾动脉狭窄或阻塞 60 严重影响肾脏血流动力学 导致肾小球滤过率下降 肾功能不全为主要表现的慢性肾脏疾病 定义病因流行病学病理诊断 病因 肾动脉狭窄 renalarterystenosis RAS 动脉粥样硬化纤维肌发育不良多发性大动脉炎动脉栓塞性肾脏病肾脏血管炎 微血管病变糖尿病肾病高血压高血脂 胆固醇血栓移植后肾动脉狭窄 肾动脉主干及其分支狭窄及肾小球之前的大 中 小动脉病变 肾脏供血不足 IRD 危险因素 老年高血压充血性心衰周围血管病变 定义病因流行病学病理诊断 流行病学 50岁的人群发病率高 随年龄增长而呈上升趋势 肾动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄的最常见病因 占65 70 单纯局限于肾动脉的占15 20 肾动脉硬化是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一 约80 85 同时累及的血管有腹主动脉 冠状动脉 脑动脉或四肢动脉等 NovickAC UrolClinNorthAm 1994 21 195 200HerrersAH GeriatrNephrolUrol 1997 7 167 170 流行病学 美国有关报道 1991 1997年 IRD发病率年均上升速度为12 4 超过糖尿病的8 3 是增长最快的终末期肾病 ESRD 的病因性疾病 占老年ESRD患者的15 20 IRD死亡率高 平均生存期仅27个月 5年生存率为18 10年生存率为5 远低于其他原因所致ESRD 在美国由IRD导致ESRD而需透析治疗的病人约占总ESRD透析病人的25 FaticaRA KidneDis 2001 37 6 1184 1190林善锬中华内科杂志2000 39 6 367 368 定义病因流行病学病理诊断 病理 来自动物实验 临床肾活检 尸检的资料 主要表现在肾小管 也涉及肾血管和肾小球 5194例尸检资料中 尸检证实肾动脉狭窄存在 而生前无诊治记录者高达93 肾小管 肾小管上皮细胞剥脱 凋亡或性灶坏死 小管萎缩 小管基底膜多层化伴肾间质炎细胞浸润和纤维化 肾血管 肾内小动脉中层增厚及玻璃样变 弓形动脉纤维弹性组织变性以及胆固醇结晶栓塞 肾小球 毛细血管袢缺血皱缩 闭锁 小球硬化 长期慢性缺血可逐渐导致 肾单位纤维化 或斑片状肾皮质疤痕形成 最终导致整个肾脏萎缩 SawickrPTJIntemMed 1991 229 6 489 492 定义病因流行病学病理诊断 诊断 目前尚无统一诊断标准 临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全同时存在而诊断 根据临床线索和影像学检查 分有创 无创两类 IRD肾脏病变早期表现 肾功能进行性减退 肾小管浓缩功能损伤出现早 夜尿增多 尿比重减低 肌酐滤过率下降 血清肌酐升高 肾脏体积渐进缩小 两肾大小常不对称 尿常规改变轻微 轻度蛋白尿 少量红细胞及管型 可有可无局部血管杂音 提示缺血性肾病的临床线索 高血压发生年龄 50岁或 30岁高血压程度严重或难以控制高血压患者合并有 级以上视网膜病变3种或3种以上的抗高血压药物仍不能控制难以控制的高血压患者反复发生肺水肿高血压迅速恶化6个月内迅速进展的恶性高血压以前稳定的高血压突然恶化抗高血压治疗 尤其用ACEI类 后出现肾功能恶化或肾衰 提示缺血性肾病的临床线索 高血压合并氮质血症老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮质血症腹部或胁部血管杂音无创伤性影像学检查不能解释的双肾不对称 一肾长径1 5cm 提示一侧或双侧肾血流减少 影像学检查 不同的影像学检查方法各有其优点和局限性 根据临床线索对IRD疑似病人应积极选择有关影像学检查 影像学检查 1 彩色多普勒超声 是IRD筛查的首选方法 敏感性约95 特异性约90 作为一种非创伤性检查 价格低廉 可反复检查 直接定位检查肾动脉直径 粥样硬化斑块存在及大小 肾脏体积 血流动力学变化 间接推断狭窄 阻塞程度 缺点 无统一诊断标准 对肾动脉分支狭窄诊断较困难 诊断的准确性受检查者经验水平影响较大 受患者肥胖 憋气时间不足 肠道气体和组织影像干扰 检测肾动脉局部血液流动学指标失效率可达8 25 影像学检查 2 卡托普利肾图 为目前筛选肾动脉狭窄的常用方法之一 其诊断RAS敏感性达90 特异性为83 方法 用核素标记物99mTc 二乙三胺五醋酸 99mTc DTPA 123I 邻碘马尿酸钠 123I DIH 或99mTc 巯基乙酰三甘氨酸 99mTcMAG3 进行普通肾图检查 数天后口服卡托普利25 50mg 同时饮水500 1000ml 约10ml kg体重 1小时后重复肾图检查 缺血肾脏的GFR依赖于血管紧张素对出球小动脉的收缩作用 如果存在肾动脉狭窄 当使用ACEI后使肾脏血管紧张素水平下降 出球小动脉扩张明显 则GFR和肾血流量显著下降 有助于判断单侧或双侧肾动脉病变 缺点 不能确定肾动脉病变位置和判断其严重程度 患者严重肾功能不全 GFR 10ml min 或肾动脉闭塞或检查前服用ACEI制剂者 此项检查的敏感性较低 PedersenEB KidneyInt 2000 57 2657 2677 影像学检查 3 螺旋CT血管造影 CTA 诊断RAS的敏感性及特异性可达95 静脉注射造影剂可获得肾动脉及肾实质影象 可三维成像 任意角度旋转观察 对肾动脉分支狭窄和肾动脉远端狭窄优于磁共振血管成像 MRA 可与肾动脉造影媲美 优点 不需动脉插管 为无创检查 缺点 碘造影剂需要量多 约150ml 有发生造影剂肾脏损害危险 OlbrichtCJ KidneyInt 1995 48 1332 1337 影像学检查 4 磁共振血管成像 MRA 对诊断RAS的敏感性为94 100 特异性为93 99 对肾动脉起始部和主干狭窄诊断敏感性可达100 更适用于动脉粥样硬化性RAS诊断 优点 静脉注射钆 二乙烯三胺五乙酸 Gd DTPA 不用碘造影剂 无创 缺点 对肾动脉分支血管狭窄诊断敏感性差 为25 非功能性检查 价格昂贵 体内存有金属异物的患者不宜实验该项检查 如置放心脏起搏器 颅内存有金属夹 眼内异物等 不适用于对纤维肌性发育不良患者诊断 LasissyJP MagnRessonImaging 1996 14 1033 1041 影像学检查 5 数字减影血管造影 DSA 是诊断IRD的金标准 准确显示肾动脉狭窄部位 程度 范围及侧枝循环形成情况 缺点 为有创性检查 且需注射碘造影剂 近年来DSA应用可获得高分辨率图像 又减少了造影剂剂量 同时注意插管导管口径缩小减少了穿刺相关的并发症 如肾动脉损伤及胆固醇结晶栓塞 并选用非离子化造影剂 造影后迅速水化处理如输液及多饮水加速造影剂排出 减少造影剂对肾脏损害 进一步提高了该技术安全性 缺血性肾病患者行血管造影的指征 非侵入性血管照影显示 50 的肾动脉出现狭窄非侵入性血管照影显示肾动脉狭窄处血流动力学进展性异常非侵入性血管照影技术达不到要求 或结果含糊怀疑为动脉纤维肌