浅谈参保人员素质对医保实践的影响.doc

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 浅谈参保人素质对医保实践的影响 专业班级： 2010级医疗保险事务班 姓 名： 谢 欢 学 号： 201021001001 指导教师 ： 曲滨鹏 完成日期： 2012年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 2010级 班级 医疗保险实务班 姓名 谢欢 起止日期 2012-07-1至2013-04 设计题目 浅谈参保人素质对医保实践的影响1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）论文介绍政府出台的医保制度和政策，以及医院医保工作的情况，发现并指出参保人员的不足，提出改进意见。通过在医院里的实习，积累一定的论文写作素材，并充分了解医保的政策，做到知识与实践相结合。2 毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）在文登整骨医院医保办实习的过程中，我进行了新农合、城镇职工医疗保险和工伤的审核和报销的实际操作，面对病人和病人家属，了解了许多医院和参保人员之间的矛盾，为论文的写作奠定了基础。3主要参考资料、文献彭晓娟,王建.管理式医疗保险多重信息不对称下的医疗行为.兰州商学院报2008.李万华,张艳芳.医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策.使用全科医学,2007,5(4):365-366.彭佳平.浅谈医保监督管理工作实践与设想.中国医疗保险,2008,(3):50-52.王旭萍.浅析定点医院在医疗保险改革中存在的问题及对策.中国劳动社会保障出版社.2005,614-616.王锦帆.论中国市场经济下医患关系的重建.中国医院管理,2006,26(8):5-8. 指导教师 曲滨鹏 2013年 4月20日指导教师评语在整个毕业论文设计中，该同学能在老师的严格要求下顺利完成论文的撰写，本文重点探讨了医疗保险制度的问题及对策，总体上符合专业培养目标，论文选题很好，比较有创意，与时代同步，选题符合医疗保险专业培养目标与专业特色，而且选题具有很强的针对性和现实意义，文章结构安排合理， 层次清晰，写作时参考的相关文献资料与主题联系紧密，而且参考的资料较新，文章不足之处在于部分语句表达不清晰，论证还不够深刻充分，创新点不够，总体上符合毕业论文要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、政府和医院的医保成绩显著.1（一）政府给予强大的政策支持和资金支撑.1（二）医院的医疗服务水平明显提高，医疗成本降低.1二、参保人员在参保过程中出现的问题.2（一）少数参保人员对医保政策心有不满.2（二）骗保行为依然存在.23、 解决问题的方法.2（1） 建设和谐社会，进一步提高全民素质.2（2） 加强法制建设.2（3） 提高医疗服务人员的素质.2四、结束语.3浅谈参保人员素质对医保实践的影响摘 要：医疗保险实施后，随着医疗保险覆盖面的扩大，惠民程度的不断提高，参保人员的人数越来越多，参保人员与医疗保险相关工作部门和单位的矛盾也随之出现，经过多年各方面的努力，矛盾虽有所减少，但由于参保人员素质的参差不齐，有些矛盾依然存在。关键词：医疗保险；参保人员；素质一、政府和医院的医保成绩显著（一）政府给予强大的政策支持和资金支撑就我实习的文登市而言，目前，文登市城镇职工五项保险参保率达到99%以上，新型农村合作医疗覆盖面达到95.8%，在全省率先实现了城乡居民医疗保障体系无缝对接，基本实现了“应保尽保”。在此基础上，该市从为民办实事的角度出发，本着“保大病、解民忧”的原则，文登市把发展大病救助慈善事业作为完善社会保障体系、加强民生建设的重要内容，不断提高大病救助待遇支付水平，加快医疗保险和救助金结算发放速度，越来越多的参保人员和困难群众受益于大病救助政策，从医保统筹基金和慈善基金的“大盘子”中拿出一部分钱，将钱发放到城乡大病患者手中，让全市所有大病患者都能感受到市委市政府的关怀，减轻经济负担和心理压力。自2012年以来，市社保中心大力整合资源，简化办事程序，先后推出了生育保险医疗费用定点医疗机构即时结算、社会保障卡威海范围内通用、工伤保险定期待遇社会化发放等多项便民利民新举措。为给参保人员转移医疗关系提供方便，市社保中心进一步简化了医保关系转移手续，规定参保人员在跨区转移医保关系时，经办机构不用再办理注销启用社保卡、打印确认医保结转单等手续，由系统自动完成单据确认后启用社保卡。去年8月，威海市人社局与市财政局印发了关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知，参保人员治疗定额结算病种发生的符合规定的医疗费用，在定额结算标准内的部分，属于职工医疗保险的，个人不负担，由医疗保险统筹基金支付；属于城镇居民医疗保险的，个人负担40%，统筹基金支付60%。超过定额结算标准的部分个人均不负担。（二）医院的医疗服务水平明显提高，医疗成本降低2010年7月起，文登全市范围内所有医保参保人员患各种疾病，不需要办理任何手续，持社保卡可直接到各城镇医院治疗，不需垫付报销费用，出院时直接结算，方便了群众，减轻了个人垫付资金的压力，也减少了办理手续的麻烦。经过长期的医疗改革后，医院的医疗服务水平大幅度提高，医疗成本也有所降低，医患关系有明显的缓和，也大力宣传医保的政策和制度，使得越来越多的参保人员能够了解医保。二、参保人员在参保过程中出现的问题（一）少数参保人员对医保政策心有不满在医保政策日趋完善、政府出台多项惠民政策的同时，还时常发生参保人员对医保政策和制度不满的现象。原因有三：第一，医保政策相对较多，相对复杂，参保人员很难将政策和制度理解全面和透彻，从而引起参保人员和医院的矛盾。第二，当报销的比例和额度与主观期望值差距较大时，参保人员心里就会失去平衡，并且有一部分的医疗项目不在医保报销范围之内，报销的比例降低，使参保人员对医保经办机构和医院的政策产生不满。第三，在文登整骨医院，在医务人员发放健康手册中提示，在住院的三天之内需到医保窗口办理医保手续，然而还有少数参保人员因没有阅读而延误，就造成不能及时或不能报销费用，从而激起参保人员与医院的矛盾。（二）骗保行为依然存在医保政策实施多年来，虽然制度和政策日趋完善，但还存在着个别参保人员骗保的行为。冒名顶替、虚开大额医疗费用，伪造医疗费用票据和个人医疗资料、违反规定挂床、私自更改医疗项目以及“一人医保，全家看病”的等违法事件经常发生，三、解决问题的方法(一)建设和谐社会，进一步提高全民素质目前，我国基本医保已覆盖96%以上的人群，已经跨入具有全民医保制度国家行列。医保的全面覆盖也促进了和谐社会的建设，为国家的和谐稳定创造了基础。在加速覆盖和提高医保水平的同时，建设和谐社会，进一步提高全民素质显得尤为重要。参保人员素质的进一步提高，在一定程度上会推动我国医保的进一步完善和实施，两者相辅相成，缺一不可。（二）加强法制建设刑法虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。保险法中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。因此，要加强法制建设，完善法律制度，做到有法可依，违法必究。（三）提高医疗服务人员的素质个别医疗服务人员的素质低下，也是医患关系紧张的主要原因之一。问题产生的原因主要包括以下几个方面：一，国民整体的人文素质欠缺。长期的应试教育尽管培养出大批的医疗人才，但由于对人文素质培养的欠缺，造成了医生人文素质的缺乏，甚至缺少医德，出现了乱收费、收“红包”等不良医疗行为。二，医生对医保政策的理解程度不同和宣讲力度不够。需要自费或部分自费的药品和诊疗，医生没有事先告之参保人员，当自费药品和诊疗项目的费用超过参保人员经济承受能力时，必将产生矛盾。所以，医务人员作为整个医保政策的核心操作者，他们素质的高低将直接决定医保的成败。作为一名医务工作者，不但要有高超的医术，更要有高尚的医德，精通医保的相关政策；不仅要保证治疗，还要帮助参保人员尽量减轻他们的经济负担。四、结束语经过几个月的努力，论文终于完成，在整个过程中，出现了很多难题，但都在老师的帮助下顺利解决了，在不断的学习过程中我体会到：写论文是一个不断学习的过程，从最初刚写论文时对医院在医保工作中的问题的模糊认识到最后能够对该问题有深刻的认识，我体会到实践对于学习的重要性，没有经过实践考察，对知识的理解不够透彻，通过这次论文的写作，做到了真正的理论与实践相结合。参考文献:1 彭晓娟,王建.管理式医疗保险多重信息不对称下的医疗行为.兰州商学院报2008.2 李万华,张艳芳.医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策.使用全科医学,2007,5(4):365-366.3 彭佳平.浅谈医保监督管理工作实践与设想.中国医疗保险,2008,(3):50-52.4 王旭萍.浅析定点医院在医疗保险改革中存在的问题及对策.中国劳动社会保障出版社.2005,614-616.5 王锦帆.论中国市场经济下医患关系的重建.中国医院管理,2006,26(8):5-8. 山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目：关于城镇医疗保险制度改革问题探析 专业班级： 2010级医疗保险实务 姓 名： 谢玉武 学 号： 201021001012 指导教师： 方立亿 完成日期： 2012年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 10级 班级 医疗保险实务班 姓名 谢玉武 起止日期 2012.7-2013.4 设计题目 关于城镇医疗保险制度改革问题探析 1 毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）在济宁市任城中医院医保中心实习过程中，我进行了医疗保险及新农合审核、结算报销的实际操作，直接接触病人及其家属，相应的了解到关乎普通大众切身利益的一些国家，地区的政策和制度。以对病人及家属负责为原则，全心全意为人民服务。对学生的具体要求：1、了解济宁市乃至各地区的医疗保险制度2、熟练掌握并实际操作医保审核，结算报销的流程3、了解医保、新农合之间的区别和相对应的政策制度。2 毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）我在济宁市任城中医院实习。我在这里实习了将近七个月的时间，其中两个月在病案室实习，之后的五个月至今在医保中心实习，在这里，我熟练掌握了新农合、医疗保险审核、结算报销的步骤和流程，基本了解了济宁市的医保新农合制度和章程，各地市间医保制度的略微差异。在参加医保中心每周例会和进行章程学习中，逐渐对新农合、医保变革及其中存在的问题有了一定的认识。3主要参考资料、文献潘常刚,薛新东.医疗领域的政府干预与声誉机制J.中国药物经济学,2009,(03) 余青,戚巍.关于我国大学生医疗保险制度改革的探讨J.科技创业月刊,2007,(05)汪红,董慧群.辽宁医疗保险基金风险评价J.辽宁工程技术大学学报(社会科学版) ,2011(6)李晓慧.探析管理式医疗在我国社会医疗保险中的发展新方向基于社保部门与商业保险公司合作的角度J.经营管理者,2011(6)张娴静.医保基金风险及对策研究J.中国卫生资源,2011(7) 指导教师 2012年 4月 20日指导教师评语该生论文选题有意义，在吸收他人研究成果的基础上，有自己的心得体会，提出自己的看法，言之成理。论文题与论文的内容基本相符，结构完整，语言比较流畅。论文能按时交稿，经过认真修改，已达到论文要求。选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标。该生查阅文献资料能力强，能全面收集相关的资料，写作过程中能综合运用知识，全面分析问题，综合运用知识能力强。文章篇幅完全符合学校规定，内容完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，有一定的个人见解。文题完全相符，论点突出，论述紧扣主题。论述观点正确，材料比较充实，叙述层次分明，有较强的逻辑性。论文写作规范,语句通顺,达到了学校对论文的各种要求。思路清晰，分析合理。语言表达流畅，格式完全符合规范要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目录一、城镇医疗保险制度存在问题.1（一）医疗保险水平不高，个人负担重.1（二）医疗费用上涨过快.1（三）医疗资源配置不合理、效率低下.1二、如何进一步完善医疗保险制度.2（一）继续深化医疗机构改革进程.2（二）实行医药分开核算，分别管理的制度. .2（三）解决好药品虚高定价问题.2（四）整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系.2（五）扩大医保个人账户资金的使用范围.3参考文献.4关于城镇医疗保险制度改革问题探析摘要：日益高涨的医疗费用问题，医疗保险制度实施过程中的公平欠缺与效率低下等问题日益困扰着我国的医疗保险制度的发展。这是由于医疗保险的特殊性所决定的，由于医疗保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险，所以如何设计一套合理的制度将它们控制在合理的范围内，使医疗保险不至于陷入危机之中而濒临崩溃，一直是医疗保险制度设计的目标。医疗保险对于社会的发展和稳定以及人们健康水平的提高都有重要作用，而作为医疗保险的保险基金当前在管理上却存在一些问题，严重影响了基金的安全，本文对于基金的安全管理进行了探讨。关键词：医疗保险；制度改革；基金；安全管理一、城镇医疗保险制度存在问题（一）医疗保险水平不高，个人负担重近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18亿。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。（二）医疗费用上涨过快根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。（三）医疗资源配置不合理、效率低下城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。严重的“分布两极化”。我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。二、如何进一步完善医疗保险制度中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新方法。（一）继续深化医疗机构改革进程在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。（二）实行医药分开核算，分别管理的制度要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。（三）解决好药品虚高定价问题药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照药品价格管理暂行办法和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟