安全领导力与执行力.ppt

安全领导力与安全执行力 赢得安全 二0一四年五月 主讲人 潘国军 国家注册一级安全评价师 国家注册安全工程师 国家注册OHSAS18001高级审核员 企业安全文化咨询专家 企业安全管理高级顾问 安全评价师国家职业资格鉴定高级考评员 安全评价师国家职业资格培训师 国家安全标准化培训教师联系电话情告知 课件下载地址 E mail anquanjiushigongde Password gongdewuliang 安全领导力与执行力概述 安全认知与现代安全管理理念 心智模式认知与提升 安全领导力的素质要求 安全执行力的素质要求 课程内容 安全瓶颈破解 互相学习 互相探讨 共同提高 核心提示 困扰我国安全领域关键的问题不是缺少法律法规及标准规程 而是安全管理理念的落后和既有规定未得到执行 法不能独立 类不能自行 得其人则存 失其人则亡 管子 安全管理方面的三个公式员工 安全素养 安全理念 安全能力 安全责任企业 安全管理水平 安全理念 安全职责 安全体系企业 安全绩效 管理状况 人 机 料 法 环 安全法规标准那么多 为什么安全犹如走钢丝 一旦导致整个家庭跌入万丈深渊 1 管理随机 2 忙于应付 3 关注后果 4 苦苦支撑 5 侥幸心理 6 体系浮躁 7 高压态势 8 忽视过程 被动安全的困境 安全管理者高度紧张 严格 严厉与安全绩效的关系误区 预加其罪 何患无辞 压力 人的表现 低 高 坏 好 最佳表现 危险 危险 临界点 智慧 悟性 科学管理方法 强化责任感阶段 提升履职能力 传递的只有压力 为的是推脱责任 您自身和您的企业是否已经有了以下表现 那么您已经面临着危险 1安全领导力与执行力概述 1 1安全领导力 SafetyLeadership 安全领导力是指在其职权管辖的范围内充分利用现有人力 财力和物力资源以及客观条件 带领整个组织或团队 以最合理的安全成本实现最佳的安全效益的能力 1 安全并不意味着一味 投入 2 安全有方法 没有想象的复杂和困难 3 不是仅对 一把手 才谈 安全领导力 安全领导力 总经理 班组长 分管副总 安全主管 车间主任 厂长 4 安全领导力 LEADERSHIP L LISTEN 倾听 下面的意见 E EXPLAIN 布道 传递智慧 A ASSIST 支持 必要资源 D DISCUSS 交谈 一线心声 E ENCOURAGE 激励 安全榜样 R RESPOND 反应 异常状况 S SENSITIVITY 感知性 有感领导 H HEALTH 身心和谐 心态心智 I INFORRMATION 会议 收集以及传播信息 P POSSION 热情 人文关怀 安全影响力 安全感召力 安全学习力 安全德行力 安全决策力 各级 领导 的正确决策至关重要 领导 的人格魅力是最好的推进剂 率先垂范才能起到号召的作用 拥有一定的安全知识和讯息 才具备榜样的力量 保障安全是一个 领导 品质与品位的象征 5 安全领导力的构成 1 2安全执行力 SafetyExecution 安全执行力是指贯彻组织的安全方针 安全规程 安全规章 安全标准 实现安全目标的能力 包括确保安全的理念 满足安全的能力 完成安全目标的程度三个方面 对员工而言 安全执行力的基本表现就是实现生产过程中 保障个人安全与健康的能力 1 安全执行力 至关重要 2 安全执行力不仅限于 一线人员 一线人员 总经理 安全计划 决策 班组长 带头示范 分管副总 尽职尽责 安全主管 不折不扣 车间主任 风险管控 厂长 严格落实 3 激发员工的 安全执行力 意识 安全是孝道身体发肤 受之父母 不敢毁伤 孝之始也 立身行道 扬名于后世 以显父母 孝之终也 孝经 好在哪 差在哪 是什么 为什么 做什么 如何做 1 3如何提高企业的安全领导力与执行力 明道 取势 优术 CompanyLogo 1 企业安全工作的消极表现 CompanyLogo 2 安全需要正能量 价值取向 以人为本 追求卓越 坚守底线 2安全认知与现代安全管理理念 2 1安全认知 安全认知 是指从安全价值观 安全理念 安全态度以及安全心智模式等角度认识安全重要性 意义以及安全管理模式和方法的过程 安全认知水平的高低和一个人的性格 品质和心智模式有关 体现的是一个企业管理和个体的智慧 每个人都有属于自己的安全认知 1 安全管理是 一把手 过程 让我们领悟安全之道 事故是违背客观规律和自然规律的结果 改善人的行为应从改善心智模式开始 纠正是整改事故隐患的第一步 隐患管理是安全生产的末端治理 未发生事故不等于真正的安全 示例一 隐患管理之道 模式二 模式三 要求各基层单位每周开展安全自查 自行整改 有难度的问题上报 引导全员查隐患 自主上报 公司评估 督导 进行激励 事故隐患不整改 量变到质变 事故就发生了 上医治未病 隐患管理是末端 魏文王问扁鹊曰 子昆弟三人其孰最善为医 扁鹊曰 长兄最善 中兄次之 扁鹊最为下 魏文侯曰 可得闻邪 扁鹊曰 长兄於病视神 未有形而除之 故名不出於家 中兄治病 其在毫毛 故名不出於闾 若扁鹊者 鑱血脉 投毒药 副肌肤 闲而名出闻於诸侯 示例二 风险管理之道 适时管控 关口前移 源头管理 末端管理 风险控制措施策划顺序 部分企业对待未遂事故如同事故一样规范 严格管理 现在绝大多数企业关注的事故的管控 少数企业已经开始了对不安全事件的报告 调查与处理 示例三 事故管理之道 事故 未遂事故 不安全事件 必须打开这个盒子 彻底查清 哪些原因促发了事故 你会发现 是一些事件的组合引起了事故 解决某个起作用的问题 事故就能避免 解决潜伏问题 就能实现真正安全 RootCauses 破解事故密码 大部分企业在等待事故发生 示例四 培训之道 示例五 班组安全管理之道 一 二 三 四 合格班组基本要求 标准化班组标准化要求 五星级班组等级管理要求 班组安全文化自主管理要求 成功的班组管理 白国周班组 示例六 一把手 的安全观 道不可离 中庸 天命之谓性 率性之谓道 修道之谓教 道也者 不可须臾离也 可离 非道也 是故 君子戒慎乎其所不睹 恐惧乎其所不闻 莫见乎隐 莫显乎微 故君子慎其独也 喜怒哀乐之未发 谓之中 发而皆中节 谓之和 中也者 天下之大本也 和也者 天下之达道也 致中和 天地位焉 万物育焉 子曰 天下国家可均也 爵禄可辞也 白刃可蹈也 中庸不可能也 安全是人的基本德性 如果没有德行 人类就是一种忙碌 有害和可怜的生物 不会比任何一种渺小的害虫更优越 培根 2 违章是有原因的 违章的根源在哪里 违章背后有原因 思考 为什么违章会层出不穷 伤亡事故后果分析 2 2现代安全管理理念 理念 就是一个人对待某项工作的信仰 信仰危机导致做事情敷衍了事 何谓 安全理念 安全理念 是指人们在长期的安全生产实践活动中 根据直接或间接经验体会所形成的 相对稳定而持久的 对安全生产工作起着重要影响的观点 看法和信念 任何事故都是可以预防的 就是杜邦公司根据200多年的安全经验所确立的风险管理的核心理念 安全理念是企业安全文化的重要构成部分 但受企业最高决策层安全性格及企业安全性格的影响 中国电力投资集团公司安全理念 任何事故都是可以避免的 对生命和健康的无谓毁坏 是一种道义上的罪恶 对可预防的事故 不采取必要的预防措施 负有道义上的责任 采用先进技术手段与加强管理 有效地预防和减少事故是我们义不容辞的责任 中石油健康 安全与环境理念以人为本 预防为主 一切事故都是可以控制和避免的 HSE源于责任心 源于设计 源于质量 源于防范 2 2 1磐石十大安全管理理念 1 安全是相对的 事故是绝对的 因为任何事故的发生均是由一些列不安全因素耦合的结果 2 事故是可以避免的 隐患是必须消除的 因为隐患导致事故的发生只是概率问题 3 未发生事故不等于真正的安全 因为企业往往有大量的隐患 人的不安全行为和物的不安全状态 依然存在 只是侥幸事故未发生 4 事故是 因果报应 在生产过程中的具体体现 事故因果理论告诉我们 任何事故的发生均是有原因的 5 确保安全没有捷径可走 因为安全工作的特点就是 做好一万条预防措施 防止万一事故发生 6 隐患在现场 风险在一线 确保安全工作的基石就是引导企业做好安全 基础 基层 基本功 7 事故损失是无法估量的 人员伤亡和经济损失只是冰山一角 因为发生事故会影响经济发展 社会稳定 更为重要的是它会撕毁无数个家庭的幸福与梦想 8 安全投入获取的效益是潜在的 隐形的 因此企业大多存在侥幸心理和麻痹大意 政府需要通过法律法规及强制性标准和规范来约束企业的生产经营行为 9 保障安全是政府与企业奉行 以人为本 的最基本体现 忽视安全对从业人员来讲人生的意义 家庭的幸福与和谐均将成为虚幻 10 安全工作是一件积善行德之举 敬天爱人 是从政 为民的最基本信条 2 2 2应急理念 应急就是应对紧急状况 良好的应急意识决定积极的应急行为 对企业主要负责人 有正确的应急意识才能加大应急准备的投入和科学的应急决策 对管理人员 有正确的应急意识才能很好地履行应急职责 对一线员工 有正确的应急意识才能注重应急能力的提高 积极参加应急演练 2 2 2 1应急管理智慧 1 防为上 救次之 戒为下 进忠有三术 一曰防 二曰救 三曰戒 先其未然谓之防 发而止之谓之救 行而责之谓之戒 防为上 救次之 戒为下 申鉴 杂言 荀悦 148 209 东汉时期政论家 史学家 2 禁微者易 救末者难 治其微 则用力寡而功多 救其著 则竭力而不能及也 资治通鉴 司马光 北宋 3 预图胜于后计 不足不如有余 事未至而预图 则处之常有余 事既至而后计 则应之常不足 美芹十论 辛弃疾 北宋 4 做好一万 防止万一 先事虑事 谓之接 接则事优成 事至而后虑者 谓之后 后则事不举 患至而后虑者 谓之豫 豫则祸不可御 荀子 约公元前313 前238年 名况 战国时期的思想家 教育家 文学家 2 2 2 2应急理念 1 不论事故后果多么惨重 导致事故发生的直接原因往往较为简单 关键是在存在事故诱因时 能否及时发现和成功处置 2 2 2 2应急理念 2 从统计学的角度 事故看似偶然 其实 事故是安全管理不当和应急意识 应急能力不足的必然事件 2 2 2 2应急理念 3 到位的安全 就是要做好 一万 件安全的防范措施 防止 万一 事故的发生 而应急管理就是要确保在万一发生事故时 确保人员伤亡和财产损失降到最低 2 2 2 2应急理念 4 成功的应急响应 来自于事先的风险分析和事故预控 存在侥幸心理 忽视应急管理 是 精明 而非智慧 2 2 2 2应急理念 5 应急管理需要高层的 重视 更需要高层的 重实 重视 解决的是应急意识问题 重实 解决的是应急资源和应急能力问题 2 2 2 2应急理念 6 应急管理是 一把手 工程 应急管理是企业管理的重要组成部分 应急管理水平的提升是需要成本的 而人力 物力 财力 时间等资源的就掌控在一把手手里 2 2 2 2应急理念 7 安全工作追求的是 万无一失 而应急管理就是在防止企业或个人的 一失万无 绝对安全 的企业是没有的 关键是要防止万一发生事故时 别因应急意识和能力不足而 人财两空 2 2 2 2应急理念 8 只有失败的准备 才会导致不成功的应急 只有在应急预案 应急意识 应急培训 应急能力 应急演练等方面切实做好 才能在不幸发生事故时成功应急 2 2 2 2应急理念 9 对企业 安全没有捷径 对员工 自己的安全不要指望别人 就是要在危险有害因素充分识别和有效风险管控的情况下 才能避免人员伤亡和财产损失 2 2 2 2应急理念 10 应急管理 预防事故是其第一功能 不可仅务于救患之备 而莫能知使患无生 忽视预防 心存侥幸 灾难来临 未见成功 3安全心智模式认知与提升 核心提示 意识决定行为 行为产生结果 正向意识有赖于积极的心态 积极心态有赖于健全的心智 心智往往在一个人身上体现为一种模式 何谓心智模式 心智模式 苏格兰心理学家KennethCraik在1940年代提出 是根深蒂固于心中 影响我们如何了解这个世界 如何采取行动的许多假设 成见 或甚至图象 印象 是对于周围世界如何运作的既有认知 我们通常不易察觉自己的心智模式 以及它对行为的影响 心智模式有以下七个特点 1 普遍性 每个人都具有心智模式 2 偏执型 心智模式决定了我们观察事物的视角和做出的相关结论 3 隐蔽性 心智模式是指导我们思考和行为的方式 4 自我性 心智模式让我们将自己的推论视为事实 5 修复性 心智模式往往是不完整的 6 诱导性 心智模式影响着我们的行为的结果 并不断强化 7 持久性 心智模式往往会比其有用性的影响更为深远 改善企业安全3Q 从根本上提升安全管理水平 SEQ 安全情商 回顾一下贵公司的3Q值状况 您是否满意 大卫 霍金斯博士的实验发现 美国著名的精神科医师大卫 霍金斯 Dr DavidR Hawkins 博士 哲学博士 运用人体运动学的基本原理 经过二十年长期的临床实验 其随机选择的测试对象横跨美国 加拿大 墨西哥 南美 北欧等地 包括各种不同种族 文化 行业 年龄的区别 累积了几千人次和几百万笔数据资料 经过精密的统计分析之后发现 人类各种不同的意识层次都有其相对应的能量指数 人的身体会随着精神状况而有强弱的起伏 根据美国心理学家大卫 霍金斯博士 Dr DavidR Hawkins 的 意识地图 ConsciousnessMap 理论 人的意识亮度 以Lux为单位 由低至高可分为17个层级 以200的 勇气 为基准 居于其上的8个层级的意识状态可称之为 能力 Power 居于其下的8个层级的意识状态则被称为 压力 Force 照片 意识层次的振动频率与能量指数 1 开悟正觉 700 10002 安详极乐 平和 6003 寧静喜悦 5404 爱与崇敬 5005 理性谅解 明智 4006 宽容原谅 3507 希望乐观 主动 3108 中性信赖 淡定 2509 勇气肯定 200 使身体增强Power 能力 能量 诚实 同情和理解能增强一个人的意志力 改变身体中粒子的振动频率 改善身心健康 意识层次的振动频率与能量指数 10 骄傲轻蔑 17511 愤怒仇恨 15012 渴爱欲望 12513 恐惧焦虑 10014 忧伤懊悔 7515 冷漠绝望 5016 罪恶谴责 3017 羞愧耻辱 20 依次全都对你有害 在削弱自己身体Force 压力 3 1提升心智 无际大师心药方 功效 凡欲齐家 治国 学道 修身 先须服我十味妙药 方可成就 药方 慈悲心一片 好肚肠一条 温柔半两 道理三分 信行要紧 中直一块 孝顺十分 老实一个 阴骘全用 方便不拘多少 煎服方法 此药用宽心锅内炒 不要焦 不要燥 去火性三分 于平等盆内研碎 三思为末 六波罗蜜为丸 如菩提子大 每日进三服 不拘时候 用和气汤送下 果能依此服之 无病不愈 禁忌 切忌言清行浊 利己损人 暗中箭 肚中毒 笑里刀 两头蛇 平地起风波 以上七件 速须戒之 提示 以前十味 若能全用 可以致上福上寿 成佛作祖 若用其四五味者 亦可灭罪延年 消灾免患 各方俱不用 后悔无所补 虽扁鹊卢医 所谓病在膏肓 亦难疗矣 纵祷天地 祝神明 悉徒然哉 况此方不误主雇 不费药金 不劳煎煮 何不服之 相由心生境随心转 3 2健全心智 不可不明白的道理 做人的根本 夫道 德 仁 义 礼 五者一体也 道者 人之所蹈 使万物不知其所由 德者 人之所得 使万物各德其所欲 仁者 人之所亲 有慈慧恻隐之心 以遂其生成 义者 人之所宜 赏善罚恶 以立功立事 礼者 人之所履 夙兴夜寐 以成人伦之序 夫欲为人之本 不可无一焉 贤人君子 明于盛衰之道 通乎成败之数 审乎治乱之势 达乎去就之理 故潜居抱道 以待其时 是以其道足高 而名重于后代 明白做人的十五字要诀 长莫长于博谋 安莫安于忍辱 先莫先于修德 乐莫乐于好善 神莫神于至诚 明莫明于体物 吉莫吉于知足 苦莫苦于多愿 悲莫悲于精散 病莫病于无常 短莫短于苟得 幽莫幽于贪鄙 孤莫孤于自恃 危莫危于任疑 败莫败于多私 3 3 大学 对员工心智的改善 大学之道 在明明德 在亲民 在止於至善 知止而後有定 定而後能静 静而後能安 安而後能虑 虑而後能得 物有本末 事有终始 知所先後 则近道矣 古之欲明明德於天下者 先治其国 欲治其国者 先齐其家 欲齐其家者 先修其身 欲修其身者 先正其心 欲正其心者 先诚其意 欲诚其意者 先致其知 致知在格物 物格而後知至 知至而後意诚 意诚而後心正 心正而後身修 身修而後家齐 家齐而後国治 国治而後天下平 3 4 止学 对员工心智的改善 智卷一智极则愚也 圣人不患智寡 患德之有失焉 才高非智 智者弗显也 位尊实危 智者不就也 大智知止 小智惟谋 智有穷而道无尽哉 谋人者成于智 亦丧于智也 谋身者恃其智 亦舍其智也 智有所缺 深存其敌 慎之少祸焉 智不及而谋大者毁 智无竭而谋远者逆 智者言智 愚者言愚 以愚饰智 以智止智 智也 用势卷二势无常也 仁者勿恃 势伏凶也 智者不矜 势莫加君子 德休与小人 君子势不于力也 力尽而势亡焉 小人势不惠人也 趋之必祸焉 众成其势 一人堪毁 强者凌弱 人怨乃弃 势极无让者疑 位尊弗恭者忌 势或失之 名或谤之 少怨者再得也 势固灭之 人固死之 无骄者惠嗣焉 情卷六情滥无行 欲多失矩 其色如一 鬼神莫测 上无度失威 下无忍莫立 上下知离 其位自安 君臣殊密 其臣自殃 小人之荣 情不可攀也 情存疏也 近不过已 智者无痴焉 情难追也 逝者不返 明者无悔焉 多情者多艰 寡情者少艰 情之不敛 运无幸耳 心卷九欲无止也 其心堪制 惑无尽也 其行乃解 不求于人 其尊弗伤 无嗜之病 其身靡失 自弃者人莫救也 苦乐无形 成于心焉 荣辱存异 贤者同焉 事之未济 志之非达 心无怨而忧患弗加矣 仁者好礼 不欺其心也 智者示愚 不显其心哉 修身卷十服人者德也 德之不修 其才必曲 其人非善矣 纳言无失 不辍亡废 小处容疵 大节堪毁 敬人敬心 德之厚也 诚非致虚 君子不行诡道 祸由己生 小人难于胜己 谤言无惧 强者不纵 堪验其德焉 不察其德 非识人也 识而勿用 非大德也 4安全领导力与执行力素质要求 4 1坚守 红线意识 规避法规风险 安全生产法律 法规及安全标准 规范 规程是企业安全管理应遵守的底线 底线思维 是每一个领导者在安全生产方面应具备的素质要求 不法法则事毋常 法不法则令不行 管子 法法 法律法规标准规程规章制度操作规程 安全文化 管理无序的企业 高度 底线 4 2熟悉现代安全管理方法 管理模式介绍 安全管理模式 是指企业采取的安全生产管理体系的模式或类型 安全管理模式解决的是企业的安全管理体制和机制问题 安全管理模式因企业的管理水平 管理习惯 实际需求等等不同而不同 这里我们重点介绍几种优秀的管理模式 1 职业健康安全管理体系规范 OHSAS18001 2007 2 NOSA五星安健环安健环质量综合风险管理体系 3 各行业的安全生产标准化评定标准等 4 南方电力安全生产风险管理体系 5 神华集团煤矿本质安全管理体系 6 苏州市企业安全生产管理体系 先进的安全管理系统 减少伤亡事故的数量 减少各类事故损失 增加安全效益 提高凝聚力和员工的向心力 实现企业的可持续发展 安全管理哲学 大道至简 4 3健全的风险管理体系 HazardousSituation 能力 程序 意识 培训 危险征兆 错误 保证 责任 危险征兆 错误 物理障碍 系统冗余 危险征兆 错误 危险征兆 错误 危险征兆 错误 危险征兆 错 危险征兆 错误 危险征兆 错误 Etc etc etc 4 4健全的应急管理体系 生产安全事故应急预案管理办法 国家安全监管总局令第17号 生产经营单位生产安全事故应急预案评审指南 试行 安监总厅应急 2009 73号 安全生产应急管理人员培训及考核规范 AQ T9008 2012 生产安全事故应急演练指南 AQ T9007 2011 生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则 GB T29639 2013 应急预案体系文件逻辑关系 综合预案 液氨储罐泄漏 爆炸专项预案 现场处置方案1 中毒窒息专项预案 高温物料烫伤专项预案 现场处置方案2 现场处置方案3 当你 想当然 的时候 很可能就面临事故的危险 凡是不可轻易地 我以为 否则您将面临事故的危险 只要你拥有在安全方面 质疑 的品质 你会发现事前还有好多准备工作要做 安全确认制度落实不到位 事先 规定 再多 可能也防不住事故 隐患种类千千万 防范措施万万千 思考一 安全管理的重心在哪里 过程管理就是在生产经营活动过程中 通过对过程要素 项目 活动 作业 对象要素 作业环境 设备 材料 人员 时间要素和空间要素的系统控制 消除生产经营活动中可能出现的各种危险与有害因素 实现安全生产的目标 过程安全管理基于两个基本理念 一是 一切处于受控状态 二是 过程规范化 标准化 属于过程管理的方法很多 如 四全 管理 全过程 全方位 全天候 全员管理 标准化作业 安全检查 危险作业安全监护 确认制 变更管理 安全审批制 危险监控法 定置管理法等 思考二 在您的企业 事故中 人为因素 占多少 1 安全部门是否对历年来发生的伤亡事故进行了统计分析 分析结果中因 人的不安全行为 导致事故的比例是多少 2 美国杜邦自1912年统计至今的数据 4 不安全行为 不安全状况 96 起因物 致害物 不安全状态 不安全行为 发生生产事故的基本模式 接触 人 安全管理上的缺陷 115 不安全行为分析 116 思考三 您所在的企业安全管理水平在哪个阶段 1 贵公司的安全管理水平已经发展到了哪个阶段 2 美国杜邦关于企业安全管理发展阶段的研究结论 团队管理 自然本能InstinctsNatural 思考四 企业安全程度的决定因素是什么 S MPS MRS MES MDS OPS WES 其中 S 企业的安全度MPS 安全管理绩效MRS 人的行为安全可靠度MES 设备设施的本质安全度MDS 物料储存使用安全可靠度OPS 操作安全可靠度WES 作业环境安全可靠度人皆务于救患之备 而莫能知使患无生 淮南子 人间 思考五 何谓安全管理 三要素 1 2010年4月5日凌晨美国西弗吉尼亚州一煤矿发生爆炸 造成29人遇难 这一死亡数字将此前的近26年之最的记录再次改写 本次事故最终创下了自1970年以来美国一次矿难死亡人数最多的记录 1970年美国肯塔基州一煤矿爆炸曾造成38人死亡 2 我国2009年 全国煤炭百万吨死亡率历史性地降至1以下 为0 892 2009年全国煤矿共发生事故1616起 死亡2631人 同比分别下降17 3 18 2 2010年降至0 749 奥巴马为29名遇难矿工致悼词 flv 思考六 为什么会发生事故呢 墨菲定律 Murphy sLaw 墨菲定律 如果有两种选择 其中一种将导致灾难 则必定有人会作出这种选择 或 有可能出错的事情 就会出错 墨菲定律的基本观点 假设某意外事件在一次实验 活动 中发生的概率为P P 0 则在n次实验 活动 中至少一次发生的概率为 Pn 1 1 P n由此可见 无论概率P多么小 即小概率事件 当n越来越大时 Pn越来越接近1 从而说明意外事件将来必定发生 墨菲定律的启示 从统计学的观点来看 事故是小概率事件 是偶然事件 但对特定事故来讲 事故是必然事件 明者未形而知惧 暗者患及而犹安 宋代 欧阳修 莫斯科时间2010年4月10日早10 56时 图 154在斯摩棱斯克进行降落时坠毁 该架飞机是从波兰飞往斯摩棱斯克 共有96人遇难 包括总统卡钦斯基 思考七 事故是怎样发生的 决策者 可能是错误的决定 管理人员 表现欠缺 前提 不安全行为的心理预兆 一线人员 不安全的行为 安全防护