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胶质瘤的综合治疗 吴玉燕 本节重点内容 胶质瘤的临床分级胶质瘤的生长特点胶质瘤的常见类型及临床表现特点伽玛刀治疗胶质瘤的流程及护理要点胶质瘤化疗的常用药物分类化疗药物的使用注意事项及外渗的处理要点化疗药物的毒性反应 发病情况 临床表现特点等 综合治疗 手术 化疗 伽玛刀 化疗药物分类化疗原则 毒性反应临床管理 配置要求临床防护 外渗处理临床常用化疗药物 治疗原理 治疗特点治疗流程 注意事项护理要点 其他 胶质细胞 分布于中枢和周围神经系统中的支持细胞包括星形胶质细胞 少突胶质细胞和无突胶质细胞具有支持和引导神经元的迁移参与神经系统的修复和再生 参与免疫应答形成髓鞘以及血脑屏障参与物质代谢和营养等作用 胶质瘤概述 发生于神经外胚层神经系统最常见的肿瘤约占到颅内肿瘤的半数左右起源于神经间质细胞 神经胶质 室管膜 脉络丛上皮 和神经实质细胞 神经元 恶性胶质瘤5年生存率不足5 好发年龄两个高峰 11 20 31 40 发生诱因 诱因复杂 遗传因素 放射线 细菌感染 病毒 胶质瘤的分级 TNM分类不适用由细胞学特征决定组织学级别原发性胶质瘤极少向中枢神经系统以外转移I级II级胶质瘤称为低级别胶质瘤 LGG III级以上胶质瘤称为高级别胶质瘤 HGG 或恶性胶质瘤 各型胶质瘤的比例 临床常见类型 星形细胞瘤胶质母细胞瘤少枝胶质细胞瘤髓母细胞瘤 星形细胞瘤概述 是常见的神经上皮性肿瘤占颅内肿瘤13 26 占胶质瘤的21 2 51 6 男性多于女性 31 40岁多见可发生在任何部位 但成人多见于大脑儿童多见于幕下 肿瘤主要位于白质内 呈浸润性生长 无明显边界生长缓慢 病程长 2 10年向外生长可侵及皮层 向内可破坏深部结构 亦可经胼胝体越过中线侵犯对侧大脑半球 临床表现 颅内压增高的症状 头痛 恶心 呕吐视力视野改变视乳头水肿癫痫头颅扩大 儿童 等 临床表现 局部症状 1 大脑半球约60 发生癫痫 约1 3的病人以癫痫为首发症状 发作类型与部位有关 额叶 大发作 中央区 顶叶 局灶性发作 颞叶 精神运动性发作反应迟钝 情感障碍 注意力涣散 记忆力减退 定向力及计算力下降等 临床表现 局部症状 2 小脑半球儿童多见单侧肢体共济失调 上肢较重患侧肢体笨拙 持物不稳肌张力和腱反射低下等 临床表现 局部症状 3 丘脑 典型的丘脑综合征 病变对侧肢体轻瘫 病变对侧半身感觉障碍 以深感觉为主 病变对侧半身自发性疼痛 同侧肢体共济运动失调 病变同侧舞蹈样运动 临床表现 局部症状 4 脑干肿瘤多位于桥脑 其次延髓 中脑罕见中脑肿瘤出现动眼神经麻痹桥脑肿瘤出现外展 面神经或三叉神经受累延髓肿瘤可有后组颅神经麻痹肿瘤常侵犯脑干腹侧面的锥体束而有 交叉性麻痹 病人感觉障碍和小脑性共济失调十分常见 胶质母细胞瘤概述 仅次于星形细胞瘤主要见于成人 好发于40 45岁男女比例2 3 1位于皮质下 浸润性生长侵犯几个脑叶及深部结构 可波及对侧大脑半球额叶多见 其次颞叶 顶叶 临床特点 恶性程度高生长快 病程短 发病到就诊3个月之内70 80 在半年之内就诊肿瘤血运丰富 周围脑水肿明显肿瘤组织表现复杂 形态不一 临床表现 脑水肿广泛 颅内压增高明显几乎所有病人都有头痛 呕吐 视神经乳头水肿33 病人有癫痫20 的病人淡漠 痴呆 智力减退等精神症状肿瘤浸润破坏脑组织 出现偏瘫 感觉障碍 失语 偏盲等 少枝胶质细胞瘤特点 多见于幕上额叶 其次颞叶 顶叶浸润范围广泛 可突入脑室和皮质大部分生长缓慢 就诊平均时间2 3年 最长31年癫痫为常见症状 多为首发症状 髓母细胞瘤特点 恶性程度最高起源于胚胎残余细胞 绝大部分生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部多见于儿童 男女比例 3 1生长极为迅速 手术不易彻底切除 可沿脑脊液播散 治疗困难 临床表现 病程短 就诊时间10天 2年 一般 4 5月颅内压增高 呕吐多见 可为早期的唯一表现 刺激迷走神经核 多在早晨小脑损害表现 步态蹒跚 站 坐不稳其他表现 复视 面瘫 强迫头位 呛咳 小脑危象等肿瘤转移 小脑危象 由于脑脊液循环障碍 小脑扁桃体下疝或肿瘤直接对脑干压迫的加重 造成意识丧失 呼吸变慢和血压升高 伴有双侧病理反射阳性 甚至去大脑强制等 可在短时间内因呼吸迅速停止而死亡 胶质瘤治疗进展 20世纪60年代单一治疗单纯手术治疗20世纪70年代手术 放疗20世纪90年代联合治疗手术 放疗 化疗 一代烷化剂 21世纪综合治疗手术 放疗 化疗 二代烷化剂 分子靶向药物及免疫治疗 综合治疗是目前最可靠手段 各型胶质瘤的平均生存期 组织学分级的重要性 肿瘤类型平均生存期 月 低级别少枝胶质细胞瘤 120低级别星形细胞瘤 60间变性少枝胶质细胞瘤 60间变性星形细胞瘤 36胶质母细胞瘤 12 第一部分 手术治疗 手术目的全切除肿瘤降低肿瘤细胞负荷 为辅助放化疗创造有利条件明确组织病理学诊断 分子病理 化疗药物筛选 体外化疗药敏试验降低颅内压缓解神经功能障碍 功能区术中电刺激监护 功能区胶质瘤切除应在保护功能的基础上尽可能大范围的切除传统影像学定位要么切得太多 功能缺失要么切得太少 很快复发神经导航和术中超声仅能从形态学进行定位应用术中唤醒麻醉技术的功能区电刺激监护准确定位肿瘤及周围正常组织功能 手术预后相关因素 肿瘤级别年龄术前神经功能状况肿瘤切除程度病灶部位和数量原发或复发 手术策略 最大范围切除一般以脑沟回为界限沿肿瘤白质纤维束切除定向活检适用于 弥漫性生长侵及双侧半球临近功能区术前一般状况差脑胶质瘤病脑深部或脑干活检后明确病理 行辅助放化疗 第二部分 放疗 分次体外放疗小野立体定向放疗 X刀 刀 组织间的近距离照射 普通放疗 术后2 4周后开始常规分割放射治疗1 7 2 0Gy 30 33次 共54 60Gy三维适型放射治疗及立体定向放射治疗 伽玛刀 伽玛射线立体定向治疗系统 是一个布满直准器的半球形头盔 头盔内能射出25条钴60高剂量的离子射线 伽玛射线经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位 我们称之为 靶点 LarsLeksell 治疗特点 定位极准确 误差小于0 5毫米 每条伽玛射线剂量梯度极大 对组织几乎没有损伤25条射线从不同位置聚集在一起可致死地摧毁靶点组织功能尤如一把手术刀无创伤 不需要全麻 不开刀 不出血和无感染等优点融立体定向技术与放射外科技术于一体 2020 2 5 35 头部伽玛刀治疗流程 固定头架 进行治疗 4 1 2 3 四个基本步骤 1固定头架 Leksell立体定向坐标头架用可调柱和固定螺丝 螺杆 固定到病人的头部 在治疗期间 用头架将患者的头部固定不动并安置在准直器头盔内 从而为测定靶点 靶组织 坐标提供了可靠的依据 2图象扫描采集 定位 固定好头架后 MRI扫描定位 采集图象并传输到治疗计划系统 LGP LeksellGammaPlan reg MRI定位 治疗工作站 3设计治疗计划 图象被导入到治疗计划系统 患者的病变部位 病理学特征 就被描述出来为了达到与病变立体形态 几何学 相符合的剂量分布 以二维 三维显示的病变部位为中心放置多重等角点 确保了放射治疗部位正好与靶组织相符合 4伽玛刀治疗 患者平躺在伽玛刀的治疗床上 依照原先确定的靶组织坐标 医师们将患者的头部放入适当的准直器头盔内 然后 治疗床进入到伽玛刀主体设备中开始治疗最后 治疗床从伽玛刀主体设备中退出结束治疗 照射时间根据肿瘤大小 位置而定 伽玛刀治疗前后护理要点 治疗前洗头排除身上的金属物品 钥匙 手机 手表 假牙 纽扣等 内固定 不影响饮食观察局部出血情况预防放射性脑水肿 2年内 饮食 活动影响不大1 3个月复查 第三部分化疗 化疗药物是对病原微生物 寄生虫 某些自身免疫性疾病 恶性肿瘤所致疾病的治疗药物 能作用在肿瘤细胞生长繁殖的不同环节上 抑制或杀死肿瘤细胞 化疗药物治疗是目前治疗肿瘤的主要手段之一 化疗药物分类 烷化剂类抗肿瘤药物 铂类 顺铂 替莫唑胺天然产物类抗肿瘤药物 长春碱类 长春新碱 抗生素类 丝裂霉素C 抗代谢药类抗肿瘤药物 嘧啶拮抗剂 氟尿嘧啶 嘌呤拮抗剂 叶酸拮抗剂拓扑异构酶抑制剂 依托泊苷其他抗肿瘤药物分子靶向抗肿瘤药物 化疗药物选择原则 1根据病人的病理诊断和分期选择不同的药物和剂量2根据肿瘤细胞的分裂周期 选择细胞周期性特异性药物或者细胞周期非特异性药物3根据患者的身体情况选择化疗药物4加入化疗增敏药物和预防化疗副作用的药物 如止吐药 抗过敏药5结合病人的经济情况选择化疗方案 胶质瘤的化学治疗的一般原则 术后尽早 或联合放疗联合化疗 但一般不超过3种药物联合根据病理诊断及分子标记物指导化疗根据化疗药物敏感性测试指导化疗 胶质瘤化疗的适应症 弥漫性生长的胶质瘤和转移瘤 髓母细胞瘤生殖细胞瘤 淋巴瘤及恶变的良性肿瘤放射治疗不敏感者或手术禁忌者III级和IV级胶质瘤术后辅助放疗或放疗后无论高级别或低级别胶质瘤术后复发者低级别侵袭性生长的胶质瘤 手术全切困难者 化疗药物的毒副作用 近期 远期 生殖功能障碍致癌作用致畸作用感染出血穿孔 免疫系统 神经系统肝功能损坏 心脏反应 肾功能障碍等 局部组织坏死 静脉炎 消化道 造血系统 毒副反应分两种 化疗药物临床管理 专人负责设化疗药物管理小组专柜储存 摆放预备治疗用药临时医嘱 避免多用少用 普通液体摆放台 化疗药摆放台 配置使用要求 环境要求 净化环境下配制通风 换气的环境防护标准 防护服 手套 护目镜 使用要求 现配现用 按照顺序输入化疗药物输入之前 先输给20 甘露醇最好采用深静脉 浅静脉留置针防止外渗 化疗不良反应的护理 1 胃肠道反应是最忧虑的副作用 可导致营养不良而影响治疗效果护理 营养均衡 低脂肪高碳水化合物 高维生素和矿物质饮食 在饭后2 3h应用化疗药物最佳 化疗前30min肌肉注射止吐药物 分散其注意力 有条件可在听音乐 看电视中接受化疗 化疗中恶心 呕吐及时处理 呕吐严重者给与静脉营养 2骨髓抑制是化疗药物最常见的副作用 化疗同时按医嘱给予升白细胞药物 定期复查血象 白细胞低于1 0 109 L应遵医嘱预防性应用抗生素 实施隔离治疗和护理 限制探视 避免交叉感染 白细胞正常值 4 10 109 L 3脱发是影响患者自尊的严重问题 因此 化疗前应把这一可能发生的问题告知患者 使其有心理准备 并告知患者化疗结束后 头发还会重新长出 而且浓密 4 化疗药物外渗的预防 1 化疗药物应按要求配制 先以不含化了药物的液体穿刺血管 穿刺成功确无液体外渗后再换含有化疗药物的液体 2 静脉推注时 先回抽 见回血后方可推注 推注过程中反复回抽观察 推注速度不宜太快 以免发生静脉炎 推注时间以10 15min为宜 3 静脉滴注时应及时巡视观察 注意病人的主诉 化疗药物输入结束再换上不含化疗药物的液体冲洗静脉通路 5 化疗药物外渗的处理 停止化疗 保留针头 患肢制动 抽吸出残留在针头 输液管中的药物或是疑有外渗的药物 拔掉针头 避免外渗部位受压 特殊化疗药物外渗时 按指导注射相应的解毒剂 无解毒剂时 地塞米松5mg 利多卡因100mg局部封闭 使用特殊药物发生外渗 给予热敷或冷敷处理 抬高上肢 通知医生 并讨论外渗部位是否需要进一步处理及拍片 密切观察 准确记录渗漏情况 常用药物 1替莫唑胺胶囊 口服剂 方便易行 门诊执行服药前后空腹3小时以上每天一次 连服5天 隔28天共4个周期 常用药物 1康莱特注射液 临床常用 配合放 化疗有一定的增效作用对中晚期肿癌患者具有一定的抗恶病质和止痛作用缓慢静脉滴注200ml 每日1次 滴注时间大于1小时注射本品前 后适量 50ml 100ml 输注0 9 氯化纳注射液或5 葡萄糖注射液冲管 常用药物 2奥沙利铂甘露醇 属于新的铂类抗癌药易通过血脑屏障奥沙利铂必须在5 氟脲嘧啶前滴注输注奥沙利铂后 需冲洗输液管 葡萄糖 使用期间禁止用凉水 防止末梢神经麻痹给药3天 隔28天 常用药物 3多西他赛 属于紫杉类化合物抗肿瘤药常用于肺癌脑转移每次给药时间 4小时监护仪监护 密切观察有无过敏反应治疗期前均必须口服糖皮质激素类 如地塞米松 在多西他赛滴注一天前服用 每天16mg 持续至少3天 以预防过敏反应和体液潴留 常用药物 4依托泊苷 为细胞周期特异性抗肿瘤药物 作用于DNA拓扑异构酶 阻碍DNA修复每次给药时间 1小时 预防药物性低血压给药3天 隔28天 常用药物 5顺铂 较强的广谱抗癌作用为铂的金属络合物 作用似烷化剂主要作用靶点为DNA 干扰DNA复制避光使用 2小时输完常用于肺癌脑转移 胶质瘤复发 有手术指征者推荐积极二次手术颅内减压 缓解症状保护脑功能可再次获得病理结果 指导治疗不适合手术的行补充放疗如果已进行完整分割放疗 可行放射外科治疗如果在原放射野外复发 再次行完整放疗方案强烈推荐化疗联合分子靶向治疗复发是化疗绝对适应症化疗方案采用新方案 小结 胶质瘤是颅内常见肿瘤 发病率高生长方式为浸润性 边界不清 恶性肿瘤手术是胶质瘤治疗的关键 但仅是治疗的开始应在分子病理指导下的行个体化综合治疗化疗是手术 放射治疗的有效补充尤其针对高级别 手术困难者 应辅助化疗胶质瘤复发是化疗的绝对指征 欢迎批评指正 1 肿瘤病人接受化疗前应签署知情同意书 2 没有肿瘤病理学诊断 原则上不能开始化疗 3 用泰素类化疗药物前必须用地塞米松 雷尼替丁 苯海拉明 用药3小时内持续心电监护 开始输注15分钟内要有医生在场 并及时处理可能发生的过敏反应 大剂量顺铂时必须开具水化 甘露醇 速尿 记录24小时尿量 每天查尿常规 5 阿霉素 乐沙定 Oxalipatin 必须糖水化 VP16 健择 DDP必须盐水化 6 用大剂量MTX时监测血药浓度 进行碱化 水化 测尿常规 尿pH值 CF解救 7 用异环磷酰胺时必须用美司钠 60 IFO总量 大剂量环磷酰胺 1 0g m2 时也须用美司钠 100 CTX总量 每天查尿常规 记24小时尿量 补液 利尿 8 用CPT11时注意防治急性腹泻 阿托