五河县中医院医疗制度.doc

五河县中医院医疗管理制度2012年11月目 录第一章 医务管理一、首诊负责制度 1二、病例讨论制度 三、查房制度四、医嘱制度 五、查对制度 六、会诊制度七、医师外出会诊管理规定 八、转诊制度 九、值班交接班制度 十、危重病人管理制度十一、病历书写制度十二、病历管理制度十三、运行病历实时监控与管理制度十四、住院、转科、转诊、出院制度十五、健康教育制度十六、重症医学科重症患者转入转出标准十七、各级医师岗位职责十八、各级医师技能要求第二章 患者权利一、维护和尊重患者权益制度二、知情同意制度三、有创诊疗操作管理制度第三章 医疗安全管理一、投诉处理管理制度二、重大医疗事件报告制度三、医疗风险防范与控制管理办法四、医疗重点环节风险防范流程六、医疗安全预警管理制度七、危急值管理制度八、医疗安全（不良）事件报告制度与流程第四章 医疗技术管理一、医疗技术分级管理制度二、医疗技术人员资质准入管理制度三、手术分级管理制度第五章 门急诊管理一、门诊管理制度二、绿色通道制度与流程三、医疗证明管理制度第六章 围手术期管理一、围手术期管理制度二、围手术期管理流程三、手术风险评估制度与流程四、手术安全核查制度与流程六、手术部位标记规定八、急诊手术管理制度九、非计划再次手术管理制度第七章 输血管理一、输血不良反应管理制度二、输血与药物不良反应处理预案三、临床用血审核制度四、临床输血技术规范第八章 药械管理一、处方制度二、药品不良反应报告及管理制度三、可疑器械不良反应报告制度四、抗菌药物临床应用管理实施细则101第一章 医务管理一、首诊负责制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底 。2、医师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，由现场最高年资医师主持抢救工作。不得因经济原因延误抢救。4、对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，应提供联系上级医院，护送等便利。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。二、病例讨论制度1、疑难危重病例讨论（1）各种危重、疑难病例讨论由科主任主持，各级医师及有关人员参加。涉及其他专科的要上报医务科，由医务科统一组织，必要时可邀请外院有关专家参加。（2）每次危重、疑难病例讨论前应做好准备，必要时经管医师应将有关材料加以整理，写出简单的书面病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论人员，参加人员要作充分准备。（3）讨论由医务科或科主任主持，讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任或医务科指定专家作出总结，提出下一步诊疗计划，经管医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，及时向科主任汇报，由科主任会同有关人员研究进一步处理。（4）危重、疑难病例讨论内容要详细记录在病程录上。其内容包括：参加人员及职称、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况摘要记入登记本内。可能出现医疗争议的病例，讨论记录要在登记本上详细记录，病程录上则简要记录。（5）凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。2、术前病例讨论（1）难度大的手术、新开展的手术、探查性手术、危重病人手术、毁损性手术、科研性手术，必须术前讨论。 必要时邀请麻醉科及有关人员参加。（2）讨论会由医务科或科主任主持，讨论时由经治医师报告病史提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。（3）术前提出手术方案和替代方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的防范措施。（4）讨论时应充分发表意见，全面分析，最后由医务科指定专家或科主任做出结论。（5）术前讨论意见及结论及时记入病案及登记本中。3、死亡病例讨论（1）凡死亡病例讨论，一般在死后一周内举行。（2）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时讨论并将讨论意见报医务科和院领导。（3）用于做尸检的病例须在病理报告做出后一周内进行。（4）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后由科主任签字，入病案存档并在登记本中记录。死亡记录不能代替死亡病例讨论记录。三、查房制度1、住院医师每个工作日参加查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房2次和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、护士长及有关人员随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。四、医嘱制度1. 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。3护士确认医嘱的合理性，遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。执行者应根据执行单内容严格执行“三查七对”。对可疑医嘱，必须查清后方可执行。4除抢救或手术外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后执行，并督促医师在6小时内补开医嘱。5转抄、整理医嘱，需经另一人查对，方可执行。6整理医嘱的方法：（1）病人住院时间较长、医嘱变动大等原因造成医嘱单混乱，为便于查对，应对医嘱单进行重整，重整时应在最后一行医嘱下面划一红线，在红线下第一行写上“重整医嘱”字样并注明重整时间，并抄录上面未停的长期医嘱，长期医嘱超过二页应及时整理。（2）术后、产后或转科医嘱的写法：术后、产后、转科，在术前、产前、转科前医嘱下方划一红线，在红线下方接着下医嘱。7临时医嘱中实验室检查要写标本和检查项目，影象学检查要标明检查部位。8凡需做皮肤过敏实验的药物要开皮试医嘱，待皮试结果阴性后方可执行用药医嘱，皮肤过敏实验阳性者，写红色“”；阴性者，写蓝色“-”。9处理医嘱应先处理临时医嘱，再处理长期医嘱，凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在提示板上注明。10药品应使用通用名。11除规定用红笔书写外，医嘱单均用蓝黑钢笔书写。12.开具医嘱的医师应取得执业资格并获医务科授权。五、查对制度1、临床科室查对制度（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。手术医生、麻醉师、护士要分别在“手术安全核对表”上签字确认。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对院区、科别、病房。6、放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、病区、科别、病房。7、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8、特检科室（心电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。六、会诊制度1、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。既要防止应会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。2、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。3、科间会诊：申请科室经治医生须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况填写在会诊单上，上级医生签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在48小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供申请科室参考。申请专科会诊的轻病员，可到会诊科室进行专科检查。申请科室要在会诊登记本上进行登记并将会诊意见记录在病程录中。4、急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。对多发伤或复合伤患者，首诊医生原则上都要请相应科室会诊，会诊后，按危、急、重症的秩序分别处理，做到处置得当、抢救及时、紧张有序。5、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，患者或家属要求院外会诊的，由患者或家属提出书面申请，经医务科或院领导批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科主任主持。院外会诊亦可采取电话会诊、远程会诊或书面会诊的形式。6、外出会诊：外院邀请本院会诊者，应由申请医院医务科批准，根据申请会诊医院的要求，医务科派出学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见。七、医师外出会诊管理规定为规范我院医师外出会诊行为，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师的合法权益，根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定制定本规定。1、请外院医师会诊或我院医师外出会诊需报请医务科批准。2、在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明情况，征得患者同意后，以书面形式报医务科审批，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。3、我院拟邀请其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师及邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。4、我院医师被邀外出会诊的，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。5、有下列情形之一的，我院不派医师外出会诊：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。6、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。7、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。8、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。9、会诊情况应在患者病历中体现。10、会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。11、会诊费用按标准支付或收取。12、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。13、医务科建立医师外出会诊及请外院医师会诊管理档案。14、医务科应定期对各科室执行本规定情况进行检查，对不执行本规定的以医院有关规定处罚。对引发医疗纠纷者责任人应承担相应责任。15、医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。八、转诊制度1、限于技术条件，对不能诊治的住院病员，由科内讨论或由科主任提出，经业务副院长或医务科批准方可转院。2、门诊病员需转外地医院治疗时，应由所在科主任提出，总值班或分管院长同意，按规定办理手续。严格控制医保、农保病人转诊。急性传染病人转诊要向院感管理部门报告。3、病员要求转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应提供病历摘要。4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前须科主任同意，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。九、值班交接班制度1、各医疗科室提供24小时医疗服务、具有执业资格的医生经科主任同意方可独立值班。2、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及特殊病人。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应完成首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员呼叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚22时左右巡视病房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。11、值班医师负责值班室的清扫。12、接班医生没有到岗，值班医生不能离开岗位。十、危重病人管理制度为强化急危重症病人的管理，提高对急危重症病人抢救的成功率，提高医疗质量，保障医疗安全，制订本制度：一、各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的自觉性，对需急诊抢救的患者不因费用问题延误抢救。二、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范救治急危重症病人，提高救治能力。危重病人救治病历中要体现主治或主治医生意见，并及时组强危重病人讨论，告知病危并获得患方签字。三、危重病人抢救时由现场最高年资医师主持并及时上报科主任。四、危重患者执行零交班制度，进行全程管理。特殊危重病人及时通过电话报告医务科或报告总值班。五、医疗质量管理部门及总值班要定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。十一、病历书写制度一、病历书写义务在本院执业的各级、各类临床医生在诊疗活动中均有书写病历的义务，本制度所指病历包括住院病历，入院记录，急诊抢救病历，留观病历，门诊病历等。二、病历书写基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7、病历应该由在本院注册的执业医师按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。经医务科同意实习医务人员、试用期医务人员可书写病历，但应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由我院医务科根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由院长或者院长授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录在病程录中说明。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 三、 电子打印病历内容及要求 1、 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 2、打印病历统一纸张为A4纸、字体、字号及排版格式由医务科统一设定。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 3、 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 十二、病历管理制度为加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，制定本制度。1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病案室具体负责病历和病案的保存与管理工作，隶属医务科管理。3、门诊病历由患者本人保管，急诊留观病历及住院病历由病案室负责保管。4、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。6、门（急）诊病历和住院病历应予编号，门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。7、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，病区应在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由所在科室负责整理完善并派专人送至病案室集中、统一保存与管理，病案交接要有签字手续。8、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，需经科主任同意并登记，由病区指定专门人员负责携带和保管。9、受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近亲属或其代理人。（3）公安司法部门。（4）保险机构。10、医务科负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，提供其有效身份证明。（2）申请人为患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。11、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。12、可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。13、受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。14、受理复印或复制病历资料申请后，由医务科通知负责保管病历档案的部门（人员）或病区，将需要复印或复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，予以加盖证明印记。被复印的原件上注明此页已复印。15、复印或复制病历资料，按照规定收取工本费。16、发生医疗事故争议时，应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科投诉办负责保管。封存的病历可以是复印件。17、病案的查阅、复印或复制参照本规定执行。18、本规定由医务科负责解释。十三、运行病历实时监控与管理制度病历不仅为医疗、科研、教学、保险等提供重要信息，也是保护患者与医务人员合法权益，处理医疗事故争议的重要依据。为加强运行病历管理，制定本制度。1、运行病历是指正在住院病人医务人员医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。2、运行病历的病史及有关记录由本院取得资格且依法注册的执业医师书写，进修、实习或未经注册的医师书写病史需经医务科批准并由本院取得资格且依法注册的执业医师签名。3、运行病历应客观、及时、准确并符合病历书写规范要求。上级医生、科主任及科质控员应每日检查运行病历质量，院质控部门要定期与不定期进行抽查运行病历质量，对发现的质量问题应及时整改。4、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的运行病历。6、运行病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管；运行病历复印查阅应符合医疗机构病历管理规定。7、科室应妥善保管运行病历，科主任为病历质量与安全第一责任人。8、发生病历丢失应立即报告医务科，积极查找追回，必要时报告公安部门协助追查。病历丢失无法追回的，依有关规定追究责任人责任。十四、病人入院、转科、转诊、住院、出院制度（一）病人入院制度（1）患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续。 （2）危重患者、急诊手术病人或即将分娩者由急诊科直接送入病房或手术室。（3）护送危重患者前，通知病房做好抢救准备。护送时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减少患者痛苦。护送人员根据病情需要携带必要的抢救器材。（4）接通知后病房护士应准备床位及用物。对危重患者，须立即做好抢救的准备工作。（5）患者进入病房，医护人员应做好交接工作,并主动热情接待患者，向患者介绍环境，分管医生和护士，并通知医生检查患者，及时执行医嘱。 （6）护士评估病人后做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时给予帮助并做出答复。（二）转科制度1护士根据医生开出转科医嘱通知患者及家属要转入的科室、医生要充分说明专科理由。2评估病人一般情况、生命体征，完成转科护理记录。3协助病人整理。4通知转入科室护士做好准备5根据病情准备好随带抢救用物，选用转运工具，通知工人协助送病人入科室6危重病人护士和（或）医生护送，随带病人病历、未用液体至转入病房，做好床边交接班。7撤销病人所有标识卡及（电脑上）患者信息：（1）床单位终末处置（2）如有未返回的检查，化验报告，待取回后及时送至转入科室（三）转院制度（1）因病情需要医生提出转院的，床位医生应联系好所在医院并告知转院理由。 （2）病人自行联系转院的，床位医生应提供帮助。（3）护士应根据医嘱做好转院准备并协助办理转院手续（4）协助病人整理用物，清点床单位用品，终末消毒。（5）转诊前医生应做好病历资料交接，并在转诊登记本上获取接收者签字。（6）救护车护送重病人转院时，必须有医生、护士陪同。根据病情开通和维持静脉通路，备好各种急救的物品和药品。（7）在病人转运过程中，严密观察病情变化，按医嘱完成治疗，及时做护理记录。（8）向接收医院的护士交待病情、治疗及护理等情况，做好交接工作。（四）病人住院制度1住院病人应遵守住院规则，听从医务人员的指导，与医务人员密切合作，服从治疗和护理。2住院病人应遵守病房作息时间，经常保持室内外环境整洁、安静，不随地吐痰，不往窗外倒水，不在室内丢果皮、吸烟和喧哗。3住院病人的饮食应遵守医嘱，外面带来的食物需经过医生或护士同意方可食用。病员饮食应按疾病需要，由医嘱规定，分类饮食，未经医生或护士同意不得任意更改。4住院病人不得自行邀请院外医生会诊，不得向医生提出不合理的治疗要求或指明用药，也不得随意到院外购买药物服用。不要求医生为亲友搭车开药、检查（五）病人出院制度1护理人员根据医嘱通知病人或家属病人的出院日期，患者根据出院时间做好准备。2. 医生开出出院和出院带药医嘱（出院带药根据病人病情需要及是否存在长期慢性病而定），写好出院小结交病人或家属，做好出院前的健康教育，指导出院后的治疗用药及注意事项、功能锻炼、定期复诊等事宜，征求病人对科室和医院的意见。3. 住院处检查有无多收或漏收费用。通知患者或家属持预交款收据在一楼住院结账处办理出院手续。4接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品。清点医院用物，护理人员发放出院带药并再次向患者交代出院带药的使用方法。5整理病床用物，进行病床终末消毒处理。整理病历，注销病人的各项治疗和标识。如需要，病区派专人用轮椅或推车送病人到门口或家中。十五、健康教育制度1各临床业务科室主任必须重视并主管住院健康教育， 病区设立健康教育专栏，并经常更换宣传内容；召开医患 （或家属）座谈会或咨询会，举办健康教育讲座，发放健康教育资料等。督促检查医护人员对病人入院、住院和出院过程中的健康教育工作。2.医生利用查房和值班时间， 针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士督促实施；开展和指导护士开展本科室健康教育效果评价。3.责任护士按护理程序系统收集资料，评估病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向主治医生反馈病人信息；协助医生开展综合性的健康教育，督促和指导病人实现行为目标； 4.主管医生和责任护士在病人出院前，应详细的为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项、康复训练、复诊时间和地点，并做好出院病人的随访等。十六、重症医学科重症患者转入转出标准一、重症医学病人转入、转出制度与流程转入重症医学科（以下简称ICU）的病人应符合重症医学科病人收治范围与标准。拟转入ICU的病人，应先请ICU医师会诊，了解病情、生命体征及生命支持情况，以便做好接收准备；同时告知患者家属病情、转入ICU的目的、转运风险、可能采取的治疗措施、预后和医疗费用等；ICU加床应征得院长或院长授权人同意。转运途中应有医务人员陪同，准备相应的抢救、监护设备，确保转运途中安全。转出科室主管医师应认真书写转科记录，做好床旁交接工作，并向科主任报告。转ICU后病情有变化者，应共同参与抢救，待病情相对稳定后方可离开。急诊手术后直接收住ICU的病人，手术科室应及时完成首次病程记录、术前小结（讨论）、术后首次病程记录（转交记录）、手术记录等，并补记手术前医嘱（以入手术室时间作为住院时间）；手术医师做好床旁交接班，认真交代病情、诊断、手术方式、引流管情况及术后注意事项等、亲自或委托ICU医师开具术后医嘱、转入记录由ICU医师书写。重症患者转ICU抢救治疗，病情好转稳定后，应及时转回。相关科室应优先安排，不得推诿。ICU病人转出前，须经科主任同意，并告知家属；请相应科室医师会诊，做好接收准备。转出ICU途中，应有医务人员护送，做好监护、抢救准备，确保途中安全。ICU医师应认真书写转科记录，详细交代病情及转科后注意事项，做好交接班工作。二、重症医学科病人收治范围与标准1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰弱，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者；2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者；3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者；4.慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆疾病和不能从加强监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。入住重症医学科的患者，经监护抢救，转入以下病理状态者应及时转出：1.急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；2.病情转入慢性状态；3.病人不能从继续加强监护治疗中获益；4.家属放弃积极抢救治疗。十七、各级医生岗位职责（一）临床科主任职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，对院长负责。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进的第一责任人。2、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，积极采用“临床路径”来规范诊疗行为。5、定期查房，研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题，参加门诊。（二）临床主任、副主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论提高工作。2、定期查房并亲自指导急、重、疑难病例的抢救处理，特殊疑难和死亡病例的讨论、会诊。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”培训。4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作。6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。（二）临床主治医师职责1、在科主任领导和上级医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任或上级医师汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。（三）临床住院医师（士）职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。新毕业的医师实行24小时住院医师负责制、12小时留院制（大专：5年，本科：三年、硕士及以上二年）。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应予病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，应床头交班，并做好记录。6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作的应按门诊、急诊室工作制度进行工作。十八、各级医师技能要求（一）医（药、技）士1.了解本专业基础理论，具有一定的技术操作能力；2.在上级卫生技术人员指导下，能胜任本专业一般技术工作；（二）医（药、技）师1.熟悉本专业基础理论，具有一定的技术操作能力；2.能独立处理本专业常见病或常用专业技术问题；3.借助工具书，能阅读一种外文的专业书刊；（三）主治（主管）医（药、技）师1.熟悉本专业基础理论，具有较系统本专业知识，掌握国内本专业先进技术并能在实际工作中应用。2.具有较丰富的临床或技术工作经验，能熟练地掌握本专业技术操作，处理较复杂的专业技术，能对下一级卫生技术人员进行业务指导；3.在临床或技术工作中取得较好的成绩，或具有一定水平的科学论文或经验总结。能比较顺利阅读一种外文的专业书刊；（四）副主任医（药、技）师1.具有本专业较系统的基础理论和专业知识，了解本专业国内外现状和发展趋势，能吸取最新科研成就并应用于实际工作；2.工作成绩突出，具有较丰富的临床或技术工作经验，能解决本专业复杂疑难问题或具有较高水平的科学论文或经验总结。能顺利阅读一种外文的专业书刊；3.具有指导和组织本专业技术工作和科学研究的能力，具有指导和培养下一级技术人员工作和学习的能力；（五）主任医（药、技）师及科主任1.精通本专业基础理论和专业知识，掌握本专业国内外发展趋势，能根据国家需要和专业发展确定本专业工作和科学研究方向；2.工作成绩突出，具有丰富的临床或技术工作经验，能解决复杂疑难的重大技术问题或具有较高水平的科学专著、论文或经验总结。能熟练阅读一种外文的专业书刊；3.做为本专业的学术、技术带头人，善于指导和组织本专业的全面业务技术工作，具有培养专门人才的能力。第二章 患者权利一、维护和尊重患者权益制度为了保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，稳步提升医疗质量特制定本制度。（一）医院自律内容：1组织在职人员认真学习医疗卫生人员法律法规相关知识，并以考试的方式，检验其学习的效果，做到依法治院，增强全体员工的法律意识。2加强医德、医风建设，恪守医德规范，禁止医务人员利用职务之便非法收取财物或者谋取其他不正当利益。3教育医务人员爱岗敬业，对工作认真负责，对技术精益求精，努力提高医疗质量。4对急危患者应当采取紧急措施进行诊治，不得拖延、推诿。5严格执行政府制订的医药收费标准，禁止各种名义的乱收费。6依照规定通过正当途径采购药品及医用材料，不得使用伪劣药品及不合格医用材料。7不得使用非卫生专业技术人员从事诊疗活动，不得出具与执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。8认真接待患者投诉，妥善处理医疗纠纷。不得隐瞒事实真象，不得袒护直接责任人员，不得涂改、隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。9诚恳接受社会监督，严肃查处侵犯患者权益的行为。（二）尊重和维护患者权益的内容：1获得医疗诊治的权利；2获得传染病防治的权利；3获得医疗救助的权利；4报告法定传染病和突发公共卫生事件隐患的权利；5知情同意权利6不受歧视权利；7个人隐私保护权利；8获得民事损害赔偿权利。（三）、医务人员坚持以病人为中心。关心、爱护、尊重患者，维护患者各项权益，向患者提供礼貌、热情、便捷、优质、高效、费用合理的服务。创造良好的就医环境。二、知情同意制度在以下情况需严格执行知情同意制度：手术前、有创诊疗、化疗、输血制品、病情重要变化、病情危重、大剂量长期使用激素、药物溶栓、实验性治疗等。1、病人在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向病人或直系家属充分说明各种处理的必要性、可能后果等，请病人或亲属签名表示理解并同意接受处理。在病程录中