炎症性肠病.ppt

炎症性肠病 inflammotaryboweldisease IBD 西安交通大学第一医院消化内科宋政军 炎症性肠病 IBD 是一类原因不明的 以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病包括克罗恩病Crohn sdisease溃疡性结肠炎ulcerativecolitis 溃疡性结肠 ulcerativecolitis UC 一 概述 introduction 定义definition 是一种病因不明的慢性非特异性溃疡性直肠和结肠炎好发部位 大肠 直 乙状结肠病理改变 以溃疡形成为特征临床表现 腹泻 粘液脓血便腹痛 里急后重 流行病学epidemiology 发病率incidence地区差异 欧美多见 亚非少见我国发病率低且轻种族差异 白种人 有色人种犹太人 非犹太人 发病年龄age 20 40岁 65 发病性别sex 男女几乎相等 二 病因与发病机制 etiologyandpathogenesis 病因与发病机制 目前不明 感染因素infectiousfactors 遗传因素hereditaryfactors 精神因素psychogenicfactors 免疫异常immunedisorders 感染因素infectiousfactors 大肠杆菌病毒可能性最大难辨梭状芽孢杆菌毒素 遗传因素hereditaryfactors 种族差异家族多发单卵双胎发病一致性HLA DR2 患者频率 普通人HLA B27基因 免疫异常immunedisorders 依据伴肠外自体免疫性疾病表现自身抗体 免疫复合物淋巴细胞间接细胞毒作用结肠病变中淋巴 浆 巨核和肥大细胞 肾上腺皮质激素治疗可缓解 发病机制 结肠粘膜上皮细胞 粘膜的通透性改变 抗原进入肠粘膜 抗体 细胞因子 炎症介质 氧自由基 免疫反应与炎症变化 损害肠粘膜 分泌异常粘液糖蛋白 精神因素psychogenicfactors 属心身性疾病 依据 精神紧张 劳累可诱发常有精神抑郁和焦虑表现 机制 大脑皮层功能障碍 植物神经 意义 本病的诱因或继发表现 三 病理 pathology 病理pathology 好发部位location大肠 直肠 乙状结肠 病变分布distribution连续性分布粘膜及粘膜下层 病变特点 早期 弥漫充血 水肿 灶状出血粘膜细颗粒状 质脆 易出血广泛浅小溃疡后期 炎性息肉polyps粘膜萎缩artophic肠腔狭窄stricture结肠癌变carcinogenesis 组织学炎性细胞浸润肠腺隐窝脓肿 糜烂 溃疡 小结 部位 大肠 直肠 乙状结肠 分布 连续性 粘膜和粘膜下层 特点 早期 弥漫细颗粒状 质脆 易出血广泛浅小溃疡后期 炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变 组织学 炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿 四 临床表现 Clinicalmanifestations 临床特点characterastic 慢chronic起病多数缓慢 少数急起病 偶暴发 长long病程长 呈慢性经过 反复repeated发作期与缓解期交替或逐渐加重发作诱因 精神刺激 劳累 饮食失调 感染 手术 消化系表现digestivemanifestations 1 腹泻diarrhea 机制 炎症 肠蠕动 肠吸收障碍 程度 轻 2 3次 d 或腹泻便秘交替重 数十次 d 性质 粘液脓血便常伴里急后重tenesmus 腹痛abdominalpain 部位 左下或下腹部程度 轻 中度性质 阵发性 痉挛性规律 疼痛 便意 便后缓解 其它症状other腹胀 食欲 恶心 呕吐 体征signs 轻 中型 左下腹压痛增厚乙状结肠 重 暴发型 鼓肠 腹肌紧张压痛 反跳痛 全身表现generalmanifestations 发热fever较少见中重型 低或中度发热暴发型 高热伴全身中毒症状 营养障碍malnutrition衰竭 消瘦 贫血水电平衡紊乱低蛋白血症 肠外表现extraintestinalmanifestations 眼睛 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎口腔 口腔溃疡皮肤 结节红斑 坏疽性脓皮病关节 杵状指 关节炎血管 血管炎胆道 硬化性胆管炎肝脏 慢性活动性肝炎 临床分型 根据病程经过 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 根据病变范围 直肠 直肠乙状结肠 左半结肠 右半结肠 全结肠 根据病情 腹泻便血TPHbESR轻度6次 d重 37 7 9030 根据病期 活动期缓解期 五 并发症 complications 中毒性巨结肠toxicmegacolon 最严重的并发症 多见于暴发型或重症 机制病变严重 累及肌层与肌间神经从 诱因低钾 钡剂灌肠 抗胆碱药或鸦片酊 临床表现症状 毒血症 脱水 电解质紊乱体征 鼓肠 压痛 肠鸣音消失血常规 WBC显著 腹平片 结肠扩张 结肠袋消失 预后很差 易穿孔 死亡率高 结肠癌变carcinogenesis UC癌变率 国外 5 10 国内 0 8 多发生于 病程长 病变广泛者 其他 大出血bleeding肠穿孔perforation肠梗阻oberstruction瘘管fistula肛周病变 五 实验室和其它检查 laboratorystudies 血液检查hemologictests 血常规 贫血 WBC ESR和C反应蛋白 血清白蛋白 1和 2球蛋白 电解质紊乱 PT延长 粪便检查stoolexamination 肉眼 粘液脓血便镜下 红 白细胞 巨噬细胞病原学检查 阴性 结肠镜检查colonoscopy有重要诊断价值 早期 弥漫细颗粒状 质脆易出血广泛浅小溃疡后期 炎性息肉结肠袋消失 肠腔狭窄结肠癌变组织学 炎性细胞浸润 糜烂溃疡肠腺隐窝脓肿 结肠回盲部 回盲瓣 正常结肠粘膜 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎 X线钡剂灌肠radiography 急性期 粘膜粗乱及颗粒样改变 肠管边缘呈毛刺状 锯齿状 多发性浅龛影或小充盈缺损后期 结肠袋消失 肠管缩短铅管状 leadpipesign 注意 重症或暴发型者不宜作此检查 六 诊断与鉴别诊断 diagnosisanddifferentialdiagnosis 诊断依据 1993年全国诊断标准 临床表现 持续或反复发作粘液脓血便 全身表现 肠外表现 结肠镜检 直 乙状结肠弥漫充血 水肿 粘膜细颗粒状 质脆 易出血 广泛浅小溃疡 钡剂灌肠 粘膜粗乱及颗粒样改变 多发性性浅龛影和小充盈缺损 结肠袋消失 肠管缩短 铅管状 粘膜活检炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿 糜烂 溃疡 诊断步骤 临床表现 持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现 结肠镜检或X线钡剂灌肠 排除其他肠道疾病 临床病程 病情 范围 病期 鉴别诊断differentialdiagnosis 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 结肠癌 血吸虫病 肠易激综合征 其它 肠结核 缺血性结肠炎等 慢性细菌性痢疾chronicbacillarydysentery 病史 急性痢疾史 粪便培养 痢疾杆菌 抗菌治疗 有效 慢性阿米巴痢疾intestinalamebiasis 病理特点 主要在右半结肠溃疡深 边缘潜行 其间有正常粘膜 病原学检查 阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗 有效 Crohn病 CDUC症状右下腹痛 糊状便左下腹痛 粘液脓血便无里急后重有里急后重部位回肠末段 邻近结肠直 乙状结肠分布节段性连续性结肠镜粘膜卵石样改变弥漫细颗粒 脆 易出血深沟槽样溃疡广泛浅小溃疡X线线样征stringsign铅管征leadpipesign病理全壁性炎粘膜和粘膜下层非干酪样肉芽肿肠腺隐窝脓肿 糜烂溃疡 结肠癌coloncarcinoma 年龄 中年以上 直肠指检 肿块 结肠镜检 钡剂灌肠 血吸虫病schistosomiasis 病史 疫水接触史 体征 肝脾肿大 粪便检查 血吸虫卵孵化毛蚴阳性 直肠镜检 粘膜呈黄褐色颗粒血吸虫卵 肠易激综合征irritablebowelsyndromIBS 好发年龄 年轻女性 临床表现 有全身神经官能症表现 粪便检查 有粘液 无脓血 结肠镜 X线检查 阴性 七 治疗 treatment 治疗目的 控制症状 减少复发 防治并发症 一般治疗generaltherapy 休息卧床休息 劳逸结合 饮食发作期 流食 严重者 禁食 对症治疗腹痛 腹泻 感染水电紊乱 贫血 低蛋白血症 药物治疗medicinaltherapy 水杨酸制剂 首选 适应征 轻 中型患者重型激素治疗缓解者柳氮磺胺吡啶 SASP 药物美沙拉嗪 艾迪莎Etiasa陂得斯安Pentasa奥沙拉嗪 作用机制 SASP 抑制前列腺素合成清除氧自由基抑制免疫反应 影响花生四烯酸代谢 5 ASA 磺胺吡啶 结肠 用法 发作期 4 6g d 分4次口服 缓解期 2g d 分次口服 疗程 1 2年 副作用 恶心 呕吐 食欲减退皮疹 粒细胞 溶血 再障 适应症 适用于暴发型或重型患者用法 口服强的松40mg d重症氢可200 300mg d地塞米松10mg d静滴7 14天改为口服强的松60mg d作用机制同5 ASA 肾上腺糖皮质激素 免疫抑制剂 适应症 慢性持续性或反复发作者药物 硫唑嘌呤 巯嘌呤 环孢素用法 1 5mg kg d 分次口服疗程1年不良反应 胃肠道反应 WBC减少等 局部治疗 保留灌肠 适应证 病变局限于直肠 乙状结肠者用法 5 ASA1 2g地塞米松5mg琥铂酸钠氢化可的松100mg