《内经》膻中理论探讨——附开宣膻中、化痰通络方治疗老年期痴呆的机理研究.pdf

南京中医药大学 硕士学位论文 内经 膻中理论探讨 附开宣膻中 化痰通络方治疗老年 期痴呆的机理研究 姓名 吴德 申请学位级别 硕士 专业 内经 指导教师 孙桐 2001 5 1 摘要 膻中是 内经 提出的一个藏象概念 膻中理论也是 内经 藏象理论的基本内容之一 本文结合 内经 经文及历代医家论述 对膻中理论的认识分歧进行分析 认为膻中的脏腑本质是心包络与 胸中的统一体 进而对它的位置 与之相联系的经络脏腑及其生理 功能 病理表现进行了探讨 提出了膻中疾病的基本治则治法 并 以痴呆症为例 着重阐发了膻中理论的临床指导意义 关键词 内经 膻中理论痴呆症 A b s t r a c t D a n z h o n gi sac o n c e p t i o np r o d u c e db yI n t e r n a lC l a s s i ca n d D a n z h o n gt h e o r yi so n eo ft h ee s s e n t i a lt h e o r i e sa b o u tB o w e l s a n dV i s c e r ai nI n t e r n a l0 1 a s s i c O nt h eB a s i 8o f n t e r n a i C l a s s i ca n do t h e rd o c t o r ss t a t e m e n t si nh i s t o r y t h i st h e s i s a n a l y z et h ed i f f e r e n tc o n c e p t i o nf o rD a n z h o n g t h e o r ya n d c o n s i d e rt h a tt h ee s s e n c eo fD a n z h o n gt h e o r yi sa c o m b i n a t i o n o fp e r i c a r d i u ma n dc h e s t F u r t h e r m o r e t h i s t h e s i s a l s o d i s c u s st h e l o c a t i o n f u n c t i o n c o n c e r n e dc h a n n e l sa n d n e t w o r kv e s s e lsa b o u tD a n z h o n ga n d p u tf o r w a r ds o m et r e a t m e n t m e t h o d sf o r D a n z h o n g sd i s e a s e sa n ds t r e s sc l i n i c a l u s a g e a b o u tD a n z h o n g t h e o r y K e yw o r d s I n t e r n a lC l a s s i c D a n z h o n g t h e o r y f e e b l e m i n d e d n e s sd ie a s e 一般情况 姓名吴德 性别男性 个人简历 出生年月1 9 7 3 年1 2 月 学习经历 1 9 8 8 9 一1 9 9 1 7 安徽省黄山卫生学校 医学专业 1 9 9 3 4 一1 9 9 6 6 安徽中医学院 高等教育自学考 试 中医专业 1 9 9 8 9 一一2 0 0 1 7 南京中医药大学 中医硕士学位 工作经历 1 9 9 1 7 一1 9 9 8 8 安徽省旌德县三溪中心医院 鬯兰羔篁垒垒兰 丝些窒 垒兰兰篁篁兰 宣丝 些 些丝堡丝 引 口 膻中之名 始 j 于 内经 是中医减象学中的一个名称 同 时也是 内经 及中医学藏象理论的基本内容之一 千百年来 对 临床实践起到了积极的指导作用 但是由于 内经 的论述较为简 略 加之理解的不同 虽经历代医家探究 对于它的部位 生理功 用 病理表现等问题的认识 仍有很多不一致或未能明了之处 现 结合 内经 及历代论述 作一粗浅探讨 并重点对膻中理论在临 床上指导作用 作了一定的阐发 以期对 内经 的这一理论有更 深入全面的理解 在临床上能得到更灵活 广泛的运用 在临床实 用方面 本文着重讨论了膻中理论在老年期痴呆症治疗中的指导作 用 制定了开宣膻中 化痰通络法进行治疗 并通过动物实验证实 了丌宣膻中 化痰通络方对记忆障碍的改善作用 以及对脑代谢的 影响 第一部分膻中理论探讨 l 膻中理论的历史源流 1 1 内经 对 膻中 的论述 膻中 这一名称 最早见于 内经 从 素问 和 灵 枢 1 的论述来看 论及膻中理论者共有七处 另有经络学说中的 膻中穴不在此讨论 其中有 1 素问 灵兰秘典论 膻中 者 臣使之官 喜乐出焉 2 素问 脉要精微论 上附上 右外以候肺 内以候胸中 左外以候心 内以候膻中 3 素 问遗篇 刺法论 膻中者 臣使之官 喜乐出焉 可刺心包络所 流 4 灵柩 经脉 三焦手少F B 2 脉 入缺瓮 布膻 中 散络心包 下膈 循属三焦 其支者 从膻中上出缺翁 5 灵枢 海论 膻中者 为气之海 6 灵枢 胀论 膻 中者 心主之宫城也 7 灵枢 营气 故气从太阴出 循心主之脉 出腋下臂 出两筋之间 入掌中 出中指之端 合于 手少阳 上行注膻中 散于三焦 论述虽不多 但由此初步构建 了膻中理论的基本内容 提出了膻中的生理特点 基本功用 经络 联系以及脉珍部位等等 为后世的继续研究打下了基础 i 2 后世历代医家对膻中理论的论述 自 内经 以降 隋唐时代 杨上善 黄帝内经太素卷五 四 海合 注云 膻 胸中也 食入胃已 其气分为三道 有气上 行经隧 聚于胸中 名日气海 认为膻中就是胸中 也叫气海 王冰在次注 素问 时 对其中有关膻中的理论也作了一定的阐释 和发挥 如注 素问 灵兰秘典论 云 膻中者 在胸中两乳问 为气之海 然心主为君 以效宣教令 膻中主气 以气布阴阳 气 内始 脚中删论探讨 和志适 则喜乐由牛 分嘶J 阴m 故官为臣使也 认为脑中主气 能分布阴阳 而且调节情志喜乐 金元时代 王履 医贯 内经十二官论 一L i 之下有一L b 包络 即膻中也 象盘 仲盂 心即居于其r 1 直接提出了膻中即心包络 的看法 明清时代 由于考据学和温病学的兴起 对膻中的理解和运用 有了进一步的发展 张介宾 类经三卷 藏象一 1 注云 膻中 在上焦 亦名上气海 为宗气所积之处 主奉行君相之令而布施气 化 故为臣使之官 认为膻中为宗气所积之处 类经十六卷 疾 病五十六 注云 膻中 胸中也 肺覆于上 膈膜障于下 为清 虚周密之宫 心主之所居也 故曰宫城 认为膻中也就是胸中 虞抟 医学 E 传 或问 3 云 一I f 胞络 实乃裹心之膜 包于 L i 外 故日心胞络 吴瑭 温病条辨 卷一十六条 清宫汤方论 云 此成寒甘苦法 清膻中之方也 谓之清宫者 以膻中为心之宫 城也 王孟英 温热经纬卷三 叶香岩外感温热篇 第四条 s 3 雄按 邪气 是由上焦气分以及中下二焦者为顺传 惟心包上居 膻中 邪不外解 又不下行 易于袭人 是以内陷营分者为逆传也 薛雪 湿热论 第四条 3 自注云 然痉症邪滞三焦 三焦乃火 化 风得火而愈煽 由逼入膻中而暴厥 认为邪入膻中可以引起 突然昏厥 湿热论 第五条 云 湿热症 壮热口渴 舌黄或焦 红 发痉 神昏谵语 或笑 邪灼心包 营血已耗 宜连翘 犀羚 角 生地 元参 银花露 钩藤 鲜菖蒲 至宝丹等味 注云 心包受灼 神识昏乱 用药以清热救阴 泄邪平肝为务 认为 湿热之邪 入于膻中 心包受灼 可以发为神昏谵语 由于各家认识上的差异 观点多有不一 致使有人也对膻中的 南京中医药火学9 8 缎坝t 研究生学位论文 概念实质及其同心包络之f H J 的关系产生了迷惑 如王清任 医林改 错 上卷 医林改错脏腑I 己叙 J 云 其论心包络 细筋如丝 与心J j f j 相连者 心包络也 又云心外黄脂是心包络 又云心下横膜 之上 竖膜之下 黄脂是心包络 又云膻中有名无形者 乃心包络 也 既云有名无形 何得又云手中指之经 乃是手厥阴心包络之经 也 论心包络竟有如许之多 究竟心包络是何物 何能有如许之多 耶 就是刈上述混乱状况提出了质疑 近代以来 由于受到现代医学解剖学 生理学等的影响 对传 统中医的藏象学说有了一些不同的看法 特别是在接受了现代医学 脑主神明 后 对中医传统认为的 心主神明 产生了一定的 怀疑 以致于对在 心主神明 中起到重要辅助作用的膻中理论的 研究未能深入下去 2 膻中理论的认识分歧 2 1 膻中为心包络的认识 由于各家观点的不同 对 内经 经文的理解也不相同 后世 医家对膻中的认识基本上形成了两种看法 一种认为膻中即心包 络 如赵献可 医贯 心之下 有心包络 即膻中也 象如仰盂 心即居其中 李中梓 医宗必读 医论图说 1 1 1 按灵兰秘典 论十二官独少心包一官 而多 膻中者 臣使之官 喜乐出焉 一 段 今考心包藏居膈上 经络胸中 下位膻中之所 位居相火 代 君行事 实臣使也 此一官即心包无疑矣 高世拭 素问直解 膻中即心包络 张琦 素问释义 3 膻中即心包络 为心 主之宫城也 在中医高等院校五版教材 中医基础理论 中 也简单地认为膻中即心包络 云 心包络 简称心包 又可称r 膻 南京中医药人学9 8 i 倒 删 C 生学位论文 内纤 州中理论椿i 中 是包在心 三外而的包膜 具有保护心脏的作用 2 2 鹏中为气海的认识 对膻中的认识 另一种看法是膻中为气海 胸中 如隋 杨 上善 黄帝内经太素 云 膻 胸中也 张介宾 类经 疾病 五十六 云 童中 胸中也 肺覆于上 隔膜障于下 为清虚周 密之宫 心主之昕屠也 故日宫城 薛雪 医经原旨 云 膻 中亦名上气海 为宗气所积之处 心包络 包为膜 心君之宫室 络为膜外之巷术 一t l 君之城府也 一为密勿之地 一是畿甸之间 臣使之意著焉 疆中者 宫室外之城府也 清 汪昂 素问灵枢 类纂约注 云 两乳中间名膻中 为气海 气舒则喜乐 不舒 则悲愁 均认为膻中即气海 胸中 3 对膻中理论的认识 3 1 膻中是心包络与胸中的统一体 以上认为暄中为心包络或气海的两种看法 都只是从一个方面 反映了膻中的实质 而未能全面概括 内经 对膻中论述的正确含 义 其原因是 1 虽然膻中为心包络已为大多数人所认同 但 在 内经 中 并无一处直接提到膻中为心包络 而且这种认识对 于 内经 中另外一些原文 如 灵枢 海论 膻中者 为气之 海 则无法解释 2 在 灵枢 经脉 篇中描述三焦经循行路 线时既说 布膻中 接着又说 散络心包 二者重复出现 这 样论述不符合 内经 文字简炼的语言特点 3 灵枢 营气 在论述营气运行途径时 也明确将心包络 心主 与膻中分开 4 内经 所言 心主 均指心包络而言 灵枢 胀论 膻中者 心主之宫城也 应理解为膻中位于心与心包络外 为二者共同的 宫城 儿此种f I 部说明膻中与心包络二者并不足同一个概念 而 认为膻中为脚cu 的认以虽然也有一砦 内经 经文的支持 且这种 认识较好地从气肌宣展和郁闭的角度解释了膻t p 主情志喜乐的内在 机理 固然也有很大的合理性 但与前一种认识一样 它并不能包 含所有经文的涵义 因此 无论认为膻中是心包络 还是认为是胸中 气海 都 是不全面的 恨掘 内经 的相关原文综合理解 膻中这一概念应 包含心包络和黝中 气海 这两方面的含义在内 其结构的两个部 分一为心包络 一为胸中 气海 二者在位置上相毗邻 在功能 上相联系 共同构成了膻中的物质基础 只是在论述的时候 内 经 的不同篇里分别有其着重点而已 我们在讨论膻中实质与功能 的时候 应充分考虑到 也就是说应该将二者结合起来 而不应割 裂 二者关系参见示意图 膻中示意图 膻 中 3 2 膻中之气 大气 宗气三者同为一气 在 内经 中 对位于胸中气的描述 分别有膻中之气 大气 查窒 至塑叁兰 垒竺坠 垒兰兰i 篁兰兰 窒丝 些 些丝堡垡 宗气三种不同私称 如 灵枢 海论 云 膻巾者 为气之海 灵枢 味 云 其大气之抟而不行者 积于胸中 命日气海 灵枢 邪客 云 血谷入于胃 其糟粕 津液 宗气分为三隧 故宗气积于胸中 出于喉咙 以贯心脉 而行呼吸焉 究竟膻中 之气 大气 宗气三者之问的关系如何呢 经过探究发现 三者位 置相同 功能也一致 其实是同一物质的不同描述 后世医家也是 这样认识的 如 靖盒说医 17 说 膻中者 大气之所在也 大 气亦谓之宗气 张锡纯 医学衷中参西录 1 83 云 大气者 充 满胸中 以司呼吸之气也 此气既由少火发生 以徐徐上达 培养于后天水谷之气 而磅礴之势成 绩贮于膺胸空旷之府 而盘 据之根固 是大气者 原以元气为根本 以水谷之气为养料 以胸 中之地为宅窟者也 夫均是气也 至胸中之气 独名大气者 诚以 其能撑持全身 为诸气之纲领 包举肺外 司呼吸之枢机 故郑而 重之日大气 又云 是宗气即大气 以其为生命之宗主 故又尊 之曰宗气 其络所以名虚里者 因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处 也 综上可知 膻中之气 大气 宗气三者实为一种气 3 3 膻中的位置 基于对 内经 相关原文的全面理解 我们认为 膻中是位于 胸中膈膜之上 两肺之间 包裹心于心外的一个中医藏象概念 心 包络 宗气均隶属于其中 其对映于体表 则为颈之下 脘之上 两乳之间的胸膺部位 3 4 与膻中相联系的经络 脏腑 与膻中相联系的经络中 主要与三焦经相互络属 如 灵枢 经 脉 所述 三焦手少阳之脉 入缺翁 布膻中 散络心包 下膈 循属三焦 其支者 从膻中上出缺盆 以及 灵枢 营气 钉京中医药人学9 8 级坝I 州宄生学位1 0 文 所述 故气从太阴出 循心主之脉 出腋下臂 山两筋之I r i J 入掌中 出中指之端 合于手少阳 上行注膻中 敞于三焦 描 述了膻一t 与三焦之问的经络络属关系 与暄中相联系的脏畹中 心 肺 脾 三焦四者与之关系最为 密切 如 灵枢 邪客 描述了宗气 贯心脉 说明宗气入于心 脉 并推动心脉的运行 灵枢 刺节真邪 指出宗气 走于息道 灵枢 五味 宗气 出于肺 循喉咽 说明了宗气与肺司呼吸 功能之间的联系 同时宗气又是由水谷化生而来 故与脾也有密切 关系 3 5 膻中的脉诊部位 关于膻中的脉诊部位 内经 中有明确记载 素问 脉要精 微论 云 上附上 右外以候肺 内以候胸中 左外以候心 内 以候膻中 张志聪注释云 1 上附上右者 从右关而上 右寸 口也 心肺居上为阳 故以两寸候气 胸中者 宗气之所居也 经 日 宗气积于胸中命日气海 上出于肺 循喉咙 而行呼吸 左外 左寸口也 综合分析 双手之寸部脉可以候诊膻中 3 6 膻中的生理功能 概括言之 膻中的生理功用主要有以下几个方面 1 护卫心君 代心受邪 如 灵枢 胀论 云 膻中者 心主之宫城也 灵枢 邪客 心者 五脏六腑之大主也 精神 之所舍也 其脏坚固 邪弗能容也 容之则伤心 心伤则神去 神 去则死矣 故诸邪之在于心者 皆在于心之包络 2 为心之臣使 代心行令 辅助心主神明 如 素问 灵 兰秘典论 云 膻中者 臣使之官 3 调节情志喜乐 如王冰云 膻中主气 以气布阴阳 塑皇皇堕 叁兰 丝竺窒 i 兰兰竺篁兰 窒竺 些 些丝垒 t i 和 占适 则喜乐I l j 生 吴融云 膻t t 气化 则阳舒而令人 喜乐 气不化 J J I H 气不化而令人悲愁 4 维持 L L f I 功能 贯心脉 司呼吸 如 灵枢 海论 云 膻中者 为气之i 每 灵枢 血味 云 其大气之抟而不行者 积于胸r h 命日气海 灵枢 邪客 云 宗气积于胸中 出于 喉咙 以贯心脉 而行呼吸焉 5 上濡头目 充养脑髓 胸中宗气 主一身之用 其清轻 上升者 正上充脑髓 濡润头面 如张锡纯所说 大气者 充满 胸中 独名大气者 诚以其能撑持全身 为诸气之纲领 包举 肺外 司呼吸之枢机 其神昏健忘者 大气因下陷 不能上达于 脑 而脑髓神经无所凭借也 喻昌 医门法律 明胸中大气之 气 2 1 云 其所以统摄营卫藏府经络 而令充周无间 环流不息 通体节节皆灵者 全赖胸中大气 为之主持 3 7 膻中的病理表现 在病理状态下 膻中的这些功能受到影响 可出现以下种种病 症 1 外邪侵袭时 如心包络护卫失职 邪直犯心君 可出现 暴死等证 如心包络能代心受邪 邪入包络 必然扰乱心君 可出 现昏迷 谵妄 烦躁 失眠或嗜睡等证 2 痰饮瘀血 不平之气 郁闭膻中 则膻中失职 不能代 心主令 心君失去辅佐 神明不用 可出现痴呆 健忘等证 3 膻中气机郁结 宣展失司 或火扰膻中 宣疏太过 不 能诈常调节情志 可出现胸闷 咽有异物感 无故悲伤欲哭 忧愁 抑郁或无故喜笑不休 情绪高涨等证 4 邪气入客胸中 气海有余 可出现胸满胸闷 喘息上逆 里皇 堡垒垒茎 塑丝窒 塞竺兰篁 兰 望丝 些竺些堡垒 而红赤等症 如 灵抠 海沦 云 气海有余者 气满胸中 惋 息面赤 痰饮瘀旺实邪阻塞于脚r h 则可形成脚巾痹阻 可为胸 痹心痫 肺瘘i 1 4 f 帐等证 5 膻中宗气不足 不能上充脑髓 濡润头面 可出现头昏 健忘 眩晕 耳鸣或两耳失聪等证 如 灵枢 口问 云 故上 气不足 脑为之不满 耳为之苦鸣 头为之苦倾 目为之眩 或 出现语声低微 说话无力等症 如 灵枢 海论 云 气海不足 则少气不足以言 4 膻中疾病的基本治则治法 4 1 膻中疾病的基本治疗特点 膻中作为一个域象 同时也作为一个病位 既有其生理功能 也可出现上述种种病理表现 对其治疗 应当遵循其自身特点而进 行 其治疗的基本特点是 4 1 1 用药宜轻清而走上焦 膻中位于膈膜之上 属于上焦 位胃较高 对其进行治疗时 选药必须注意选用轻清之品 以使药力易达病所 如吴瑭 温病条 辨卷四 杂况 云 治上焦如羽 非轻不举 若药性过重 则过 病之所在 不易取得较好效果 4 1 2 气机宜达畅而忌郁遏 人体的气是不断运动着的 始终在进行着 升 降 出 入 运动 周学海 读医随笔 2 亦日 升降者 里气与里气相回旋 之道也 出入者 里气与外气相交接之道也 又说 无升降则无 以为出入 无出入则无以为升降 升降出入 互为其枢也 升降 出入者 天地之体用 万物之橐筲 百病之纲领 生死之枢机也 膻中为宗气之所 主胸中大气 同时也是肝气畅达上升 肺气清肃 堕童 坚丝叁兰 丝篁 竺垒兰兰篁篁兰 垒丝 些 些丝丝型 下降的推动名 其气不可有一丝一毫之郁遏 一钉郁结 则病 I j 焉 治疗必须凋理气机 使其畅达 4 i3J f I L 脉宜流通而忌瘀滞 人身之血脉 本宜畅通 多种因素均能造成血脉瘀滞 如 素 问 调经论 云 血气者 喜温而恶寒 寒则泣而不能流 温则 消而去之 晚明寒邪可以引起血脉凝涩 灵枢 五变 云 怒 则气上逆 胸中蓄积 血气逆留 血脉不行 素问 生气 通天论 云 阳气者 大怒则形气绝 而m 苑于上 使人薄厥 说明情志异常同芹也可以引起皿脉瘀滞 而血蓄胸中 为病多端 治疗必须化瘀通络 使血脉流通 恢复于常 4 2 膻中疾病的基本治法 4 2 1 开宣法 虽然气机郁滞病多由肝而起 治疗上解郁也多从肝入手 但膻 中在调节气机升降方面 也起到了极关键的作用 因为只有胸中大 气宣展 肝气才能得以条达 I 临床选药常用石菖蒲 桂枝 桔梗 薤白 苏梗 藿香 杏仁 枇杷叶等 4 2 2 升阳法 清气上升 浊气下降是人身之气正常的的运动形式 在上的清 阳之气在人的生命活动中起着极为重要的作用 如 素问 生气通 天论 云 阳气者 若天与日 失其所 则折寿而不彰 如清气 上升不足 可致膻中大气亏虚 出现各种病症 治疗常选用升麻 柴胡 葛根 桂枝 羌活 防风等升阳之品 以恢复清气上升之机 4 2 3 清热法 人身五志过极 皆能化火 而火性上炎 五脏之火均易上扰膻 中 如焦虑劳神则心火起 谋虑过度则肝火起等等 另如温热病邪 更易逆传入之 治 序必用清解之法 用药如黄连 黄芩 莲子 卷 J 栀仁 连翘心 幺参 麦冬 生地等 小2 3 补益法 膻中为大气所在之地 大气近则贯心脉 司呼吸 远则主一身 之用 而人们劳作奔忙 最易消耗此气 如不能及时补充 则出现 利 种大气亏虚不足病证 治疗应补中益气 选用黄芪 党参 白术 龙眼 酸枣仁 柏子仁 茯神等 如兼有大气陷下表现 则还应配 合上述升阳法 4 2 4 化痰法 痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理性产物 并可成为继发 性致病因素 其中无形之痰虽无实质性的痰饮可见 但也需用治痰 饮的方法进行治疗 膻中为清虚空旷之所 易为痰饮所留 为病多 端 或为胸闷 心悸 怔忡 或为咳嗽 气喘 痰多 或为神昏 谵语 痴呆 癫狂等 治疗必须化痰为先 用药常选瓜蒌 川贝母 半夏 胆南星 白附子 白僵蚕等 4 2 5 活血法 瘀血 指体内血液停滞 包括离经之血停积体内 以及血运不 畅 阻滞于脏腑经络之内的病理变化 膻中内包含心包络 出入心 的血管经络多行其中 气虚血滞 血热妄行 寒凝血滞 血热煎熬 等均可造成瘀血内停 而影响其相关脏腑 治疗必须活血化瘀 常 选用丹参 郁金 降香 茜草 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 鬼箭羽等 5 膻中理论的临床指导意义 5 l 膻中理论与温病学的关系 指导产生温邪逆传心包学说 在 内经 膻中理论产生之后的 千多年里 这一理论在临床 查皇窒至垫叁兰 丝丝 些垒兰兰篁篁兰 堂丝 些皇些堡垒 上并未得到广泛应 1 直至滴代温病学派的兴起 才提出了温邪逆 传心包学蜕 用于指导临床实践 如叶天士提出 温邪上受 首 先犯肺 逆传心包 温热论 及 至邪热逆传入膻中 神 昏目暝 舁窍无涕泪 诸窍欲 j J 其势危急 三气伏邪外 感篇 并以此为指导产生了如芳香开窍 清凉丌窍等丌宣心包的 治法 其代表方药如安宫牛黄丸 紫雪丹 至宝丹之类 吴瑭在清 宫汤方下也注云 此成寒甘苦法 清膻中之方也 谓之清宫者 以膻中为心之宫城也 王孟英也提出 邪 由上焦气分传及中 下二焦者为顺传 惟包络上居膻中 邪不外解 又不下行 易于袭 人 是以内陷营分者逆传也 8 1 这些认识极大的丰富了清代温病 学的内容 提高了临床治疗的手段 从而也充分体现了 内经 膻 中理论在I 临床上的重大指导价值 5 2 膻中理论与胸痹证的关系 加深对仲景胸痹病论述的认 识 在张仲景 金匮要略 中 以胸痹为病名展开了对喘息咳唾 胸痛引背 背痛引心等为主要症候的一系列疾病的论述 近代医家 多从现代医学心系疾病如冠心病 心肌梗死等范畴进行理解 临床 上取得了一定的效果 但近年研究发现 胸痹病并不局限于上述疾 病范围 从病名发展过程来看 早在 灵枢 厥病 篇中 就已经 提出了厥心痛 真心痛等心系疾病的名称 仲景在此之后仍另用胸 痹来命名上述症候 说明胸痹病并不简单只对应于上述心系疾病 近年有学者研究发现 肺系疾病中如慢性支气管炎 肺气肿 肺原性心脏病等的临床表现均与胸痹病有关 将传统辨治胸痹证的 方药移用于上述疾病 效果满意 结合 内经 膻中理论及杨上善 黄帝内经太素 膻 胸中也 的论述 分析其原因 笔者认为 查皇皇堕垫叁茎 丝竺 竺垒圭兰堡丝塞 窒丝 些 些篁堡 胸痹的本义即指膻中的痹结 其发生的病机为膻中宗气亏损 胸阳 衰退 浊阴渐生 致使痰饮瘀血塞于胸中 引起胸中痹阻 其结果 既可影响宗气员心脉的作用发为胸痹心痛等心系疾病 又可影响宗 气司呼吸的作用而发为肺痿肿胀等肺系疾病 从 金匮要略 2 阳 原文来看 诸如 胸痹 心中痞气 气结在胸 胸满 胁下逆抢心 胸痹 胸中气塞 短气 这些论述 也都说明了胸痹主要指胸中 亦即膻中的痹结 由于某些心系疾病和某些肺系疾病二者发生的病 机确实有其类似之处 因而治疗也可一以贯之 异病同治 临床上 都可用瓜萎薤白白酒汤 瓜萎薤白半夏汤等开宣胸中痹结的方药进 行治疗 也都可以取得较好的疗效 5 3 膻中理论与精神疾病的关系 指导对精神疾病中的抑郁症 抑郁性神经症和躁狂症 精神分裂症等疾病的认识 对于这类疾病 传统大多遵循 重阳则狂 重阴则癫 等理论 从癫 狂等角度进行辨治 或从脏躁 百合等杂病进行辨治 但临 床有效者 有不效者 结合 内经 膻中主调节情志喜乐理论分析 若膻中气机郁结 宣展失司 不能正常调节情志 则可出现无故悲 伤欲哭 忧愁抑郁等抑郁表现 若火扰膻中 宣疏太过 失于肃降 则出现无故喜笑不休 情绪高涨等种种躁狂表现 而在治疗上 据 此病机可采取郁者达之 闭者开之之法治疗 若火扰热煽 宣展太 过者 可采取凉之敛之等治法 用药宜选择轻灵而走上焦之药 这 样辨证注重了病位特点 使治疗更具有针对性 实践证明 临床效 果较为理想 5 4 膻中理论与痴呆症的关系 加深对老年期痴呆症病因病机 及治法的认识 详见第二部分 窒窒圭堕塑叁兰 丝竺 些垒兰兰篁丝兰 蜜丝 些耋些堡垒型 第二部分开宣膻中 化痰通络法治疗老年期痴 呆机理研究 l 中医老年期痴呆症的认识 传统中医并无老年期痴呆的病名 对本病的认识 散见于 痴 呆 健忘 呆病 文痴 癫证 郁证 等内容之中 早在先秦时期 即有类似记载 如 左传 中云 不慧 盖即所谓 白痴 皇甫谧 针灸甲乙经 2 73 和杨继洲 针灸大成 2 83 以 呆 痴 命名 张景岳 景岳全书 杂证谟 2 明有 癫狂痴呆 专论 对痴呆的病因病机及症候作了描述 指出 痴呆证 凡平素无痰 而 或以郁结 或以不遂 或以思虑 或以惊恐 而渐致痴呆 言辞颠倒 举动不经 或多汗 或善愁 其证则千奇万怪 无所不至 脉必或弦 或数 或大或小 变易不常 对其定位及治法 张氏则谓 此其逆 气在心 或肝胆二经 气有不清而然 但察其形体强壮 饮食不减 别无虚脱等证 则悉宜服蛮煎治之 最稳最妙 张氏还对颚后问题 作了分析 谓 此证有可愈者 有不可愈者 亦在乎胃气元气之强弱 待时而变 非可急也 清 陈士铎 辨证录 3 0 1 亦立有 呆病门 不仅对痴呆病症状描绘甚详 并分析其成因是 大约其始也 起于肝 气之郁 其终也 由于胃气之衰 肝郁则木克土 而痰不能化 胃衰 则土制水而痰不能消 于是痰积于胸中 盘据于心外 使神明不清 而成呆病矣 陈氏提出本病主要的治法是 开郁逐痰 健胃通气 立有洗心汤 转呆汤 还神至圣汤等 为该病的治疗打下了一定的基 础 童窒 篁丝垒兰 丝丝 丝垒兰兰竺篁兰 一兰垒丝丝些竺兰坠 坠 2 老年期痴呆的基本证型 近年以来 广大中医药研究人员从临床实践出发 围绕本病的 辨证分型作了大量的研究 也取得了一定的成果 但是老年期痴呆 r 医的病因病机复杂 各家的认识不尽相同 1 9 9 0 年5 月 中华 全国中医学会老年医学会和中华全国中医学会内科学会在北京全国 老年痴呆专题学术研讨会上讨论和修订的 老年呆病的诊断 辨证 分型及疗效评定标准 讨论稿 1 将本病根据其伴有症不同 分 为虚实两大类证候 一 虚证 1 髓海不足 2 肝肾亏虚 3 脾肾两虚 二 实证 1 心肝火旺 2 痰浊阻窍 3 气滞血瘀 一般研究认为 该病与心 脾 肝 肾四脏关系密切 在六腑 中 则与三焦及胆有关 亦与奇恒之腑脑有关 分析其病机一般实 证多为瘀血内阻 气滞血瘀 或火热亢盛 或痰饮停滞等 虚证多 为肾阴 肾阳不足 髓海空虚 脑失充养 或心气不足 神明失用 等 虚实夹杂多为气虚血瘀 阴虚血瘀等 治疗上则以 法为主 或几种治法联合运用 3 内经 膻中理论与老年期痴呆的关系 在正常生理情况下 随着年龄的增长 五脏六腑渐次而衰 功 窒皇 堕塑查兰 丝竺 竺塞圭兰堡篁兰 堂丝 些圭些篁丝 能逐步减退 并不为病 但在病理状态下 由于高年元气渐衰 心 阳不振 宗气亏损 中阳退则浊阴生 痰饮浊牙 5 渐聚渐生 致使 膻中清虚空旷之所 壅闭而不通 灵窍破塞 神机出入之道不畅或 闭塞 致使心君之令不能外达 心主神明之功受损 从而出现种种 神志异常征象 临床上的老年期痴呆就是这类疾病之 除痴呆外 并常兼有胸膈满闷 心情烦躁 哭笑无常 口多涎沫等症状 由于 目前对它的发病机理还不十分清楚 治疗十分棘手 我们在临床工 作中 对老年期痴呆的临床证型进行了大量的观察 发现存在着较 大比例的痰浊壅闭 气机郁阻 瘀血凝滞证 分析其病机 与上述 的膻中痹阻 灵窍被塞较为吻合 初步证实了二者存在密切的相关 性 4 开宣膻中 化痰通络法治疗本病的机理 由于痰浊瘀血闭阻 蒙蔽灵窍成为老年期痴呆发病中的重要的 病理环节之一 故对该证的治疗 必先开宣膻中之郁闭 化泄痰饮 逐去瘀血 以恢复膻中清虚之地 使膻中辅助心主神明之功得以复 常 基于这种认识 我们采用开宣膻中 化痰泄浊祛瘀法治疗本症 并制定代表方化痰通络 开宣膻中方 在临床上取得了较为理想的 效果 可在较大程度上改善患者的认知能力 记忆能力 并能改善 病人兼夹的心情烦躁 强制哭笑 胸膈满闷以及睡眠障碍 饮食失 常等症状 与其它治法相比 具有一定的优越性 5 开宣膻中 化痰通络方的药物组成及方义分析 5 1 化痰通络 开宣膻中方的药物组成 开宣膻中 化痰通络方由以下药味组成 全瓜蒌 薤白 半夏 一一 内纾 膻中理论探讨 月参 郁金 远志 石菖蒲 5 2 化痰通络 开宣膻中方的方义分析 本方全瓜萎性味甘寒 能丌胸问及胃口热痰 薤自辛苦温 功 能理气宽胸 通阳敞结 可解痰浊之郁结 助气机之流通 二者与 半夏化痰泄浊配伍 具有开膻中之痹结功效 丹参活血逐瘀 安神 宁心 郁金行气解郁 凉血活血 远志益心肾之阳 安神开窍 石 菖蒲理气豁痰 醒神开窍 合奏开宣膻中 恢复神明之功 6 开宣膻中 化痰通络方的临床运用 应用于阿尔采末病 血管性痴呆 其它原因引起的痴呆 主要 临床症候有记忆力减退 神情呆滞 失眠 胸膈满闷 心情烦躁 哭笑无常 口多涎沫等 加减法 心烦躁扰不安 口臭便秘 舌红脉数等热象明显者 重加清热 可配合黄连解毒汤 饮食减少 不知饥饿 齿痕明显 舌苔白腻者 重加化湿 可配合平胃散或五苓散 失眠严重者 配 合半夏秫米汤 或加酸枣仁 夜交藤等 参 等文献 同名文献只标注第一次 1 唐 王冰 重广补注黄帝内经素问 北京 人民卫出版社 1 9 6 3 2 灵枢经 北京 人民卫出版社 1 9 6 3 3 隋 杨上善黄帝内经太素北京 人民卫出版社 1 9 5 5 2 1 6 4 明 赵献可 医贯 上海上海科技出版社 1 9 5 5 3 7 5 明 张介宾 类经 疾病五十六 北京 人民卫出版社 1 9 6 5 6 明 虞抟医学正传上海 上海科技出版社 1 9 6 3 3 1 7 清 吴瑭温病条辨北京 人民卫出版社 1 9 6 3 2 5 8 清 王士雄温热经纬北京 学苑出版社 1 9 9 7 8 6 9 清 薛雪温热论转引自温热经纬 北京 学苑出版社 1 9 9 7 1 0 清 王清任医林改错北京 中国中医药出版社 1 9 9 5 1 1 清 李中梓医宗必读 上海 科技卫生出版社 1 9 5 9 1 2 清 高世枝素问直解北京 科学出版社 1 9 9 7 1 3 清 张琦素问释义北京 科学出版社 1 9 9 8 3 5 7 1 4 印会河 q 医基础理论上海 上海科学技术出版社 1 9 8 4 1 5 清 薛雪 医经原旨上海 上海卫生出版社 1 9 5 4 2 4 1 6 清 汪昂 素问灵枢类纂约注 上海 上海卫生出版社 1 9 5 8 1 7 清 朱靖盘靖盒说医 上海 上海卫生出版社 1 9 5 9 1 4 1 8 张锡纯 医学衷中参西录河北 河北人民出版社1 9 5 7 3 1 3 4 1 9 清 张志聪 黄帝内经素问集注 上海科技出版社 2 1 明 吴昆内经素问吴注山东 山东科学技术出版社 1 9 8 4 4 0 2 1 清 喻昌 医门法律 上海 上海科技出版 1 9 5 9 7 2 2 清 周学海读医随笔 北京 中国中医药出版社北京 1 9 9 7 1 8 2 3 清 叶天士临证指南医案 上海 上海科技出版 1 9 8 3 1 0 6 2 2 4 清 叶天士临证指南医案 上海 上海科技出版 1 9 8 3 1 1 3 6 9 2 5 奚肇庆薤葶合荆治疗慢性支气管炎的临床研究南京中医药 大学学报 1 9 9 1 3 3 6 3 7 2 6 汉 张机金匮要略北京 人民卫出版社 1 9 6 3 2 7 晋 皇甫谧针灸甲乙经北京 人民卫出版社 1 9 5 9 2 8 明 杨继洲 针灸大成北京 人民卫出版社 1 9 8 3 3 9 明 张景岳景岳全书北京 人民卫出版社 1 9 5 9 8 2 9 3 0 清 陈士铎辨证录北京 中医古籍出版社 1 9 9 1 4 3 1 3 1 傅仁杰老年呆病的诊断 辨证分型及疗效评定标准 讨论稿 中医杂志 1 9 9 1 3 5 6 童皇塞堕丝叁兰 丝堡 窒兰耋些笙塞 窒丝 些 些篁垒兰 附录一典型病例二则 1 典型病例一 取白南京脑科医院 患者郑 女性 7 3 岁 精神科七病区 住院号7 3 8 5 4 入院 州f I t J1 9 9 9 年1 1 j1 1 日 因 渐起记忆力减退3 年 加重半年 第一次入院 患者于9 6 年9 月因小儿子犯罪劳改 精神受打击 后渐出现人发呆 头脑不 灵 做事丢三拉四 有时外出迷路 需问人才能到家 夜间睡眠差 入睡困难且早醒 同年1 1 月来我院门诊作头颅C T 示 脑萎缩 予以尼莫地平 脑益嗪等治疗 病情有所缓解 当时尚能购物和洗 衣做饭 以后病情逐渐缓慢加重 记忆力进一步减退 出门不知道 回家 做家务能力明显下降 近半年来已无法购物 无法做家务 外出需人陪伴 否则就到处乱跑 有时整天焦虑 坐卧不安 有时 候觉得活着没意思 想死 但很快能缓解 性情比病前变得急躁 常因小事向家人发火 在门诊予脑复康 尼莫地平 佳乐定等治疗 服药后情绪仅能稳定2 3 小时 近一周来病情继续加重 走路不 稳 动作迟钝 无法独自穿衣 弯腰困难 夜间睡眠时间很短 半 夜起来要往外跑 为求进一步诊治 门诊拟 老年性精神障碍 收 住院 既往史 否认 高血压病 史 否认 心脏病 史 否认外伤及 手术史 个人史 无特殊发现 病前性格 急躁 倔强 家族史 二系三代人群中未发现有人有精神异常史 体格检查 B P 2 0 1 2 K p a 意识清 五官正 颈柔软 两肺呼吸音 清 未闻及罗音 t l 率6 6 次分 一t l 律齐 各瓣膜区未闻及心杂音 里皇圭堕垒叁兰 丝型 些垒塞兰丝篁兰 窒丝 些皇些尘垒 腹部 一 神经系统 十二对颅神经粗测未发现异常 四肢肌力 肌张力正常 腱反射双侧对称 无亢进或减弱 脑膜刺激征 一 j j i 理反射卧陛 口醍底 视乳头呈圆形 边缘清 无水肿及出血 A V 1 3 精神检查 意识清 接触被动 时问定向有错 分不清上下午 人物 地点定向尚可 能认识子女 知道在医院 未发现妄想 幻 觉 情感易激惹 瞬时记忆 近期记忆明显减退 5 种物品仅能回 忆一种 远记忆稍减退 理解 判断能力减退 无法说清牛羊的区 别 常识 计算能力减退 不知道国家主席 总理是谁 1 0 0 一7 不能计算 自知力缺如 入院时辅助检查 头颅T C D 正常头颅C T 示 脑萎缩 入院时精神量表检查 简易智力状态检查量表 M M S E 1 8 分 长谷川痴呆量表 H D S 1 1 5 分日常生活能力量表 A D L 4 6 分 H a c h i n s k i 缺血量表 H I S 5 分 入院诊断 阿尔采末病 治疗经过 第一阶段 1 1 月1 1 目 1 1 月3 0 日 单用西药治疗 入院后患者表现情绪不稳定 情感淡漠 呈阵发性情感激惹 夜间睡眠障碍 给予脑复康 百草脑心康改善脑代谢及脑循环 哈 伯因改善智能状况 佳乐定稳定情绪 改善睡眠等治疗 并加用泰 必利控制精神症状 第二阶段 1 1 月3 1 日 1 月l O 日 中西药配合治疗 由于单用西药效果并不太理想 所以在西药的基础上配合中 药治疗 中医诊察形体壮实 面色微红 神情呆滞 问话不能正常 回答 健忘 阵发吵闹 饮食二便尚正常 舌质黯红 以舌尖明显 塑窒皇堕塑叁兰 丝堡 些垒耋兰堡垒兰 蜜丝鹜些竺矍篁 坠 舌苔薄白带黄 脉0 i 有力 虽然C T 检查为 脑萎缩1 9 但中医辨 证并无肾虚不能生髓表现 辨证为痰瘀蔽郁膻中 神明失用 兼有 内火扰乱 治予丌宣膻中 化痰通络 佐以清热 主方为自拟开宣 膻中 化痰通络方 全瓜蒌 薤白 半夏 郁金 炙远志 丹参 石菖蒲 并随证加减 先后加减用过莲子芯 黄连 黄芩 山栀 仁 连翘心等清热 玄参 麦冬 生地 百合 知母等滋阴 茜草 当归 J I I 芎 赤芍 桃仁 红花 鬼箭羽等化瘀 贝母 胆南星 白附子 白 置蚕等化痰 朱茯神 酸枣仁 夜交藤 生龙骨 生牡 蛎等安神 患者阵发性吵闹逐渐缓解 睡眠进一步改善 神情较入 院时变活跃 配合护理上日常生活训练 能适应医院生活环境 精 神量表检查也均有 定改善 简易智力状态检查量表 M M S E 2 0 分长谷川痴呆量表 H D s 1 4 分日常生活能力量表 A D L 5 5 分 第三阶段 1 月1 1R 5 月1 5 日 中药为主巩固治疗1 此阶段为患者于2 0 0 0 年1 月1 1 日出院后的治疗 带西药脑复康 百草脑心康继续服用 中药每两天一剂 如有情况变化 基本方略 作加减 病情保持稳定 很少出现吵闹等精神症状 病人家属对治 疗表示满意 2 典型病例二 取自南京中医药大学国医堂门诊部 沈 X女5 9 岁门诊简易病历首诊时间 2 0 0 0 年1 0 月1 2 日 家庭住址南京市大清路长发东村 病情经过 患者自1 9 9 8 年上半年始出现睡眠差 入睡困难 在南 京脑科医院门诊予佳乐定治疗后好转并维持用药 2 0 0 0 年8 月探 亲前往日本 由于环境改变 语言不通 逐渐开始出现情绪不稳定 对一般的事物不感兴趣 感到脑力迟钝 注意力难以集中 记忆力 减退 活着没有意思 料理家务能力下降 对家人不知道关心 当 查皇 垦丝叁兰 丝竺 竺垒兰耋竺篁兰 蜜丝 些皇些丝垒 时未引起家人注意 也未求诊 于9 月6 同早晨家人发现其昏睡不 清 急送至当地医院 按 安适剂中毒 予抢救后苏醒 之后各种 症状进一步加重 生活不能很好自理 吃饭时给她吃就吃 不知道 饥饿 早晨 i 能按时起床 需别人勉强其起来 整只呆在家中 不 愿外出 于1 0 月上旬回国 并前来国医堂求诊 病前性格 固执 内向 不善与人交往 首诊表现 面色白 白憔悴 颜面略现浮肿 神情淡漠 问话反应 迟钝 不能正确回答 夜间睡眠仍困难 需服用安眠药后刁能入睡 情绪低落 日常生活被动 饮食减少 二便尚正常 舌质黯 苔薄 白腻 脉沉细略滑 辅助检查 1 9 9 8 年6 月脑科医院头颅C T 检查正常 首诊精神量表险查 M M S E 量表2 3 分H D S 量表1 7 5 分 首诊诊断 老年抑郁症 假性痴呆 中医辨证 痰瘀郁蔽膻中 神明失用 治则治法 开宣膻中 化痰通络 基本方药 自拟开宣膻中 化痰通络方加减 丹参1 5g 全瓜蒌1 2 9 薤白1 0 9 半夏1 0 9 炙远志6g 郁金1 0g 石菖蒲6g 甘松1 0 g 朱茯神1 2gH 草3g水煎服 每日一剂 治疗经过 二诊时察舌苔白腻见化 病情变化不明显 原方加胆南星化痰 鬼 箭羽活血 二诊时患者病情开始出现转机 神情较前活跃 能回答 简单的问题 诸如饮食睡眠情况 饮食睡眠均略有改善 二诊方再 加炒酸枣仁 四诊服药已有二十余剂 主要症状都明显减轻 思维 已较为灵活 情绪也渐趋平稳 生活自理能力也有改善 就诊时能 自诉其不适 对生活渐恢复信心 i 型 垦垒垒兰 坌兰 堡垒兰兰丝 兰 些丝 些兰些 型 附录二实验研究 1 开宣膻中 化痰通络方对东莨菪碱 乙醇所致小鼠记忆获得和再 现障碍的影响 学习 记忆和思维是大脑的高级功能 是智能的基本要素 增 强记忆能力 同时也能有效的提高学习和思维的效率 记忆障碍是 痴呆症最主要的临床表现 改善和提高患者的记忆活动 是痴呆症 治疗的最终目的 为此 我们观察了开宣膻中 化痰通络方对东莨 菪碱 乙醇所致小鼠记忆障碍的影 向 实验材料 1 实验药品 自拟开宣膻中 化痰通络方 以下简称开宣方 方药组成 瓜 萎皮 薤白 半夏 丹参 郁金 远志 石菖蒲 饮片购自南京中 医药大学门诊部中药房 药物制备 上方均按1 3 生药量 蒸馏 水 比例加水 浸泡3 0 分钟 煎煮3 0 分钟后 过滤取滤液 二煎 按l 2 药渣 蒸馏水 比例加水 煎煮1 5 分钟 合并煎液 加温浓 缩成1 0 0 水煎液 置4 0 c 冰箱保存 脑复康片 浙江康恩贝集团制药有限公司生产 批号0 0 0 3 0 4 1 将脑复康片碾碎 以温开水溶解 配制成3 0 脑复康混悬液 2 动物 昆明种小自鼠 由南京中医药大学实验动物中心提供 合格证 苏动 质 9 5 0 4 0 苏动 环 9 5 0 9 9 3 实验仪器 F A 2 0 0 4 型电子天平 上海天平仪器厂制造 秒表 小鼠跳台 查窒耋堕塑叁兰 丝竺 些垒圭兰垡篁塞 窒丝 些圭些垒垒些 实验方法 一 分组给药 A 记忆获得障碍组 选合格小鼠5 0 只 随机分为5 组 开宣 方 3 V 剂量 组给予中药水煎液7 O g k g 开宣方 小剂量 组给予中 药水煎液3 5 9 k g 对照组与模型组予生理盐水1 0 m l k g 阳性药对 照组给脑复康l3 5 9 k g 各组均连续口服1 0 天 B 记忆再现障碍组 选合格小鼠5 0 只 随机分为5 组 丌 宣方 大剂量 组给予中药水煎液7 0 9 k g 开宣方 小剂量 组给予 中药水煎液35 9 k g 对照组与模型组予生理盐水1 0 m l k g 阳性药 对照组给脑复康1 3 5 9 k g 各组均连续口服1 0 天 二 训练与测试 A 记忆获得障碍组 训练时先将跳台仪与可调变压器相连 电压控制于3 6 V 于训练前l 小时给中药及对照液 训练前1 0 分 钟模型组与给药组小鼠分别腹腔注射东莨菪碱1 0 m g k g 造成记忆 获得障碍模型 空白对照组腹腔注射等容量的生理盐水 分批实验 各组分别有1 只小鼠给药 平行操作 1 0 分钟后再给第2 只小鼠 注射 以此类推 训练时将第一批的5 只小鼠分别放人跳台仪的5 个格子内 先适应环境3 分钟 然后通电 小鼠受电击后 多数跳 上跳台 逃避电击 跳下时以小鼠双足同时接触铜栅为触电 视为 错误反应 训练5 分钟 并记录5 分钟内触电次数 2 4 小时后重 新测试 测试 测试时先将小鼠放在跳台上 同时开始秒表 记录小鼠 第一次跳下时间 此为触电潜伏期 3 9 i e 录4 5 分钟内跳下次数 即错误次数 作为记忆指标 B 记忆再现障碍组 训练方法同上 训练前不予腹腔注射东莨菪 碱 7 1 I S b 水 2 4 h 后重测验 于重测验前口服给予3 0 酒精 0 1 m l l O g 造成记忆再现障碍模型 半小时后测验学习记忆成绩 测试方法同上 实验结果 丌宣方对东莨菪碱所致小鼠记忆获得障碍的影响 X S D 组别动物数 n 给药 l g 触电潜伏期 r a i n 错误次数 次 止常对照组1 0 温水 1 0 m 1 2 5 14 0 1 2 3 6 5 0 4 7 O 2 4 4 模型组1 0 温水 1 0 r a l 9 7 4 0 9 6 7 61 4 0 1 0 8 脑复康组 1 0l3 5