质控手册医技科.docx

南阳卧龙医院 科室质量与安全管理持续改进册 （医技科） 科 室 年 度 南阳卧龙医院质控科序 言 一、为进一步促进科室质量与安全管理和持续改进，制定本册2、 本册内容主要为科室质量与安全管理整体思路与路程，科室质量 与安全管理小组质量分析会议记录及部分科室质量与安全指标数据统计表格等。3、 科主任为本册活动与记录的第一责任人，质控员负责保管本册；4、 本册由质控科起草，经医疗质量安全委员会第1次会议后下放。5、 该册自下发之日起生效。6、 该册解释权归医疗质量安全委员会所有。 南阳卧龙医院质控科 2017年1月第一次修订一、科室质量与安全管理小组成员与职责科室质量与安全管理小组成员名单姓 名职 称职 务组 长副组长质控员科室质量与安全管理小组职责1医技科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；对医疗质量问题要认真研究、讨论并作好记录；要提高医疗水平，保证合理检查、合理用药、合理收费；要抓好医务人员“三基”培训。2按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各医技科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。3健全并落实首诊负责制、首问负责制、报告处方复核制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、检查报告、交接班制度、技术准入制度、影像科室阅片制度等医院各项制度，完善用（发）药差错登记、报告、处理制度。4完善医疗文书书写规范，规范报告单的书写，促进病历质量的提高。5抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。6明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。7建立健全合理检查管理制度，无不合理重复检查，大型检查阳性率为70%以上。8加强值班管理工作，切实落实各班职责。提高医技科室的工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。9落实特殊药品的购置、使用与安全保管等管理措施。 10落实卫生部、卫生厅相关的单项质量管理和质量控制与评价标准 二、科室质量与安全管理小组工作制度1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。每月分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设质量与安全管理小组（护理质量管理小组、病历质量管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；各小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。4、目标与指标：每年1月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质量管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。5、检查：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；各小组对所分管内容进行自查，对分管质量控制指标统计数据；质控科每月对科室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果；6.指标数据：各小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与安全管理指标统计分析表；7.会议：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任审阅后签字负责。8、上交材料：次月5号前将“科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”交至质控科（科室自留1份）。9、持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结，体现持续改进。3、 科室质量与安全管理构架图科室质量与安全管理小组四、科室质量与安全管理小组工作流程确定科室年度质量管理管理目标及质量控制指标制订科室年度工作计划及每月质量控制重点科室每月质量控制重点各小组检查结果，统计质量与安全指标数据职能科室医疗质量检查反馈结果科室质控员汇总完成科室质量与安全管理指标统计分析表针对科室自查记录及医院医疗质量检查发现的问题，结合科室质量与安全指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，同时对上月整改情况进行追踪评价，形成会议记录。次月5号前分别将科室质量与安全管理指标统计分析表及科室质量与安全管理会议记录交至质控科1份，科室自留1份。5、 年度科室质量与安全管理工作计划 6、 科室每月医疗质量与安全控制工作重点一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 7、 科室质量与安全管理小组季度工作总结第一季度工作总结时间： 主持人： 记录人： 参加人员： 第一季度主要问题： 原因分析： 整改措施： 下季度工作重点： 主持人签字： 第二季度工作总结时间： 主持人： 记录人： 参加人员： 第二季度主要问题： 原因分析： 整改措施： 下季度工作重点： 主持人签字： 第三季度工作总结时间： 主持人： 记录人： 参加人员： 第三季度主要问题： 原因分析： 整改措施： 下季度工作重点： 主持人签字： 第四季度工作总结时间： 主持人： 记录人： 参加人员： 第四季度主要问题： 原因分析： 整改措施： 下季度工作重点： 主持人签字： 8、 科室质量与安全管理小组半年工作总结时间：