云南昆明参保人员住院有关事宜.doc

参保人员住院有关事宜2010年04月06日 16:17 发布人: 刘晨 一、怎样办理住院手续，住院医疗费个人自付比例如何确定？在与医保经办机构计算机联网运行的定点医疗机构，参保人员住院时，可持医疗保险磁卡和个人身份证，直接在定点医疗机构办理入院手续。 住院医疗费个人自付比例根据医疗机构的不同级别而采取相应比例，即在职职工在一、二、三级医疗机构住院，自付比例分别为9%、12%、15%；退休人员在一、二、三级医疗机构住院，自付比例分别为5%、8%、11%。具体见下表： 参保人住院医疗费自付比例人员类别在职职工退休人员医院级别一级二级三级一级二级三级自付比例9%12%15%5%8%11% 二、参保人员住院是否要向医院预交费用 参保人员住院时，个人要向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用，预付金的具体数额由医院根据病情确定，出院时医院与个人结算。收取预付金时医院应向缴款人出具收款凭据。 三、参保人住院医疗费如何结算？个人承担哪些？ 个人住院费用结算，参保人在住院治疗过程中，发生的医疗费由基本医疗保险基金和参保人按比例承担。 个人承担部分包括下例四项： 1、全自费（超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施）； 2、先自付（使用乙类药品和进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10，使用一次性医用材料在200元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10（国产）、20（进口），抢救超医保范围用药的个人先自付40）； 3、起付标准：三级医疗机构980元，二级医疗机构720元，一级及以下城区医疗机构540元，非城区450元。 4、按自付比例（分医院等级、退休与在职）， 举例：参保职工王某，35岁，在职，于2004年2月住进昆明市某三级医院内科，病愈出院时，医疗费用总计为9088元，请依下列情况计算： 1、全自费医疗费260元； 2、使用乙类药品5001050元； 特殊检查、治疗8601086元； 3、三级医院起付标准为980元。 住院总费用减去上述个人先支付的部分，即： 908826050869807712元（进入统筹共付部分） 4、王某（在职）住三级医院自付比例为15， 7712151156.8元。 上述四项相加个人支付费用为： 260元1156.8元50元86元980元2532.8元 最后统筹基金支付：90882532.86555.2元。 四、什么是统筹基金起付标准，昆明市起付标准是如何确定？ 统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其住院费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。统筹基金的起付标准一般为昆明地区上年度职工平均工资的8%。目前执行的是： 参保人在一个统筹年度内第一次在三级医疗机构住院的起付标准为980元，二级为720元，一级及以下城区540元，非城区450元。 参保人在一个统筹年度内第二次住院的，起付标准按所住医院起付标准的30%执行。 参保人在一个统筹年度内发生第三次（含第三次）以上住院的，不再支付起标准费用。 五、什么是统筹基金最高支付限额？ 统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前执行的统筹基金最高支付限额为49000元。最高支付限额在年度内（即当年1月1日至12月31日）累加计算。 六、统筹地外就医费用如何结算？ 在县级及其以下医疗机构就医的统一按二级医疗机构的标准结算；在其他医疗机构就医的统一按三级医疗机构的标准结算。 除长期在外地工作和异地安置的参保人外，其它非统筹地就医的参保人结算医疗费用时，只能结算一所定点医疗机构的医疗费。如出现多所医院的医疗费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转院证明。 统筹地外住院就医费用由单位或个人垫付。结算时，需提供出院证明及详细的药品和诊疗项目费用清单，否则医疗保险经办机构不予结算。如出具的费用清单未详细记录药品和诊疗项目，个人须先自付费用总额的10%，剩余部分比照昆明市同等级医院平均住院费结算，超过平均住院费用的，统筹基金不予支付（昆明市各级医院平均住院费由市医保经办机构统计公布）。因病情需要转非统筹地住院治疗的参保人按昆明市基本医疗保险转诊转院的规定进行办理。转院医疗费用由本人或用人单位垫付，患者出院后凭转院手续、出院疾病诊断书、住院病历和有效费用单据到医保经办机构，按基本医疗保险的有关规定和上述办法结算。其中在职职工的医院比例提高三个百分点，退休人员的医院比例提高二个百分点。 七、什么是重特病医疗统筹？ 重特病医疗统筹是由单位和个人（含退休人员）共同缴纳，用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为15万元。重特病医疗统筹是基本医疗保险的延伸，参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。未参加基本医疗保险的单位和个人，不能直接参加重特病医疗统筹。“重特病”是金额的概念，不是病种的概念。目前我市基本医疗保险最高支付限额为49000元，故一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付超过49000的参保人，自动进入重特病医疗统筹，不需要办理任何手续。 八、参加重特病医疗统筹如何缴费，享受哪些待遇？ 单位按参保总人数（在职和退休）以上年度昆明地区职工平均工资的0.6%缴纳；个人每人每年按12元缴纳。 参加了重特病医疗统筹的人员，在定点医疗机构一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的，可以享受重特病医疗统筹待遇。具体待遇为：重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费，（先剔除全自费、抢救药品先自付40%、一次性医用材料在200元以上的个人先自付比例），剩余总费用按个人自付10%，重特病医疗统筹支付90%进行结算。 九、参保人门诊抢救费怎样结算？ 门诊抢救医疗费是指参保人因发生危急重症，身体处于危急状态时，在定点医疗机构门诊进行抢救发生的医疗费用，或来不及到定点医疗机构就医时，按照就近就地的原则到非定点医疗机构进行抢救后发生的医疗费用，结算按以下规定办理(但基本医疗保险基金不予支付范围的费用，不列入基本医疗门诊抢救结算范围)： 1、定点医疗机构门诊抢救的医疗费按昆明市城镇职工基本医疗保险住院医药费支付的规定处理。 2、在非定点医疗机构的门诊抢救医药费用由本人垫付，凭门诊抢救病历、病危通知单、检查报告、化验单、复式处方（二种以上的药品应标注每项药品的价格）和门诊发票到所属医保经办机构审核结算。 3、参保人在非定点医疗机构门诊抢救后，符合住院标准的，待病情平稳后，应转入定点医疗机构住院治疗。 4、定点医疗机构对门诊抢救的参保人，符合住院标准的，可直接收住入院，其门诊抢救与住院视同一次住院，门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。未收住入院治疗的，门诊抢救结束后即行结算。 十、参保人一次住院跨年度出院的，医疗费如何结算？ 参保人一次住院跨年度出院的，患者按医保相关政策支付起付标准，医疗费由医保计算机结算支付系统进行“年终结转”，跨年度出院的患者发生的住院医疗费用按新的年度首次住院进行结算，但不再支付起付标准，跨年度出院后当年又入院的，按首次住院支付起付标准。 十一、置换安装国产、进口人工器官购置费如何结算？ 为了便于结算，参保人置换安装国产（含中外合资）、进口人工器官的器官购置费，统一由个人先分别自付器官购置费的10%、20%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。 十二、什么是“甲类目录”的药品，什么是“乙类目录”的药品？ “甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品的价格略高的药品。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平，医疗需求和用药习惯，适当进行调整。 十三、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？ 以下药品不能纳入基本医疗保险范围： 1、主要起营养滋补作用的药品。 2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。 3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。 4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。 5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。 6、劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药。 十四、基本医疗保险基金不支付哪些费用？ 按昆明市城镇职工基本医疗保险基金支付范围规定，下列医疗费基本医疗保险基金不予支付： 1、基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。 2、超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费。 3、因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体性食物中毒、医疗事故所造成的医疗费。 4、医疗保险磁卡挂失前及挂失手续办妥后24小时内所发生的医疗费。 5、出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员,期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支）。 6、住院患者不遵医嘱拒不出院者、自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医药费。 7、治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。 8、不按规定办理审批手续所发生的医疗费以及超过规定的审批结算时限才报批的医疗费。 9、未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医疗费。 10、实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。 11、其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。 十五、哪些诊疗项目的费用不应由基本医疗保险基金支付？ （一）服务项目 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。 （二）非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等； 2、各种减肥、增胖、增高项目； 3、各种健康体检； 4、各种预防、保健性的诊疗项目； 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目； 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械； 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1、各种器官或组织移植的器官源或组织源； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植； 3、近视眼矫形术； 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他 1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 十六、哪些诊疗项目可以由基本医疗保险基金支付部分费用？ （一）诊疗设备及医用材料类 1、应用X-射线计算机层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（刀、X刀）、心脏及血管造影X射线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目； 2、体外震波碎石与高压氧治疗； 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料； 4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 （二）治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析； 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 （三）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 十七、就诊时，医患双方的权利义务各有哪些？ 1、定点医疗机构诊疗过程中应严格按照因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 2、定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉定点医疗机构工作人员态度恶劣的，应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。 3、定点医疗机构应为参保人员建立门诊登记及住院病历，门诊登记及住院病历记录应清晰、准确、完整并妥善保存备查；门诊登记至少保存2年，住院病历至少保存15年。 4、定点医疗机构在接诊参保患者时，必须使用复式处方，开具统一发票；定点医疗机构实行首诊医师负责制。医务人员要及时抢救危重病人，不得借故推诿，不得伪造病历、医疗登记、谎报医疗结论。 5、定点医疗机构应