妇科腹腔内出血病因分析及自体血回输的意义探讨.doc

妇科腹腔内出血病因分析及自体血回输的意义探讨【摘要】目的分析妇科急性腹腔内出血的不同原因的临床特征以减少误诊及指导治疗，探讨自体血回输的安全性和有效性。方法对收治的352例妇科腹腔内出血患者进行回顾性分析。结果352例妇科腹腔内出血患者术后诊断为：异位妊娠262例，占74.43%，卵巢破裂74例, 占21.02%，出血性输卵管炎12例，占3.41%，其他4例，占1.14%。异位妊娠、卵巢破裂和出血性输卵管炎的术前误诊率分别是4.96%，31.08%和66.67%。腹腔内出血在急诊手术中需要输血的患者188例，其中108例采用了自体血回输，无1例发生严重并发症。自体血回输中加或不加抗凝剂，治疗效果及副反应均没有差异。所有患者预后良好。结论妇科急性腹腔内出血的诊断并不困难，大多数能明确其原因。妇科腹腔内出血急诊手术中应用自体血回输治疗是安全、有效的。 【关键词】 妇科；腹腔内出血；自体血回输；急诊手术 Analysis on Etiopathogenisis of Gynaecological Intraabdominal Hemorrhage and Discussion on the Significance of Autologous Blood Transfusion WU Huiying, LIU Deshun, JIANG Qinglin, Yingshan County Birth Control Station, Yingshan County, Sichuan Province 638150 To analyze the etoppathogenisis and clinical manifestation of gynaecological intraabdominal hemorrhage so as to decrease misdiagnosis and guide treatment; to discuss the safe and efficacy of autologus blood transfusion. A retrospective analysis was made to 352 cases with gynaecological intraabdominal hemorrhage. Post-operation diagnosis showed: out of the 352 cases, 262 cases with ectopic pregnancy (74.43%), 74 cases with ovariorrhexis (21.02%), 12 cases with hemorrhagic salpingitis (3.41%) and 4 cases with other causes (1.14%); pre-operation misdiagnosis rate of ectopic pregnancy, ovariorrhexis and hemorrhagic salpingitis was 4.96%, 31.08% and 66.7% respectively. 188 cases had blood transfusion in the emergent surgery, autologous blood transfusion was performed to 108 cases out of the 188, no serious complications occurred. There was no difference for curative effect and side effect whether decoagulant was added or not in autologous blood transfusion. All patients showed good prognosis. It is not difficult to diagnose gynaecological intraabdominal hemorrhage and most cases have obvious causes; it is safe and effective to perform autologous blood transfusion in emergent surgery for gynaecological intraabdominal hemorrhage. gynaecology intraabdominal hemorrhage autologous blood transfusion emergent surgery 为提高对腹腔内出血诊断和治疗的认识，并对急诊手术中应用自体血回输治疗的安全性和有效性进行探讨，我们对收治的妇科腹腔内出血患者352例进行回顾性分析。 1 临床资料 1.1 一般资料 1999年1月2004年12月两院共收治妇科腹腔内出血患者352例，经急诊剖腹探查或腹腔镜手术明确诊断。年龄1743岁，其中小于30岁者243例，大于30岁者109例，平均年龄26.83.4岁；出血1003200ml。手术后诊断：异位妊娠262例，占74.43%，卵巢破裂74例, 占21.02%，出血性输卵管炎12例，其他4例。 1.2 病史 异位妊娠、卵巢破裂、卵巢巧克力囊肿、出血性输卵管炎均有急腹症的病史，以输卵管妊娠破裂的腹痛最著，常为撕裂样疼痛；异位妊娠患者大部分有3976天的停经史（85.87%）及阴道出血（79.01%）,尿HCG（+），其余均无停经史。出血性输卵管炎部分有近期宫腔内操作史12例中有人工流产史者4例、取环1例、无明显诱因的7例。 1.3 体征 一般都有不同程度的贫血表现，其临床表现的轻重因腹腔内出血量和出血速度的不同而有差异。异位妊娠因其内出血量较大，贫血较为明显，其中56例（2137%）入院时处于休克状态；出血性输卵管炎和卵巢巧克力囊肿破裂患者内出血较轻，无任何休克表现。 1.4 妇科检查异位妊娠患者均可扪及稍较正常增大的子宫， 内出血明显者可有漂浮感，96.18%的患者单双侧附件可触及包块，压痛明显；卵巢破裂（97.01%）及出血性输卵管炎（100%）有较明显的下腹部压痛，此外盆腔无明显阳性体征；卵巢巧克力囊肿破裂者7例附件可触及包块，有压痛，活动欠佳，子宫直肠陷凹触及硬结。除部分病情较重或诊断已明确的异位妊娠患者，需争取时间行剖腹探查手术外，大部分怀疑妇科急性腹腔内出血的患者均行B超检查。262例异位妊娠患者中有206例行B超检查，在患侧均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，腹腔内可见大量液性暗区。74例卵巢破裂中有61例行B超检查，均发现有外形不规则、增大的卵巢;7例卵巢巧克力囊肿B超均发现一侧或双侧卵巢包块。12例出血性输卵管炎均行B超检查，7例发现输卵管增粗。 1.5 自体血回输条件 1异位妊娠12周、胎膜未破，2黄体破裂，3 卵泡破裂；4出血时间24小时，血未污染、无粘稠状、无异味、镜下RBC破碎率30%。 1.6 血液回收方法 术中吸取腹腔内游离血至回收瓶，若加抗凝剂，则按每100ml血液加38%枸橼酸钠10ml，用68层纱布过滤后，装入无菌盐水瓶中，直接经静脉输入。 1.7 统计学方法 采用t检验和χ2检验。 2 结 果 352例妇科腹腔内出血患者出血量为1003200ml ，平均失血964369ml。手术后诊断为异位妊娠262例，占74.43%，其中输卵管妊娠258例，破裂型111例，伴休克者35例；流产型147例，伴休克者19例；卵巢妊娠4例，休克2例；总共伴有休克56例。卵巢破裂74例, 占2102%，其中黄体破裂41例,伴休克10例;卵泡破裂26例,伴休克4例;卵巢巧克力囊肿破裂7例。出血性输卵管炎12例，其他4例。262例异位妊娠中有13例术前误诊为卵巢破裂或功能性子宫出血，误诊率4.96%；74 例卵巢破裂中有18例术前误诊为异位妊娠，5例误诊为卵巢囊肿蒂扭转，误诊率31.08%，12例出血性输卵管炎，误诊为异位妊娠4例，卵巢破裂4例，误诊率6667%。 352例患者急诊手术中需要输血188例，占53.4%，其中108（108/188，57.45%）例采用了自体血回输，回输量为4002200ml，平均660164ml。有14例患者在输血过程中出现寒战、心前区疼痛和血红蛋白尿等症状，经静脉给以地塞米松10毫克、异丙嗪25毫克后，症状逐渐缓解，无一例发生严重并发症。若回输血量大于600毫升，则可用25%碳酸氢钠250毫升静脉滴注。另有21例内出血者采用直接吸取腹腔内游离血至回收瓶，用68层纱布过滤后，不加抗凝剂，直接经静脉输入。其中3例患者在自体输血中出现寒战、心前区疼痛和血红蛋白尿等症状，经对症处理后缓解，无一例发生严重并发症。自体血回输中加或不加抗凝剂，治疗效果及副反应均没有差异（p0.05）。腹腔内出血伴休克者70例，全部进行了输血。其中30例全部采用自体血回输，22例自体血回输和输异体血，18例全部输异体血液。全部采用自体血回输或部分采用自体血回输者治疗费用或输异体血液量，均明显少于输异体血液者（p0.05）。结果见表1。表 70例失血性休克者患者输血结果手术治疗根据患者病情及生育状况，分别采用输卵管部分切除、保留输卵管手术或卵巢修补术。术后切除病灶均送病理检查。全部患者术后继续采用输液、抗生素预防感染和纠正贫血等治疗，无1例死亡和发生全身感染，3例伤口感染者经换药后痊愈。 3 讨 论 3.1 妇科急性腹腔内出血的诊断及鉴别诊断 腹腔内出血是妇科急症，其主要原因有异位妊娠、卵泡破裂和黄体破裂等，其中以异位妊娠最为常见。本研究提示异位妊娠占腹腔内出血患者的74.43%，是妇科急性腹腔内出血的首要原因。其次是卵巢破裂占21.02%。与文献报道相似13、5。典型的异位妊娠有停经史、阴道不规则出血和腹痛。本研究提示858%的异位妊娠患者有停经史，100%有腹痛，79.9%有阴道不规则出血。腹部检查时腹膜刺激征较感染性疾病引起的腹膜刺激征轻，妇科检查宫颈举痛明显，出血多时常有子宫漂浮感。结合血或尿HCG，阴道B超检查、后穹窿或腹腔穿刺，绝大多数病例是可以及时诊断的。对部分异位妊娠患者缺乏特征性的临床表现, 无停经史, 且发病于月经来潮前, 应注意与黄体破裂鉴别。有的病例一段时间内（有的长达1 月以上）仅表现为不规则的阴道流血, 应与功能失调性子宫出血鉴别, 及时行相关的检查明确诊断。由于异位妊娠发病率正以26倍的速度增长, 且有逐年上升的趋势, 有导致患者死亡的危险13、5, 所以一直被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。随着高分辨率的阴道超声及彩色多普勒血流成像的应用, 以及血β-HCG的测定的开展,医师对异位妊娠的警惕性的提高，为一些非典型病例的诊断提供了重要的诊断依据, 为早期诊断异位妊娠奠定了基础, 以指导临床根据患者的病情及对生育的要求采取不同的治疗方法。 卵巢破裂多发生于生育功能旺盛的育龄妇女,可为生理性破裂或病理性破裂，是妇科急性腹腔内出血的另一重要原因。由于其临床表现无特殊性，目前亦无特殊检查明确术前诊断，故易误诊为其他急腹症。尤其对于那些月经周期不规律或月经周期常延长至4050天的妇女，易误诊为异位妊娠等。本研究误诊率为31.08%。尽管如此，但通过仔细询问病史，了解其停经史，腹痛发生时间与月经周期关系，腹痛是否发生于性生活后，检查血或尿?HCG等对本病的诊断有重要价值；再结合阴道B超检查，诊断性刮宫或腹腔镜检查则更有助于明确诊断。 出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，在输卵管间质层发生出血，突破粘膜上皮进入管腔上至中伞端流入腹腔，引起输卵管及腹腔积血，腹痛剧烈, 结合hCG 检测及后穹隆穿刺液的性状可诊断。近年来，此病文献报道4有逐渐增多趋势,出血量可达2001500ml，其病因至今仍不十分清楚，但有宫腔操作史是发病因素之一，本文发病前有宫腔操作史者占33.33%。由于过去对本病的认识不足，容易误诊，本研究误诊率达66.67%。治疗上多主张抗炎、止血的保守治疗。 但临床上应根据出血量的多少, 患者对生育的要求, 有无继续的活动性出血等综合考虑。对不能排除异位妊娠或难以明确诊断者，可行腹腔镜检查，以明确诊断；对有大量出血造成休克者，可剖腹探查或腹腔镜手术治疗。出血性输卵管炎患者应抽出盆腔内液行常规检查、细菌培养及药敏试验、淋球菌、支原体、衣原体等检查, 可指导抗菌药物的应用, 以提高疗效。 卵巢巧克力囊肿破裂后囊内液流入腹腔，刺激腹膜，腹痛和腹膜刺激症状明显，病史上多有痛经或不孕史，由于其内出血量少，附件有包块，易与卵巢囊肿蒂扭转误诊，本文中误诊者有2例，在手术探查或腹腔镜检查时明确诊断。 综上所述，异位妊娠依然是妇科急性腹腔内出血首要原因，准确的早期诊断和有效的抢救措施是减少死亡率的关键；卵巢破裂是妇科急性腹腔内出血的第2位原因，其临床诊断率有待提高；出血性输卵管在近年来有增多的趋势，如何提高对其诊断及治疗的认识应引起我们的重视。总之，通过详细了解病史、症状、体征，结合HCG、B超检查、腹腔穿刺、腹腔镜检查，妇科急性腹腔内出血的原因的鉴别诊断并不困难。 3.2 腹腔内出血患者自体血回输安全性和有效性 国内外研究表明输卵管妊娠破裂或卵巢破裂引起的急性妇科腹腔内出血，病情危急，发展快，容易引起失血性休克，抢救不及时则导致患者死亡13、5。同时也表明采用自体血回输治疗是安全有效的57。本研究表明7443%的腹腔内出血患者是异位妊娠引起的，伴有失血性休克的患者中异位妊娠引起的占80%。108例在手术中进行了自体血回输，平均回输血液660毫升，无1例发生严重并发症；自体血回输中加或不加抗凝剂，治疗效果及副反应均没有差异，因此，我们认为自体血回输是安全的，不加抗凝剂也是可行的。吴红月等 8 也认为自体血回输不加抗凝剂是可行的，并能减少输血不良反应发生。70例休克的患者中有52例（74.29%）采用自体血回输。其中30例在抢救过程中全部采用术中自体血回输，另外22例采用自体血回输和异体输血，全部病例均抢救成功。且全部采用自体血回输或部分采用自体血回输者治疗费用或输异体血液量，均明显少于输异体血液者。表明自体血回输具有简单、快速、方便、不需交叉配血，不产生对血液成份的免疫反应等优点。自体输血既可节省血源,又可避免异体输血引起的各种并发症，也能减少患者的支出，创造很好的社会和经济效益。 总之，只要严格掌握适应症，在抢救失血性休克的急诊手术中采用自体血回输,对及时抢救病人不失为一种安全有效的治疗方法。鉴于目前我国临床输血需要量增长较快，血源紧张问题日益突出，甚至有些地区出现了血荒，异体输血费用较贵，也有因输血而感染传染病的可能，因此，有必要从新认识自体血回输的临床应用价值，并在妇科急症治疗中积极推广应用。【参考文献】 Makinen J Current treat