「简单易记的执业医师考试资料：消化系统」.doc

消化系统(76分左右)第一节 食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病(GERD)（1分）（一） 发病机制(2大机制)(1)抗反流防御机制：包括三部分。1.抗反流屏障：组成由“三食两膈”：食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。胃食管反流病的主要原因：一过性下段食管括约肌松弛（TLESR）正常人LES静息压（LESP10）：1030mmHg2.食管清酸作用：食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而消弱了抗返流屏障。3.食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等。(2)食管的粘膜屏障: LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。（二）临床表现主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛或（烧心+反酸）考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病，还可出现间歇性吞咽困难。注：进行性吞咽困难是食管癌。剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。咽部不适、异物感：可能与食管上段括约肌压力升高有关（三）辅助检查 1.金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）；2.银标准：24小时食管pH监测-内镜无效者24小时食管pH监测：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测3. 滴酸试验：15分钟内阳性-活动性食管炎。（五）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（食管腺癌的癌前病变）（六）治疗 一般治疗：避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。 药物治疗1.质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类：抑酸作用最强，效果最好。（题目中只要有拉唑类的就选它）比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD2.促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮3.H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度注意：1.胃食管反流病最可靠的检查：内镜。2.胃食管反流病治疗药物：选拉唑类。二、食管癌（一）病理1、食管分4段：（背）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处（最少发食管癌）； 胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2；歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型）（1）髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。（2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻（3）蕈伞型：愈后较好。（4）溃疡型：不易发生梗阻（5）腔内型：发生率最低的。食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌；3.中1/3为两者混合。3、最常见的病理组织学类型：鳞癌食管癌（一般的癌症）主要转移途径：淋巴转移，但肉瘤以血行转移为主。（二）临床表现（1）早期：进食哽噎感或者没有表现。（2）中晚期：进行性吞咽困难（典型表现）。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。如癌肿侵犯喉返神经声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。压迫颈交感神经Horner（霍纳）综合征：瞳小球陷同垂无汗侵入气管、支气管吞咽水或食物时剧烈呛咳（三）实验室检查（1）X线钡餐：早期局限性管壁僵硬；中晚期充盈缺损、狭窄、梗阻。（2）食管拉网脱落细胞检查：早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。（3）金标准（确诊的方法）：内镜+活检（四）鉴别诊断：（记）（1）食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；（2）胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损；（3）贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；（4）食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。X线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检，易致使黏膜破坏，导致恶性扩散。（五）治疗：首选手术1.手术适应症：颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段5cm者切除的机会比较大；2.手术切除的长度应在距癌瘤上下各58cm以上；3.手术径路：左胸切口；4.切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。注意：1.手术考虑适应性，比如年龄大或者一般情况差等适应不了选择放疗治疗。2.中下段食管癌：吻合比局部切除好。3.急性胃穿孔：肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。4. 放疗：白细胞3x109、血小板2.94kPa（30cmH2O），则门静脉高压诊断明确（二）肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环： 胃底、食管下段交通支：最主要的。 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支（三）临床表现：大水盛主要是脾肿大、脾功能亢进，呕血、侧支循环形成、腹水和一些非特异性全身症状，严重时上消化道大出血、肝性脑病等。1.脾大、脾功能亢进临床上可见到血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾亢。2.交通支扩张食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症。3.腹水主要原因是肝硬化后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增多，而引起钠、水潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。（四）诊断（略）（五）治疗： 治疗的目的是：防止出血和胃底